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Pancreatite crônica e neoplasias císticas, Referências: DOHERTY, Gerard M.…
Pancreatite crônica e neoplasias císticas
Pancreatite crônica
Inflamação persistente e a fibrose irreversível associada com atrofia do parênquima pancreático.
Dor crônica e insuficiência endócrina e exócrina
Principal fator de risco: abuso por álcool
Etilogia
Abuso por álcool (70-80% dos casos)
Obstrução crônica do ducto, trauma, pâncreas divisum, distrofia cística da parede duodenal, hiperparatireoidismo, hipertrigliceridemia, pancreatite autoimune, pancreatite tropical e pancreatite hereditária (10% dos casos)
Idiopático (20% dos casos)
Mutações genéticas: As mutações nas proteínas que regulam a ativação da enzima pancreática aumentam o risco de pancreatite crônica
Tipos
Pancreatite autoimune
Distúrbio inflamatório crônico
Tipo 1: mais comum; é caracterizado por infiltrados linfoplasmacíticos periductais, fibrose e venulite obliterante.
Tipo 2: pâncreas é infiltrado por neutrófilos, linfócitos e células plasmáticas que destroem e obliteram o epitélio no ducto pancreático
Tratamento: a maioria responde ao uso de corticóide
Pancreatite Tropical
Fisiopatologia não é completamente delineada, mas está associada com a ingestão de mandioca e com as mutações de SPINK1
Pancreatite Idiopática
10% a 20% dos pacientes com pancreatite crônica não tem uma causa definida que predisponha à doença
Manifestações clínicas
Dor abdominal, disabsorção, diabetes melito ou (geralmente) todas essas três manifestações
A icterícia ou a colangite ocorrem em 5% a 10% dos pacientes em função da fibrose da porção distal do colédoco.
Diagnóstico
Exames laboratoriais:
Amilase; Exames da função exócrina pancreática; Diabetes melito; obstrução biliar
Exames de imagem:
Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM); colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER); RM; TC.
Achados da TC mais comuns: ducto pancreático dilatado (68%), a atrofia do parênquima (54%) e as calcificações pancreáticas (50%)
RM:Pode sugerir inflamação crônica, como mudanças na intensidade, atrofia pancreática e irregularidades no contorno
Tratamento
Clínico:
Paliação dos sintomas
A progressão da doença pode ser retardada se a condição predisposta for erradicada.
AINEs constituem a primeira linha de tratamento -> tramadol ou propoxifeno -> sedativos potentes de longa duração.
Antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação seletiva de serotonina, inibidores combinados de recaptação de serotonina.
Reposição da enzima pancreática em pacientes com insuficiência exócrina pancreática
Endoscópico
A CPRE é o método de eleição para o tratamento da obstrução do ducto pancreático sintomático com dilatação
Cirúrgico:
Indicado em casos de dor intratável, obstrução biliar, pancreática ou duodenal, formação de pseudocisto ou pseudoaneurisma e incapacidade de afastar a possibilidade de malignidade
Pacientes com um ducto pancreático dilatado (diâmetro >7 mm) exige um procedimento de descompressão e os pacientes com ducto pancreático normal exigem um procedimento de ressecção.
Pseudocistos
Mais frequente em pacientes com pancreatite crônica em comparação com a PA
Complicação mais comum da pancreatite crônica
Apenas 10% dos pacientes têm regressão espontânea
São formações cavitárias, preenchidas por suco pancreático, devido ruptura ductal
Não possuem cápsula com revestimento epitelial
Geralmente dolorosos
Diagnóstico por amilase persistentemente elevada
As indicações para o tratamento são os sintomas secundários à compressão gástrica, duodenal ou biliar ou às complicações associadas, como sangramento, fístulas pancreatopleurais, ruptura ou sangramentos espontâneos
Drenagem indicada se >6cm ou persistência por mais de 6 semanas.*
O procedimento consiste em uma derivação da lesão para o estômago ou alça jejunal exclusa
Pode ser realizada por endoscopia
Neoplasias císticas
Cistoadenoma mucinoso
Mais comuns
Potencial variável de transformação maligna
Contêm epitélio produtor de mucina
Mais comuns no corpo e na cauda do pâncreas
Ressecção pancreática é o tratamento-padrão
Cistoadenoma seroso
Lesões com limites bem definidos ou múltiplos cistos menores variando de tamanho microscópico até cerca de 2 cm
Superfície de corte tem aspecto de esponja
O epitélio, que varia de plano a cuboide, não tem potencial maligno
O tratamento geralmente implica ressecção, mas nos casos raros de alto risco cirúrgico, a lesão pode ser deixada no local sabendo-se que as complicações são raras
Neoplasia papilar intraductal mucinosa
Amplo espectro de alterações epiteliais, incluindo adenoma benigno, limítrofe, carcinoma in situ e adenocarcinoma invasivo
Localizam-se mais comumente na cabeça e no processo uncinado
São caracterizadas pela extensão em que envolvem os ductos pancreáticos
IPMN do Ramo Lateral
IPMN do Ducto Principal
Tipo misto
Tratamento:
Ressecção cirúrgica para neoplasia intraductal mucinosa papilar
Tratamento:
Pancreatectomia parcial é o tratamento indicado para IPMNs do ducto principal, sintomáticas e do ramo mais volumoso (>3 cm), ou das IPMNs com um componente invasivo
As neoplasias císticas do pâncreas geralmente se apresentam com dor abdominal, massa ou icterícia e são diagnosticadas por achados nos exames de TC.
Cistoadenocarcinoma
se apresentam como um foco de malignidade em um cistadenoma mucinoso pré-existente
Os tumores frequentemente são bem volumosos (p. ex., 10-20 cm) quando do diagnóstico
Ocorrem metástases em cerca de 25% dos casos.
A ressecção completa resulta em taxa de sobrevida em 5 anos de 70%.
Referências:
DOHERTY, Gerard M. Current. Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. McGraw Hill Brasil, 2017.
TOWNSEND JUNIOR, Courtney M. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 20ª ed. 2015.