Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Triplet pregnancy with GDMA2 จัดทำโดย นศพต.ปวารณา ปัญญาศรี เลขที่ 43…

- - - - ชนิด
        
        การประเมินความเสี่ยง
        
        อาการ
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        ผลของภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์อาจทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (PIH) คลอดก่อนกำหนด ภาวะน้ำคร่ำมาก การตกเลือดหลังคลอด คลอดยากและการติดเชื้อ
        
        ผลของภาวะเบาหวานต่อทารกทั้งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอด พบได้ดังนี้ คือ การแท้ง ทารกเสียชีวิตในครรภ์ รูปพิการแต่กำเนิด ทารกตัวโต(Macrosomia) ความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม เช่น hypoglycemia polycythemia hypocalcemia hyperbilirubinemia RDS ครรภ์แฝดน้ำ(hydramnios)
        
        การวินิจฉัย
        
        การรักษา
        
        2 more items...
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        -ตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดแบบ 2 ขั้นตอน (ไม่ทราบผล 2 hr. Post prandial)
        23 ก.ย. 64 GA 8+4 wks by date glucose challenge test 50 g ได้ 262 mg/dL
        7 ต.ค. 64 GA 10+3 wks ตรวจ 100 g OGTT ผลที่ได้ 94,256,253,162 mg/dL
        ผู้ป่วยมีค่าผิดปกติ 3 ค่า วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์(GDM)
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        1 more item...
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        หญิงตั้งครรภ์คลอดก่อนกำหนด เมื่อ GA 34+2 wks
        และมีการตกเลือดหลังคลอดโดย มี Blood loss 800 ml ที่ OR และมี Blood loss 1,000 ml ที่ RR รวม 1,800 ml
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        สตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบเบาวานตั้งครรภ์ครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ อาจจะไม่พบอาการแสดงที่ชัดเจน
        1.ปัสสาวะมาก (polyuria)
        2.หิวบ่อย (polyphagia)
        3.น้ำหนักตัวลด
        4.เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย
        5.ค้นตามร่างกายและอวัยวะเพศ
        6.ติดเชื้อได้ง่าย
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        Total weight gain 8 kg
        (น้ำหนักขึ้นน้อยกว่าปกติ ปกติต้องเพิ่มขึ้น 11.5-16 กิโลกรัม)
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        อายุมากกว่า 35 ปี
        
        อ้วน (Body mass index ตั้งแต่ 27 ขึ้นไป)
        
        ประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในครรภ์ที่ผ่านมา
        
        ประวัติการคลอดที่ผ่านมาผิดปกติ เช่น เคยคลอดทารกตัวโต (น้ำหนักทารกมากกว่า 4,000 กรัม) ทารกตายคลอด พิการแต่กำเนิด มีภาวะครรภ์เป็นพิษ ครรภ์แฝดน้ำ
        
        พบน้ำตาลในปัสสาวะ
        
        มีประวัติญาติพี่น้องเป็นเบาหวาน
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        -หญิงตั้งครรภ์ปฏิเสธการเจ็บป่วย
        -BMI ก่อนการตั้งครรภ์ 24.78 kg/m^2 (ปกติ)
        -มารดาของหญิงตั้งครรภ์เป็นเบาหวาน
        -ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ 4+
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        1.GDM(Gestational Diabetes mellius) A1 คือหญิงตั้งครรภ์ที่มี OGTT(Oral glucose tolerance test) ผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป ค่าแรกไม่ควรเกิน 105 มิลลิกรัม/1000 มิลลิลิตร และ 2 hour postprandial ไม่เกิน 120 มิลลิกรัม รักษาด้วยการควบคุมอาหารไม่ต้องใช้อินซูลิน
        
