Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Placenta Previa Totalis นศพต.จณิสตา แสงอินทร์ เลขที่ 6, ผู้ป่วย, ทฤษฎี,…

- - - - รกเกาะต่ำ หรือ ภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa) หมายถึง ภาวะที่รกเกาะอยู่ที่ผนังมดลูกส่วนล่าง (ใกล้กับปากมดลูก) หรือปิดขวางปากมดลูก ซึ่งโดยปกติแล้วสตรีตั้งครรภ์ทั่วไปรกควรจะเกาะอยู่ที่ผนังส่วนบนค่อนไปทางด้านหลังของโพรงมดลูก ทำให้ไม่มีสิ่งกีดขวางทางคลอดของทารก (บริเวณนี้เนื้อมดลูกจะหนา เลือดมาเลี้ยงได้ดี) แต่ถ้ารกเกาะอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูกหรือคลุมมาถึงด้านในของปากมดลูก จะเรียกว่า "ภาวะรกเกาะต่ำ" ซึ่งถือเป็นภาวะที่ไม่ปกติ (เลือดจะมาเลี้ยงบริเวณนี้น้อย จึงทำให้เด็กเจริญเติบโตช้าในครรภ์)
      - ชนิดของรกเกาะต่ำ
        
        1.Total placenta previa หรือ placenta previa totalis หมายถึง รกเกาะต่ำลงมาในส่วนล่างของมดลูกจนคลุมปิดปากมดลูกด้านในทั้งหมด
        2.Partial placenta previa หรือ placenta previa partialis หมายถึง รกเกาะต่ำลงมาในมดลูกส่วนล่างและคลุมลงมาถึงปากมดลูกด้านในเพียงบางส่วน
        3.Marginal placenta previa หมายถึง รกเกาะตํ่าลงมาในส่วนล่างของมดลูกและเกาะลงมาถึงขอบของปากมดลูกด้านในพอดี
        4.Low - lying placenta หมายถึง รกเกาะต่ำลงมาในส่วนล่างของมดลูกแต่ไม่คลุมลงมาถึงปากมดลูกด้านใน
        
        สาเหตุและปัจจัย
        
        อาการและอาการแสดง
        
        การรักษา
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        มารดา
        
        2 more items...
        
        1.การรักษาแบบประคับประคอง
        ใช้ในกรณีที่การตั้งครรภ์ยังไม่ครบกำหนดและเลือดออกไม่มาก โดยให้นอนพักและสังเกตอาการ แพทย์พิจารณาให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
        ในกรณีที่อาจคลอดก่อนกำหนดโดยเฉพาะก่อนอายุครรภ์ 34 wks. ควรพิจารณาให้ corticosteroid เพื่อช่วยเร่งการเจริญของปอดทารกในครรภ์
        
        2.ทำให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์
        
        4 more items...
        
        หญิงตั้งครรภ์ อายุครรภ์ 28+4 สัปดาห์ มีเลือดออกทางช่องคลอด 200 ml. แพทย์ตัดสินใจให้ admit LR
        -หญิงตั้งครรภ์ได้รับยา Bricanyl 5 amp +5%DW 500 ml. IV drip rate 30 ml/hr
        -หญิงตั้งครรภ์ได้รับยา 50%MgSO4 4 g.+5%DW 32 ml. IV slowly push in 10 min then 50% MgSO4 20 g.+5%DW 460 ml. IV drip via infusion pump rate 50 ml/hr (2 g./hr.)
        -หญิงตั้งครรภ์ได้รับยา Dexamethasone 6 mg. IM q 12 hr. x 4 dose with stat
        -หญิงตั้งครรภ์ได้รับ Elixir KCl 50 ml. po pc x 1 dose stat
        -หญิงตั้งครรภ์ได้รับสารน้ำ RLS 1000 ml. IV 60 ml/hr
        
        การวินิจฉัย
        
        การตรวจพิเศษ
        1.การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (Trans vagina ultrasound)
        2.การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง(Trans abdominal ultrasound)
        3.การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางฝีเย็บ(Transperineal ultrasound)
        4.การหาตำแหน่งรกโดยการด้วยภาพคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(Magnetic resonance imaging)
        5.การตรวจ double set-up เป็นการตรวจช่องคลอด โดยใช้นิ้วสอดผ่านปากมดลูก
        
