Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่2การพยาบาลมารดาที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะตั้งครรภ์, นางสาวศศิกานต์…
บทที่2การพยาบาลมารดาที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะตั้งครรภ์
1. การพยาบาลมารดาตั้งครรภ์ที่มีอาการแพ้ท้องอย่างรุนแรง (Hyperemesis gravidarum)
การแพ้ท้องอย่างรุนแรง (Hyperemesis gravidarum)
อาการคลื่นไส้ อาเจียนเล็กน้อย เบื่ออาหาร อ่อนเพลียเวียนศีรษะในช่วงเช้า (Morning sickness) เรียกว่า อาการแพ้ท้อง พบได้ร้อยละ 70-80 ของการตั้งครรภ์เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 4-6 สัปดาห์ และจะหายไปเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์
อาการแพ้ท้องอย่างรุนแรง (Hyperemesis gravidarum) จะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนรุนแรงเกิดตลอดเวลาและยาวนานจนถึงอายุครรภ์ 14-16 สัปดาห์ พบร้อยละ 0.5-3 ของการตั้งครรภ์
สาเหตุ
1.ความไม่สมดุลของระดับของฮอร์โมน HCG* (Human chorionic gonadotropin) และ Estrogen ที่สูงขึ้นในเดือนแรก ๆ ของการตั้งครรภ์ หรือ HCG มีปริมาณมากเกินไป ส่งผลให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนมาก
ทางด้านจิตใจของสตรีตั้งครรภ์ *HCG เป็นฮอร์โมนที่ผลิตจากเซลล์ของรก ระดับของฮอร์โมนจะเริ่มตรวจพบเมื่อ 11 วันหลังจากการมีปฏิสนธิ และจะตรวจพบในปัสสาวะหลังจากปฏิสนธิ 12-14 วัน
ปัจจัยส่งเสริม
อายุน้อย ครรภ์แรก
น้ำหนักตัวมาก
การตั้งครรภ์แฝด ซึ่งรกใหญ่กว่าปกติ
ครรภ์ไข่ปลาอุก ซึ่งรกเจริญผิดปกติแต่ไม่มีตัวเด็ก
เคยมีประวัติคลื่นไส้ อาเจียน ในขณะตั้งครรภ์ครั้งก่อน
มีประวัติเจ็บป่วยทางจิต หรือมีลักษณะอารมณ์ตึงเครียดมาก่อน
พยาธิสภาพ
จากการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน HCG จะกระตุ้น Chemoreceptor tigger zone ที่อยู่บริเวณพื้นผิวเล็ก ๆ ของ Fourth ventricle* ในสมอง ซึ่ง Chemoreceptor tigger zone จะส่งประสาทรับความรู้สึกต่อไปยังศูนย์ควบคุมการอาเจียน (vomiting center)
จากความวิตกกังวลจะกระตุ้น Cerebral cortex และ Limbic system ซึ่งอยู่ที่สมอง ส่วนหน้าและจะส่งกระแสประสาทความรู้สึกไปยังศูนย์ควบคุมการอาเจียน
Fourth ventricle คือ โพรงสมองที่ 4 เป็นช่องเดียวที่อยู่ใต้ซีรีเบลลัม (cerebellum)
ผลต่อมารดา
ภาวะ Dehydration อุณหภูมิของร่างกายสูงขึ้น ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ขาดน้ำ ผิวหนังแห้ง ความตึงตัวและความยืดหยุ่นไม่ดี ตาเหลืองขุ่น ลึก มองภาพไม่ชัดเจน ช่องปากและทางเดินอาหาร ลิ้นเป็นฝ้า ขุ่น หนา แตกเป็นแผลเลือดออก ท้องผูก