        2.GDM(Gestational Diabetes mellitus) A2 คือหญิงตั้งครรภ์ที่มี OGTT ผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป แต่ค่าแรกเกิน 105 มิลลิกรัม/1000 มิลลิลิตร และ 2 hour postprandial เกิน 120 มิลลิกรัม รักษาด้วยการควบคุมอาหารและอินซูลิน
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        -หญิงตั้งครรภ์เป็นเบาหวานแบบ GDMA2
      - โรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ หมายถึง หญิงตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต เนื่องจากมีความไม่สมดุลระหว่างความต้องการและการสร้างหรือการใช้อินซูลินของร่างกาย ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการทำลายอินซูลินโดยรกและฮอร์โมนจากรก ซึ่งมีฤทธิ์ต้านอินซูลินทำให้การเผาผลาญภายในร่างกายผิดปกติ
  - - - พยาธิสรีรภาพ
        
        สาเหตุ
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        มารดา
        
        การแท้งบุตร
        
        ความดันโลหิตสูง
        
        รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        ภาวะซีด
        
        ครรภ์แฝดน้ำ (hydramnios)
        
        การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
        
        การตกเลือดหลังคลอด
        
        การคลอดยาวนาน
        
        ทารก
        
        การคลอดก่อนกำหนด
        
        ทารกแรกคลอดมีน้ำหนักน้อย
        
        ความพิการแต่กำเนิด
        
        discordance หมายถึง ความแตกต่างของน้ำหนักทารกอย่างมากในครรภ์แฝด โดยทั่วไปนับที่ 20-25%
        
        การพันกันของสายสะดือ (cord entanglement)
        
        ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
        
        ท่าและส่วนนำของทารกผิดปกติ
        
        feto-fetal hemorrhage (twin to twin transfusion syndrome)
        การเชื่อมต่อกันของเส้นเลือดทารกแฝด (vascular anastomosis)
        
        การวินิจฉัย
        
        การรักษา
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        1 more item...
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        1 more item...
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        การซักประวัติ
        -อายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป
        -ได้รับยากระตุ้นการตกไข่
        -มีการใช้เทคโนโลยีช่วยเหลือหญิงตั้งครรภ์ที่มีบุตรยาก
        -มีประวัติครรภ์แฝดในครอบครัว
        -มีประวัติการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดก่อนการตั้งครรภ์
        -นอกจากนี้หญิงตั้งครรภ์ให้ข้อมูลว่า มดลูกมีขนาดโตเร็วมาก และทารกดิ้นมากกว่าปกติ ตำแหน่งของการดิ้นพบตลอดทั่วท้อง
        
        การตรวจครรภ์
        -ขนาดของมดลูกโตกว่าระยะประจำเดือนที่ขาด โดยพบมากกว่าประมาณ 4 เซนติเมตร
        และพบเมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป หน้าท้องค่อนข้างกลมหรือกว้างออก
        อาจมองเห็นทารก เคลื่อนไหวเป็นบริเวณกว้าง
        -การคลำ คลำพบศีรษะ 2 แห่ง คลำได้ large parts ของทารกมากกว่า 3 แห่ง
        หรือคลำได้ small parts หลายๆแห่งในมดลูก
        -การฟัง ฟังเสียงหัวใจทารกในเวลาเดียวกันได้ 2 แห่ง และมีอัตราแตกต่างกันมากกว่า 10 ครั้ง/นาที และไม่สัมพันธ์กับอัตราการเด้นของหัวใจของหญิงตั้งครรภ์
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        -การตรวจเลือด พบ HCG หรือ apha-fetoprotein สูงขึ้นผิดปกติ hematocrit, hemoglobin และจำนวนเม็ดเลือดแดงลดลงปานกลาง เนื่องจากภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก อาจพบ glucose intolerance สูงขึ้น
        -การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasound) อาจตรวจพบครรภ์แฝดได้ก่อนอายุครรภ์ 8 สัปดาห์ โดยสามารถใช้ตรวจยืนยันการวินิจฉัย ดูจำนวนและท่าของทารกในครรภ์ ชนิดของรกและเยื่อหุ้ม ตำแหน่งของรก ตรวจดูความพิการของทารก ตลอดจนใช้ตรวจติดตามการเจริญเติบโตและสุขภาพของทารกในครรภ์
        