        Ultrasound ทางหน้าท้อง พบ Placenta Previa totalist
        
        ซักประวัติ: ลักษณะ และประเมินเลือดออก อาการเจ็บครรภ์
        ตรวจร่างกาย: มดลูกนุ่ม กดไม่เจ็บ ทารกท่าผิดปกติ
        ตรวจหน้าท้อง: ส่วนนำไม่ลง หน้าท้องนุ่ม คลำทารกได้ FHS ปกติ
        
        รกเกาะต่ำอาจเกิดขึ้นได้ในช่วงระหว่างปลายไตรมาสที่ 2 ถึงต้นไตรมาสที่ 3 โดยอาการที่พบคือ มีเลือดสีแดงสดไหลออกมาจากทางช่องคลอดและมักไม่มีความเจ็บปวดใดๆ
        
        บางรายอาจมีอาการปวด เจ็บแปลบ หรือมีการบีบตัวของมดลูกร่วมด้วย
        
        ซีด หากเสียเลือดมาก อาจทำให้ทารกซีดและเสียชีวิตได้ ส่วนมารดาอาจทำให้เกิดภาวะช็อกและมีโอกาสเสียชีวิตได้
        
        หญิงตั้งครรภ์ อายุครรภ์ 28+4 สัปดาห์ มีเลือดออกทางช่องคลอด 1 ชั่วโมงโมงก่อนมา รพ.
        
        1.ตำแหน่งที่ผิดปกติของทารกในครรภ์
        2.การมีแผลที่ผนังมดลูก
        3.การผ่าคลอดในการตั้งครรภ์ในอดีต
        4.การขูดมดลูกที่มีสาเหตุมาจากการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนด
        5.การตั้งครรภ์แฝด หรือมีจำนวนทารกในครรภ์มากกว่า 1 คน
        6.การตั้งครรภ์ตั้งแต่ครรภ์ที่ 2 เป็นต้นไป
        7.มดลูกที่มีขนาดใหญ่หรือมีรูปร่างที่ผิดปกติ
        8.หญิงตั้งครรภ์ที่มีพฤติกรรมสูบบุหรี่
        9.หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป
        
        หญิงตั้งครรภ์ G2P1000 อายุ 36 ปี
        
        Placenta previa totalis
    - - ความหมาย
        
        สาเหตุและปัจจัย
        
        อาการและอาการแสดง
        
        การวินิจฉัย (Diagnosis)
        
        1.Ultrasound
        2.ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
        3.ภาพ MRI
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        ผลต่อแม่
        
        1 more item...
        
        ผลต่อลูก
        
        1 more item...
        
        การรักษา
        
        หากอายุครรภ์ยังน้อย ทารกในครรภ์ยังเจริญเติบโตไม่เต็มที่ แพทย์อาจตรวจอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ หากอัตราการเต้นของหัวใจยังเป็นปกติและการลอกตัวของรกไม่รุนแรงนัก อาจไม่จำเป็นต้องทำคลอดก่อนกำหนด แต่ควรได้รับการดูแลจากแพทย์อย่างใกล้ชิดจนกว่าอาการเลือดออกจะหยุดลง หากทารกมีอาการคงที่และไม่มีเลือดออกแล้ว แพทย์อาจอนุญาตให้ผู้ป่วยกลับไปพักฟื้นที่บ้านได้ นอกจากนี้ แพทย์อาจใช้ยาในกลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ เพื่อช่วยเร่งให้ปอดของทารกเจริญเต็มที่ ในกรณีที่จำเป็นต้องคลอดก่อนกำหนด
        
        กรณีที่มีอายุครรภ์ใกล้ครบกำหนด หากอาการไม่รุนแรง แพทย์อาจให้ใช้วิธีคลอดธรรมชาติ โดยดูแลให้เด็กคลอดผ่านทางช่องคลอดอย่างระมัดระวัง แต่หากอาการค่อนข้างรุนแรงและเสี่ยงต่อสุขภาพของมารดาหรือทารก อาจต้องผ่าคลอดทันที และหากมารดาเสียเลือดมากก็อาจจำเป็นต้องได้รับการให้เลือดด้วย
        
        กรณีที่รกลอกตัวจากมดลูกจนหมดทุกส่วนหรือใกล้หมดทุกส่วน ผู้ที่ตั้งครรภ์ต้องเข้ารับการผ่าคลอดทางหน้าท้องทันที เพื่อป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับมารดาและทารกในครรภ์
        