ภาวะ Electrolyte imbalance มีกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง ชาเส้นประสาทส่วนปลาย จากการขาดวิตามินบี1
ตับถูกทำลาย ตัวเหลือง SGOT & Liver function test สูง
ไต ปัสสาวะออกน้อย ขุ่น พบ BUN คลอไรด์ กรดยูริคสูง
มีภาวะ Ketoacidosis
การสูญเสียด่างในน้ำย่อยไปกับการอาเจียน ซึ่งจะส่งผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง ทำให้หายใจเหนื่อยหอบ ซึม กระสับกระส่าย ไม่รู้สึกตัวและอาจหมดสติได้
Ketoacidosis คือภาวะที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง Insulinต่ำ และมี Ketones อยู่ในกระแสเลือด ตั้งแต่ระดับปานกลางไปจนถึงมาก จัดเป็นภาวะฉุกเฉิน เพราะอาจหมดสติ หรือเสียชีวิตได้
ผลต่อทารก
ทารกมีการเจริญเติบโตช้าในครรภ์
แท้งและการคลอดก่อนกำหนด
ทารกอาจมีความพิการ เนื่องจาก ขาดสารอาหารที่ช่วยในการสร้างการเจริญเติบโตและพัฒนาการอวัยวะต่าง ๆ ของทารกในครรภ์ และถ้ามีการเสียสมดุลของอีเล็กโตรลัยท์ เป็นเวลานานอาจทำให้ทารกเสียชีวิตได้
อาการและอาการแสดง
นักตัวลด จากการขาดสารอาหารและสารน้ำ
ภาวะขาดน้ำ ผิวหนังเหี่ยว ซีด อาจตัวเหลือง ลิ้นแตกแห้งและในคอแห้ง แดง
ชีพจรเบาเร็ว 100-140 ครั้ง/นาที ความดันโลหิตจะต่ำลง ปัสสาวะออกน้อยและมีสีเข้ม
ลมหายใจมีกลิ่นของอะซิโตน ร่างกายจะซูบผอม ขอบตาลึกบุ๋ม
คีโตแอซิโคซีส (Ketoacidosis) ถ้าตรวจปัสสาวะจะพบคีโตน และถ้ามีอาการรุนแรงมาก อาจจะตรวจพบ Albumin cast เม็ดเลือดแดง และน้ำดี ในปัสสาวะได้เนื่องจาก ตับขาดอาหารจำพวกคาร์โบไฮเดรตและไขมัน
การวินิจฉัย
ประวัติการตั้งครรภ์ มีอาการคลื่นไส้อาเจียนอย่างยาวนาน มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ขึ้นไป
การตรวจร่างกาย รายรุนแรงพบน้ำหนักตัวลด ผิวหนังแห้ง ลิ้นแห้งเป็นฝ้า ริมฝีปากแตก ลมหายใจ มีกลิ่นเหม็น
ผล lab
ตรวจเลือด พบโซเดียม โปตัสเซียม คลอไรด์ ต่ำ, SGOT & Liver function test สูง, Hct.สูง, BUN สูง, โปรตีนในเลือดต่ำ
การตรวจปัสสาวะ พบความถ่วงจำเพาะสูง, พบคีโตน คลอไรด์ โปรตีนเพิ่มขึ้น
ควรได้รับการวินิจฉัยแยกโรคจาก โรคกระเพาะอาหาร &ลำไส้อักเสบ ตับอักเสบ ถุงน้ำดีอักเสบ ครรภ์ไข่ปลาอุก ไส้ติ่งอักเสบ แผลในกระเพาะอาหาร
อาการแสดง แบ่งเป็น 3 ระยะ
อาการรุนแรงปานกลาง
อาเจียนติดต่อกันมากกว่า5-10 ครั้งต่อวัน
อาเจียนติดต่อกันไม่หยุดภายใน 2-4 ชม.