        การตรวจร่างกาย
        อาจพบว่ามีภาวะความดันโลหิตสูง บวม ซีด มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติโดยพบว่าน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่า 0.5 กิโลกรัม/สัปดาห์
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        การซักประวัติ
        ปี 2564 ทำ Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI)
        
        การตรวจร่างกาย
        GA 8+4 wks น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 58 kg ส่วนสูง 153 cm BMI 24.78 kg/m^2 (ปกติ 18.5-24.9)
        total weight gain 8.2 kg ค่าน้ำหนักที่ขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ BMI ระหว่าง 18.5-24.9 คือ 11.5-16 kg
        ซึ่งหญิงตั้งครรภ์น้ำหนักขึ้นอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        การตรวจครรภ์
        21 ก.พ. 65 GA 30+1 wks by date HF 4/4 > สะดือ , ปกติ HF ควรอยู่ที่ 3/4 > สะดือ
        22 มี.ค. 65 GA 34+2 wks by date HF 4/4 > สะดือ, ปกติ HF ควรอยู่ที่ 3/4 > สะดือ
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        วันที่ 4 พฤศจิกายน 2564 GA 14+4 wks
        ทำ U/S MFM พบ DCTA (Dichorionic tri-amniotic)
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        - มารดา
        
        การตกเลือดหลังคลอด
        Blood loss ที่ OR 800 ml, ที่RR 1000 ml รวม 1800 ml
        
        - ทารก
        
        discordance
        GA 27+4 wks ได้ U/S triple B และ C discondant 11%
        น้ำหนักทารกแฝด B 927 g น้ำหนักทารกแฝด A 829 g
        
        การคลอดก่อนกำหนด
        ทารกแฝดสามคลอดเมื่อ GA 34+2 wks
        
        ทารกแรกคลอดมีน้ำหนักน้อย
        คนที่ 1 BW 2105 g
        คนที่ 2 BW 1689 g
        คนที่ 3 BW 1745 g
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        อายุ หญิงตั้งครรภ์อายุ 35-39 ปีขึ้นไป
        
        ยากระตุ้นการตกไข่ ได้แก่ gonadotrophin กระตุ้นไข่ตกได้ครั้งละหลายๆใบ
        
        การใช้เทคโนโลยีเพื่อช่วยเหลือหญิงตั้งครรภ์ที่มีบุตรยาก
        
        เชื้อชาติ พบว่าคนผิวดำมีโอกาสตั้งครรภ์แฝดมากกว่าคนผิวขาว
        
        การถ่ายทอดทางพันธุกรรมของฝ่ายมารดา แบบ autosomal recessive
        
        การตั้งครรภ์ภายหลังการหยุดรับประทานยาเม็คคุมกำเนิดทันที
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        ปี 2564 ทำ Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI)
        โดยการฉีดอสุจิเข้าไข่ โดยในเคสของผู้ป่วยแพทย์ได้เลือกไข่ที่สมบูรณ์ 2 ใบ
        ฉีดอสุจิเข้าไข่ทั้งสองแล้วย้ายไปโพรงมดลูก
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        U/S พบ Dichorionic tri-amniotic : DCTA โดย
        
        triplet A แยกคนละรกและคนละถุงน้ำคร่ำกับB,C เป็น Dichorionic Diamniotic
        
        triplet B กับ C ใช้รกร่วมกัน แต่แยกคนละถุงน้ำคร่ำเป็น Monochorionic Diamniotic
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        ครรภ์แฝดที่เกิดจากไข่ 2 ใบ ผสมอสุจิ 2 ตัว เรียกว่า แฝดต่างไข่ จึงเสมือนเป็นพี่น้องกัน
        เพียงแต่มาอาศัยอยู่ในมดลูกคราวเดียวกัน จึงพบมีรก 2 อัน ซึ่งอาจเกิดจากการปฏิสนธิคนละรอบเดือน
        โดยมีการตกไข่ข้างเดียวหรือคนละข้างก็ได้ ไข่ใบแรกมีการปฏิสนธิและฝังตัวเรียบร้อยแล้ว
        ในรอบเดือนถัดไปยังมีการตกไข่อีกและมีการปฏิสนธิอีก
        