        คุณแม่จะมีเลือดออกทางช่องคลอดหลังการตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ไปแล้ว (เลือดออกมากหรือน้อยจะขึ้นอยู่กับระดับของการลอกตัวของรก ในบางรายอาจไม่มีเลือดออกมาให้เห็นเลยก็ได้) ร่วมกับมีอาการปวดท้องและท้องเกร็งแข็งเป็นพัก ๆ คล้ายการคลอดบุตร (อาการปวดท้องหรือเจ็บครรภ์มีตั้งแต่ไม่มากนักจนถึงมีอาการปวดอย่างรุนแรง ขึ้นอยู่กับระดับของการลอกตัวของรก)
        
        1.เคยมีประวัติภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน
        มีภาวะครรภ์เป็นพิษและมีความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์
        2.เคยได้รับอุบัติเหตุรุนแรงฉับพลันหรือเกิดการกระทบกระเทือนบริเวณหน้าท้องในขณะตั้งครรภ์ เช่น หกล้ม ถูกกระแทกที่หน้าท้อง
        3.การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่ เช่น ในครรภ์แฝดน้ำ (Polyhydramnios) ที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้วน้ำคร่ำไหลออกมาอย่างรวดเร็ว ในถุงน้ำคร่ำแตกก่อนครบกำหนดคลอด หรือในครรภ์แฝดที่คลอดแฝดพี่อย่างรวดเร็ว
        4.ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
        5.คุณแม่ตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป
        6.ครรภ์แฝด
        7.น้ำเดิน
        8.การใช้สารเสพติด
        
        ชนิดของรกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        แบ่งตามพยาธิสภาพ
        
        Concealed type : รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่ใต้ชั้นรก(internal hemorrhage)
        
        Revealed type : รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด [external hemorrhage]
        
        แบ่งตามระดับความรุนแรง
        
        Class 0: ไม่มีอาการ [Asymptomatic] วินิจฉัยหลังคลอด โดยจะพบ blood clot ที่รกด้านแม่
        Class 1: ความรุนแรงน้อย [Mild]
        •ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีเพียงเล็กน้อย
        • กดเจ็บที่มดลูกเล็กน้อย
        • สัญญาณชีพของมารดาและทารกปกติ ไม่มีภาวะ fetal distress
        Class 2: ความรุนแรงปานกลาง [Moderate]
        • ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือพบได้ปานกลาง
        • กดเจ็บที่มดลูกชัดเจน มีการหดรัดตัวแบบ tetanic contraction
        •สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง
        • มีภาวะfetal distress
        • Hypofibrinogenemia
        Class 3: ความรุนเรงมาก [Severe]
        • ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือพบแบบรุนแรง
        •มดลูกหดเกร็งอย่างมาก
        • มีภาวะช็อคของมารดา
        • พบภาวะ hypofibrinogenemiaหรือcoagulopathy
        • ทารกเสียชีวิต
        
        แบ่งตามเวลาที่เกิด
        
        Acute onset
        
        Chronic onset
        
        แบ่งตามตำแหน่งเลือดออก
        
        1.Retroplacental [A]: เลือดออกใต้ basal plate เกิดจากเส้นเลือดเล็กๆฉีดขาด จากการศึกษาพบว่า hematoma ขนาด 50mlขึ้นไปหรือการลอกตัวของรกมากกว่า50% สัมพันธ์กับ poor fetal outcome 2.Marginal subchorionic [B] : เลือดออกใต้ขอบ basal plate ทำให้ขอบรกยกขึ้นและขยายไปถึงใต้chorion 3.Preplacental [C] : พบได้น้อย และมักถูกจำกัดด้วยตำแหน่งของ umbilical cord 4.Intraplacenta [D]: เลือดออกบริเวณ intervillous space
        
        ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด [Placental abruption or abruptio placentae] หมายถึงรกที่เกาะตำแหน่งปกติ[The normally implanted placenta] ลอกตัวก่อนที่ทารกจะคลอดออกมา(1) พบประมาณ 1%ของการตั้งครรภ์ โดย 2ใน3 เป็นชนิดที่รุนแรง เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารก (2) พบมากที่สุดในช่วงอายุครรภ์ 24-26สัปดาห์ และเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนกำหนดถึง 10%(3) จึงจัดเป็นภาวะเร่งด่วนทางสูติศาสตร์ ที่ต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อความปลอดภัยของมารดาและทารก
- - - - เยื่อบุตาไม่ซีด ไม่มีฟันผุหรือเหงือกอักเสบ ต่อมไทรอยด์ไม่โต เต้านมปกติ หัวนมปกติไม่บอด ไม่แบน ไม่บุ๋ม ผิวหนังไม่มีผื่น ไม่มีจ้ำเลือด ไม่มีรอยแดง ขาทั้ง 2 ข้างไม่มีบวม no pitting edema
    - - Fundal grip :ระดับยอดมดลูก 2/4 >สะดือ
        
        Umbilical grip : OL position,FHS 142 bpm
        
        Pawlik’s grip : HE (head float) : ส่วนนําทารกยังไม่เข้าสู่ช่องเชิงกราน
        Vx (Vertex presentation) : ส่วนนําเป็นศีรษะ
        