อ่อนเพลียไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้
น้ำหนักตัวลด มีอาการขาดสารอาหาร
มีภาวะเลือดเป็นกรด
อาการรุนแรงมาก
อาเจียนมากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ นอนอยู่บนเตียงตลอดเวลา
อาเจียนทันทีภายหลังรับประทาน และอาเจียนติดต่อกันเกิน 4 สัปดาห์
เกิดการขาดสารอาหารอย่างรุนแรง
อาการไม่รุนแรง
1.อาเจียนน้อยกว่า 5 ครั้งต่อวัน สามารถทำงานได้ตามปกติ
2.ลักษณะอาเจียนไม่มีน้ำหรือเศษอาหาร
น้ำหนักตัวลดลงเล็กน้อย แต่ไม่มีอาการขาดสารอาหาร
สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้
การพยาบาล
ระยะอาการรุนแรงปานกลาง
ดูแลให้ยาระงับประสาท หรือ ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน ได้แก่ Dimenhydrinate, Promethazine,
Dicyclomine, Doxylamine ป้องกันท้องผูก
ระยะอาการรุนแรงมาก
1.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำ เกลือแร่ และวิตามินที่สำคัญ คือ B1,6,12
2.NPO จนกว่าอาการจะดีขึ้น อยู่ในที่สงบ ไม่มีการรบกวน ให้ความเห็นอกเห็นใจ
3.วัด V/S และ Temp.ทุก 4 ชม.ตรวจปัสสาวะหาความถ่วงจำเพาะ, คีโตน, คลอไรด์, โปรตีนทุกวัน ชั่งน้ำหนักทุกวัน
ระยะอาการไม่รุนแรง
1.ดูแลให้รับประทานอาหาร ครั้งละน้อย ๆ แต่บ่อยครั้ง ดื่มของอุ่นๆ ทันที่ที่ตื่นนอน
2.รับประทานอาหารโปรตีน หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมัน
3.รับประทานอาหารแข็งย่อยง่าย เช่น ขนมปังปิ้ง หรือแครกเกอร์ระหว่าง หรือหลังรับประทานอาหาร ดื่มน้ำขิงช่วยขับลม ช่วยระบาย
การดูแลด้านจิตใจและการสนับสนุนทางสังคม
1.จากรายงานต่าง ๆ พบว่า อาการคลื่นไส้เรื้อรังเป็นอาการที่ส่งผลเสียต่อคุณภาพชีวิตมากที่สุด จึงควรให้การดูแลด้านจิตใจเป็นระยะ ๆ แบบติดตามรายวันจนกว่าอาการจะหายไป
2.ปัญหาส่วนใหญ่ที่พบคือ ความสามารถในการทำงานลดลง ความสัมพันธ์กับคู่สมรสและครอบครัวลดลง ความเครียดจากอาการที่เป็นอยู่และการขาดความเข้าใจความไม่สามารถรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพขณะตั้งครรภ์ การสูญเสียบทบาทหน้าที่ดูแลตนเองในภาวะการตั้งครรภ์ปกติ
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders in pregnancy)
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ พบได้ประมาณร้อยละ 5-8 ของการตั้งครรภ์ ส่วนใหญ่เกิดจากการชักนำโดยการตั้งครรภ์ (pregnancy-induced) และส่วนน้อยเกิดจากความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่เป็นอยู่ก่อน
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์นับเป็นสาเหตุสำคัญอันหนึ่งของการตายของมารดาและทารก เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สามารถให้การดูแล และลดอันตรายของโรคนี้ลงได้ หากได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดและถูกต้อง
คำจำกัดความ
ความดันโลหิตสูง หมายถึง ค่า systolic ที่มีระดับ 140 หรือ ค่า diastolic 90 มม.ปรอทขึ้นไป วัดอย่างน้อย 2 ครั้ง ภายใน 6 ชั่วโมงหลังจากการพัก หรือค่า systolic เพิ่มขึ้น 30 มม.ปรอท หรือ diastolic เพิ่มขึ้น 15 มม.ปรอท
โปรตีนในปัสสาวะ หมายถึง การมีโปรตีนออกมาในปัสสาวะ 300 มก.ต่อวันขึ้นไป (+1) หรือ1 กรัมต่อลิตรขึ้นไป ในปัสสาวะที่เก็บเป็นครั้งคราว ซึ่งต้องเก็บห่างกัน 6 ชั่วโมง
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ จำแนกได้เป็น 4 กลุ่ม
Preeclampsia และ eclampsia (PIH)1.1 Preeclampsia หมายถึง ความดันโลหิตสูง ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะ ที่เกิดขึ้นใหม่หลัง 20 สัปดาห์ ของการตั้งครรภ์ และกลับมาปกติในช่วงหลังคลอด มักมีอาการบวมร่วมด้วย
1) Mild Preeclampsia : BP 140/90 - < 160/110 มม.ปรอท
2) Severe Preeclampsia : BP 160/110 มม.ปรอทขึ้นไป
1.2 Eclampsia หมายถึง preeclampsia ที่มีอาการชักร่วมด้วย
Chronic Hypertension (CHT) เกิดจากสาเหตุใดก็แล้วแต่ที่เกิดมาก่อนการตั้งครรภ์ โดยถือเอาที่ระดับ systolic 140 มม.ปรอท หรือความดัน diastolic 90 มม.ปรอท ซึ่งเกิดมาก่อนการตั้งครรภ์ และยังคงสูงอยู่นานกว่า12 สัปดาห์หลังคลอด
Pregnancy-aggravated hypertension (PAH) หรือ Chronic Hypertension with Superimposed PIH วินิจฉัยเมื่อมีการเกิดขึ้นใหม่ของโปรตีนในปัสสาวะ(หลัง 20 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) ในรายที่มี ความดันโลหิตสูงเรื้อรังมาก่อน หรือระดับความรุนแรงของความดันโลหิตขึ้นชัดเจนในครึ่งหลังของ การตั้งครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีโปรตีนในปัสสาวะมากขึ้นอย่างฉับพลัน
แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ
3.1 Superimposed Preeclampsia (ไม่มีอาการชักร่วมด้วย)
3.2 Superimposed Eclampsia (มีอาการชักร่วมด้วย)
Gestational hypertension: หมายถึง ความดันโลหิตสูง (มักจะไม่รุนแรง) โดยไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ ที่เกิดขึ้นใหม่หลัง 20 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ กลุ่มนี้ประกอบด้วย 3 กลุ่มย่อยคือ
4.2 Chronic hypertension masked by early pregnancy: ถ้ายังคงมีอยู่นานเกิน 12 สัปดาห์หลังคลอด จะวินิจฉัยเป็น chronic hypertension
4.3 Early phase of preeclampsia กลุ่มนี้จะกลายเป็น preeclampsia ในที่สุด ส่วนใหญ่กรณีนี้จะเกิด ความดันโลหิตสูงก่อน 30 สัปดาห์
4.1 Transient hypertension ของการตั้งครรภ์: ถ้าหายไปใน 12 สัปดาห์หลังคลอด จะจำแนก ย้อนหลังเป็น transient hypertension ของการตั้งครรภ์
สาเหตุ
สาเหตุ ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด สันนิษฐานว่า เกิดจากความไม่สมดุลกันระหว่างโปรตีนบางตัวที่สร้างขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์ ทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ ร่างกายไม่สามารถสร้างหลอดเลือดไปเลี้ยงรกได้เพียงพอ บางส่วนของรกจึงขาดเลือด เกิดการตายของเนื้อรกบางส่วนและปล่อยสารที่ส่งผลให้หลอดเลือดทั่วร่างกายของ สตรีตั้งครรภ์หดตัว ส่งผลต่อความดันโลหิตสูงผิดปกติ
Eclampsia
หมายถึง PIH ที่มีความรุนแรงจนเกิดอาการชักขึ้น
อาการนำ ได้แก่ เจ็บที่ลิ้นปี่ ปวดศีรษะมาก ตาพร่ามัว อาเจียน ตื่นตัวทางระบบประสาท เช่น hyperreflexia
อาการชัก แบ่งเป็น
-ระยะเริ่มต้น (invasion) เริ่มกระตุกที่บริเวณใบหน้า ริมฝีปากเบี้ยว -ระยะเกร็ง (tonic) อาการตัวแข็งเกร็ง แขนงอ มือกำแน่น ขางอพับบริเวณเข่า
-ระยะชักกระตุก (colonic) ชักกระตุกทั่วร่างกาย กินเวลานานประมาณ 60 วินาที ระยะฟื้น (recovery) ผู้ป่วยจะนอนนิ่งแล้วค่อย ๆ รู้สึกตัว
การรักษา PIH
การรักษา Mild PIH
หลักสำคัญที่สุด คือ การให้ผู้ป่วยพักผ่อน และระวังการเกิด severe preeclampsia
รับไว้รักษาในโรงพยาบาลทุกราย
ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด ติดตามสังเกตอาการและอาการแสดงของ PIH ทุกวัน
ให้ผู้ป่วยพักผ่อน (bed rest) ไม่จำเป็นต้องให้ยากล่อมประสาท
ชั่งน้ำหนักทุก 2 วัน
วัดความดันโลหิตทุก 6 ชั่วโมง
การรักษา Severe PIH
การใช้ยาอย่างสมเหตุ สมผล (RDU
) ในการรักษาภาวะ PIH
การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล (rational drug. use) หมายถึง การที่ผู้ป่วยได้รับยาที่เหมาะสมกับปัญหาสุขภาพโดยใช้ยา ในส่วนที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายด้วยระยะเวลาการใช้ยาที่เหมาะสม
หลักสำคัญที่สุด คือ ป้องกันชัก (Anticonvulsant) ควบคุมความดันโลหิต และยุติการตั้งครรภ์ ซึ่งมีรายละเอียดคือ
ป้องกันชัก ให้ แมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO4)
*
ดังนี้
1) Loading dose ให้แมกนีเซียม (MgSO4.7H2O, USP) 4 กรัมในสารละลาย 20% IV ด้วยอัตราไม่เกิน 1 กรัมต่อนาที และ Maintenance ด้วยการหยดแมกนีเซียมทางหลอดเลือดดำอัตรา 2 กรัมต่อชม.