        ครรภ์แฝดที่เกิดจากไข่ใบเดียวและเชื้ออสุจิตัวเดียว เรียกว่า identical twins หรือ monozygotictwins ลักษณะครรภ์แฝดชนิดนี้คือ
        1.1 Diamnionic, dichorionic monozygotic twin pregnancy
        เป็นครรภ์แฝดที่เกิดการแบ่งตัวหลังจากที่ไข่ผสมกับอสุจิภายใน 72 ชั่วโมงแรก ก่อนมีการสร้าง inner cell mass และ outer layer ของblastocyst
        ซึ่งจะเปลี่ยนแปลงไปเป็น chorion และ amnion
        จึงมีผลทำให้เกิดมี 2 embryos 2 amion และ 2 chorion ส่วนรกอาจมี 2 อันแยกกันหรือยู่ติดกันก็ได้
        1.2 Diamnionic, monochorionic monozygotic twin pregnancy
        การแบ่งตัวเกิดขึ้นหลังจากไข่ ผสมกับอสุจิแล้วภายในช่วงเวลา 4 - 8 วัน จะมีการสร้าง inner cell mass และ chorion แล้ว
        จึงมีผลทำให้มี 2 embryos, 2 amnions, 1 chorion โดยรกจะอยู่ติดกัน
        1.3 Monoamnionic , monochorionic , monozygotic twin pregnancy
        การแบ่งตัวเกิดขึ้นหลังจากไข่ผสมกับอสุจิประมาณวันที่ 8 มีการสร้าง chorion และ amnion เรียบร้อยแล้ว จึงพบว่า
        ทารกแยกกันอยู่ในถุงเยื่อหุ้ม amniotic sac อันเดียว มีผลทำให้มี 2 embryos , 1 chorion, 1 amnion, 1 placenta
        1.4 Conjoined twins
        การแบ่งตัวเกิดขึ้นหลังจากไข่ผสมกับตัวอสุจิ เกิด 8 วันไปแล้วซึ่งมีembryonic disk แล้ว ทำให้มีการแบ่งตัวแบบไม่สมบูรณ์
        จึงมีผลทำให้มีบางส่วนของร่างกายติดกัน
      - การตั้งครรภ์แฝด หมายถึง การตั้งครรภ์ที่เกิดจากการฝังตัวของไข่
        ที่ถูกผสมแล้วภายในโพรงมดลูก และเป็นผลให้เกิดตัวอ่อนมากกว่า 1 ตัว
        ซึ่งอาจเป็นแฝดสอง (twins) แฝดสาม (triplet)
        แฝดสี่ (quadruplets) และแฝดห้า (quintuplets) เป็นต้น
  - - - สาเหตุ
        
        อาการ
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        การวินิจฉัย
        
        การรักษา
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        1 more item...
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        1 more item...
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        การวินิจฉัยภาวะคลอดก่อนกำหนด โดยปกติใช้ข้อกำหนดทางคลินิก คือ อายุครรภ์ระหว่าง 24 สัปดาห์ ถึง 36 สัปดาห์ 6 วัน มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมออย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้ง ใน 60 นาที ร่วมกับ ปากมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจน โดยประเมินจาก
        
        การซักประวัติ พบลักษณะเหมือนการเจ็บครรภ์จริง ซึ่งต้องแยกจากการเจ็บครรภ์เตือน (false labour pain) และการซ้อมหดรัดตัวของมดลูก (Braxton Hicks contractions)
        