        Bilateral inguinal grip : HE (head float) : ส่วนนําทารกยังไม่เข้าสู่ช่องเชิงกราน
    - - จาก ANC
        VDRL = non-reactive, HBsAg = negative, HIV Ab = negative,Covid-19 = not detected
- - - - -มารดามี uterine contraction
        -มารดามีเลือดออกทางช่องคลอด 200 ml.
        -อัตราการเต้นของหัวใจ 112 ครั้ง/นาที
    - - -FHS อยู่ในเกณฑ์ปกติ 110-160 bpm
        -สัญญาณชีพแม่อยู่ในเกณฑ์ปกติ ชีพจร 90-100 ml อัตราการหายใจ 16-22 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต systolic ไม่เกิน 140 diastolic ไม่น้อยกว่า 60
        -ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา 50%MgSO4 ได้แก่ อัตราการหายใจ <14 ครั้ง/นาที,absent patellar reflex,urine output<25 ml/hr BP ต่ำ
    - - เพื่อไม่ให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
    - - 1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจนของมารดา ได้แก่ หายใจถี่ หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว เหงื่อออก ปวดศีรษะ ผิวหนังซีด
        2.ประเมิน bleeding per vagina
        3.ติดตามและประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (FHS) เพื่อประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
        4.On monitor contraction เพื่อประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
        5.ให้มารดานอนในท่าตะแคงซ้าย เพื่อช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก
        6.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ RLS 1000 ml. IV 60 ml/hr เพื่อเพิ่ม blood volume ตามแผนการรักษา
        7.ดูแลการให้ยา 50%MgSO4 4 g.+5%DW 32 ml. IV slowly push in 10 min then 50% MgSO4 20 g.+5%DW 460 ml. IV drip via infusion pump rate 50 ml/hr (2 g./hr.) ตามแผนการรักษาและประเมินผลข้างเคียงของยาตามแผนการรักษา ได้แก่ ร้อนวูบวาบ(flushing),ปวดศีรษะ,กล้ามเนื้ออ่อนแรง (muscle weakness), คลื่นไส้อาเจียน,pulmonaryedema,,ความดันโลหิตต่ำ ติดตามผล Mg level,urine out put เตรียม Calcium Gluconate 1 g. in 10 ml.(antidose) bed rest เฝ้าระวัง falling
  - - - -หญิงตั้งครรภ์ได้รับยา Bricanyl5 amp +5%DW 500 ml. IV drip rate 30 ml/hr
        -BP หลังได้รับยา 97/51 mmHg
        -ผู้ป่วยมี Potassium ต่ำ
    - - 1.ประเมินสัญญาณชีพหลังให้ยาทุก 1 ชม. ให้อยู่ในเกณณ์ปกติ ได้แก่ ชีพจร 90-100 ml อัตราการหายใจ 16-22 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต systolic ไม่เกิน 140 diastolic ไม่น้อยกว่า 60 เพื่อประเมินผลข้างเคียงของการได้รับยา
        2.ติดตามและประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (FHS) ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารก
        3.On monitor EFM continuous เพื่อประเมินการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก ความแรง ระยะเวลา และความถี่ทุก 30 นาที
        4.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา Bricanyl ได้แก่ ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำเกินและภาวะน้ำคั่งในปอด เช่น บวม หายใจลำบากและเร็ว
        5.ดูแลให้ได้รับยา Bricanyl 5 amp +5%DW 500 ml. IV drip rate 30 ml/hr ตามแผนการักษาและประเมินผลข้างเคียงของการได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก ได้แก่ หัวใจเต้นช้า ใจสั่น ผิดจังหวะ BPต่ำ เจ็บและแน่นหน้าอก หายใจหอบตื้น ปอดบวม หัวใจวาย น้ำตาลในเลือดสูง
        6.ดูแลให้ได้รับยา E.KCl 50 ml. Oral stat ตามแผนการักษาและสังเกตอาการข้างเคียงของการได้รับยา ได้แก่ ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน
        7.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Chest X-ray,EKG 12 lead, CKMB,Trop-T,Pro-BNP เพื่อติดตามภาวะน้ำท่วมปอดและหัวใจวายจากผลข้างเคียงของยาที่ผู้ป่วยอาจได้รับ
    - - -ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา Bricanyl ได้แก่ ชีพจรเร็ว ใจสั่น
        -สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ ชีพจร 60-100 bpm ความดันโลหิตไม่ต่ำกว่า 90/60 mmHg
        -FHS 110-160 bpm
    - - เพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
  - - - -หญิงตั้งครรภ์อายุครรภ์ 28+4 wks.
        -หญิงตั้งครรภ์มี uterine contraction interval ทุก 2 นาที 30 วินาที duration 30 วินาที intensity ++
    - - เพื่อป้องกันไม่ให้หญิงตั้งครรภ์เกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
    - - หญิงตั้งครรภ์ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ไม่มีอาการท้องแข็งหรืออาการตึงบริเวณท้อง
    - - 1.อธิบายให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับการคลอดก่อนกำหนดและแผนการรักษาของแพทย์
        2.ประเมิน FHS และบันทึกทุก 1 ชั่วโมง และ On Monitor FHS อย่างต่อเนื่อง เพื่อเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
        3.ประเมินการหดรัดตัว ของมดลูก ความถี่ของการเจ็บครรภ์ ความรุนแรงของการเจ็บครรภ์ทุก 1 ชั่วโมง หากพบว่ามารดายังคงมีการหดรัดตัวที่ถี่อยู่ต้องรายงานแพทย์เพื่อปรับยาหรือพิจารณาช่วยคลอดเพื่อให้มารดาและทารกปลอดภัยที่สุด
        4.ดูแลให้มารดานอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับที่บริเวณเส้นเลือด inferior vena cava ทำให้เส้นเลือดสามารถไหลเวียนเพิ่มขึ้นที่มดลูกและรก
        5.ดูแลให้ได้รับยา 50%MgSO4 4 g.+5%DW 32 ml. IV slowly push in 10 min then 50% MgSO4 20 g.+5%DW 460 ml. IV drip via infusion pump rate 50 ml/hr (2 g./hr.) ตามแผนการรักษาและสังเกตอาการข้างเคียงการได้รับทุกครั้ง ได้แก่ ร้อนวูบวาบ(flushing),ปวดศีรษะ,กล้ามเนื้ออ่อนแรง (muscle weakness), คลื่นไส้อาเจียน,pulmonaryedema,,ความดันโลหิตต่ำ ติดตามผล Mg level,urine out put เตรียม Calcium Gluconate 1 g. in 10 ml.(antidose) bed rest เฝ้าระวัง falling
        6.ดูแลให้ได้รับยา Dexamethasone 6 mg. IM q 12 hr. จนครบ 4 dose ตามแผนการรักษา เพื่อกระตุ้นการพัฒนาความสมบูรณ์ของปอด (lung maturity) ของทารกในครรภ์ ในช่วงอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ควรสังเกตอาการจากผลข้างเคียงหลังได้รับยาทุกครั้ง เช่น ร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ กล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้ อาเจียนความดันโลหิตต่ำ
        7.ดูแลให้ได้รับยา Bricanyl 5 amp +5%DW 500 ml. IV drip rate 30 ml/hr ตามแผนการรักษา
        และประเมินผลข้างเคียงของการได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก ได้แก่ หัวใจเต้นช้า ใจสั่น ผิดจังหวะ BPต่ำ เจ็บและแน่นหน้าอก หายใจหอบตื้น ปอดบวม หัวใจวาย น้ำตาลในเลือดสูง