2) หยุดให้ maintenance magnesium sulfate เมื่อ
Patellar reflex หายไป
อัตราการหายใจช้ากว่า 12-14 ครั้งต่อนาที
ปัสสาวะออกน้อยกว่า 25 มล.ต่อชม.
หยุดให้แมกนีเซียมซัลเฟตเมื่อให้ครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
3) ต้องเตรียมพร้อมในการแก้ฤทธิ์กรณีเกิดพิษจากแมกนีเซียมซัลเฟต โดยการเตรียม แคลเซียมกลูโคเนต (Calcium gluconate) 1 กรัม IV push, เตรียมออกซิเจน และการแก้ไขทางเดินหายใจ
การรักษา eclampsia
• รักษาทางเดินหายใจให้โล่ง ระหว่างการชัก
• ระงับอาการชัก และป้องกันการชักซ้ำตามแนวทางของ severe PIH
• ควบคุมความดันโลหิต
• ตรวจติดตามสุขภาพทารก ทำ intrauterine resuscitation
• ให้ออกซิเจนผ่านทาง tent หรือ mask หรือ nasal catheter
• พิจารณาตรวจ arterial blood gas และภาพรังสีทรวงอก
ยุติการตั้งครรภ์ (ภายหลังจากควบคุมชักได้ดีแล้ว 1-2 ชั่วโมง)
• ให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องมืด สงบ และดูแลอย่างใกล้ชิด
• งดอาหารและน้ำทางปาก
• ระวังภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น การเกิดหัวใจล้มเหลว หรือน้ำคั่งในปอด
• ตรวจสมองด้วย CT หรือ MRI ในกรณีชักแบบผิดปกติ อาการแสดงทางประสาท หรือโคม่านาน
• การดูแลอื่น ๆ เช่นเดียวกับ severe PIH
การพยาบาล
จัดลำดับความรุนแรงของผู้ป่วย ซึ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ
1) กลุ่มผู้ป่วยวิกฤต (Critical Group) ได้แก่
Eclampsia - Severe Preeclampsia- Chronic Hypertension Superimposed Preeclampsia - HELLP Syndrome
2) กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงสูง (High Risk Group) ได้แก่
Chronic Hypertension
Mild Preeclampsia
Gestational Hypertension
การพยาบาลมารดาตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง (Pregnancy-induced Hypertension: PIH)
1. การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะชัก
เป้าหมาย
ป้องกันอันตรายหรือภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาและทารกในครรภ์จากภาวะชัก
ป้องกันการเกิดภาวะชักซ้ำ
2. การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับยา Magnesium sulfate
เป้าหมาย
เฝ้าระวังและป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา Magnesium sulfate
บรรเทาความไม่สุขสบายจากการได้รับยา Magnesium sulfate
3. การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia ในระยะคลอด
เป้าหมาย
ป้องกันการเกิดภาวะ Severe Preeclampsia / Superimposed Preeclampsia
ป้องกันภาวะชัก
เฝ้าระวังทารกในครรภ์
สนับสนุนและประคับประคองด้านจิตใจ
นางสาวศศิกานต์ ค้ำคูณ เลขที่17 รหัสนักศึกษา 621001401484