        การตรวจร่างกาย พบมดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอ ร่วมกับมีการเปิดของปากมดลูกตั้งแต่ 1 เซนติเมตร หรือปากมดลูกบางตัว ตั้งแต่ร้อยละ 80
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        GA 30+4 wks มี uterine contraction ทุก 5-10 นาที (24/02/2565)
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        ผลต่อมารดา
        
        เสี่ยงต่อการได้รับผลกระทบจากการนอนบนเตียงและถูกจำกัดกิจกรรมเป็นเวลานานทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม เช่น ท้องผูก กล้ามเนื้ออ่อนแรง น้ำหนักลด วิตกกังวล หงุดหงิด อารมณ์แปรปรวน ซึมเศร้า บทบาทและแบบแผนการดำเนินชีวิตเปลี่ยนแปลงจากปกติ เป็นต้น
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเทรกซ้อนจากการได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
        
        เกิดภาวะเครียดและวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพของทารกและค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา
        
        ผลต่อทารก
        
        ภาวะแทรกซ้อนในระยะแรก เช่น ภาวะหายใจลำบาก. ภาวะเลือดออกในสมอง, ภาวะติดเชื้อ, ภาวะตัวเหลือง, ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ, ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ เป็นต้น
        
        ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลัง เช่น ภาวะโรคปอดเรื้อรัง,พัฒนาการช้า, ตาบอด เป็นต้น
        
        ทารกคลอดก่อนกำหนดมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูงถึง 15 เท่าเมื่อเทียบกับทารกคลอดครบกำหนด
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        ทารกคลอดเมื่อ GA 34+2 wks (22/03/2565)
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        ลักษณะการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจะเหมือนการเจ็บครรภ์คลอดจริง คือ มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอ ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก หรืออาจมีมูกปนเลือดออกมาด้วย
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        GA 30+4 wks มี uterine contraction ทุก 5-10 นาที (24/02/2565)
        
        ข้อมูลทางทฤษฎี
        
        ปัจจัยที่แก้ไขไม่ได้
        
        เคยคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน
        
        อายุน้อยกว่า 18 ปี หรือ มากกว่า 35 ปี
        
        เศรษฐานะทางสังคมไม่ดี
        
        ปากมดลูกบาดเจ็บหรือผิดปกติ เช่น ปิดไม่สนิท คอมดลูกสั้นน้อยกว่า 25 มิลลิเมตร
        
        มดลูกผิดปกติหรือมีเนื้องอก
        
        การหดรัดตัวหรือการยืดขยายของมดลูกมากผิดปกติ เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ
        
        ภาวะเลือดออกก่อนคลอด จากรกเกาะต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        การช่วยการเจริญพันธุ์
        
        ภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
        
        ครรภ์แรก
        
        ทารกพิการแต่กำเนิด ทารกตายในครรภ์
        
        ปัจจัยที่มีโอกาสแก้ไขได้
        
        การสูบบุหรี่และการใช้สารเสพติด
        
        ไม่ได้ฝากครรภ์
        
        ขาดสารอาหาร ภาวะทุพโภชนาการ
        
        ภาวะซีด (anemia)
        
        น้ำหนักตัวก่อนตั้งครรภ์น้อย (BMI น้อยกว่า 18.5)
        
        การติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์
        
        การทำงานหนัก
        
        ความเครียดสูงหรือเรื้อรัง
        
        โรคของเหงือกและฟัน
        
        ข้อมูลผู้ป่วย
        
        มารดาตั้งครรภ์แฝดสาม ส่งผลให้การหดรัดตัวหรือการยืดขยายของมดลูกมากผิดปกติ
      - ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (preterm labour) หมายถึง
        ภาวะเจ็บครรภ์คลอดที่เกิดในช่วงอายุครรภ์ก่อน 37 สัปดาห์
        โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมออย่างน้อย 4 ครั้ง ใน 20 นาที หรือ 8 ครั้ง ใน 60 นาที ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก