GDMA2 Due to Previous cesarean section
ข้อมูลส่วนตัว
หญิงตั้งครรภ์อายุ 32ปีG2P1001 GA38+3 wks
อาการสำคัญ:นัดมาผ่าคลอดตามนัด
น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 55กิโลกรัม ส่วนสูง 153 เซนติเมตร BMI ก่อนการตั้งครรภ์ 22.06Kg/m2 (Normal weight)
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว: ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ประวัติการผ่าตัด: ผ่าตัดC/S เมื่อ 22 ก.ย. 2560
ประวัติการแพ้ยาแพ้อาหาร: ปฏิเสธการแพ้ยาแพ้อาหาร
ประวัติการใช้สารเสพติด: ปฏิเสธการสูบบุหรี่หรือเสพยา
ประวัติการตั้งครรภ์
-G1 2560 น้ำหนัก 3300g no complication C/S FT
ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน :
หญิงตั้งครรภ์ G2P1001 เคยฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลเพชรรัตน์และมาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจตอนอายุครรภ์ 28+3 wksหญิงตั้งครรภ์มี อายุ 32ปีจึงได้รับการคัดกรองเบาหวานด้วย Bs 50 gm ได้ค่าFBS= 226 mg% ตอนอายุครรภ์ 21+2 wks และนัดมาตรวจOGTT ตอนอายุครรภ์ 22+6 OGTT=103,203,219,215 ตอน24+6 wks ค่าFBS = 101 mg% และค่า2-hour postprandial blood sugar= 179 mg% จึงได้รับการวินิจฉัยเป็น GDMA2 ได้รับการรักษาด้วยRegular insulin16-16-16 u sc และNPH 10 U sc.hs.
อาการแรกรับ
สัญญาณชีพแรกรับ: สัญญาณชีพ T=36.7, PR=104, RR=18, BP=135/76, Pain score=0คะแนน, O2 sat=98%
ผลตรวจร่างกายตั้งแต่หัวจรดเท้า
เยื่อบุตาทั้งสองข้างไม่ซีด anicteric ไม่พบตาขาวมีสีเหลือง ไม่มีฟันผุหรือเหงือกอักเสบ ต่อมไทรอยด์ไม่โต เต้านมปกติ หัวนมปกติไม่บอด ไม่แบน ไม่บุ๋ม ผิวหนังไม่มีผื่น ไม่มีจ้ำเลือด ไม่มีรอยแดง ขาทั้ง 2 ข้างไม่มีบวม no pitting edema
ผลการตรวจครรภ์ทางหน้าท้อง
- Fundal grip : ¾ เหนือสะดือ
- Umbilical grip : OR position, FHS (fetal heart sound) = 154 bpm
- Bilateral inguinal grip : HF (head float) : ส่วนนําทารกยังไม่เข้าสู่ช่องเชิงกราน
Pawlik’s grip : HF (head float) : ส่วนนําทารกยังไม่เข้าสู่ช่องเชิงกราน
Vx (Vertex presentation) : ส่วนนําเป็นศีรษะ
ผลการตรวจทางช่องคลอด PV: ปากมดลูกปิด
ผลตรวจการหดรัดตัวของมดลูก:No contraction
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการจากANC
GCT = 226 mg/dL, OGTT = 103 203 219 215,VDRL = non-reactive, HBsAg = negative, HIV Ab = negative
คัดกรองธาลัสซีเมีย ภรรยา ; MCV = 64.5, Hb E Screening
DCIP) =Positive, Hb typing = Suspected Homozygus Hb E or beta-thal, Screening alpha Thai = negative
สามี ; MCV = 73.0, Hb E Screening (DCIP) =Positive, Hb
typing = Hb E with or without alpha-thal/Hb E trait with or without alpha-thal, Screening alpha Thai = negative
Covid-19 = not detected
ผลหารตรวจอื่นๆ
U/S
GA by LMP(week) : 29 weeks
Cardiac activity : positive
Fetal number : 1
Presentation : Cephalic
Biparietal Diameter (BPD) : 68 mm/26wks 6 day
Head Circumference (HC) : 213 mm/27wks 2day
Abdominal Circumference (AC) : 272 mm/27wks 2day
Femur Length (FL) : 50 mm/26wks 5day
Placenta : grad 1
Est.fetal weight : 1410 gm
GA by US : 28 wks 1 day
Amniotic fluid index = 10 cm
พยาธิสภาพ
การตั้งครรภ์ทำให้เกิดภาวะดื้ออินซูลินโดยเฉพาะในช่วง 24-28 wks ไขมันของมารดาจะจับกับฮอร์โมนที่สร้างจากรก เป็นสาเหตุทำให้ดื้ออินซูลิน รกผลิตฮอร์โมนที่ต้านอินชูลินเข้าสู่กระแสเลือด ได้แก่ HPL,Estrogen, Progesterone,Prolactin -ขณะตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงเมตาบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรต
-Insulinase,cortisol ทำให้เนื้อเยื่อต้อบสนองต่ออินซูลินลดลง >>>> ส่งผลให้ระดับน้ำตาลเลือดต่ำ เพิ่มความอยากอาหาร ความไวต่ออินซูลินลดลง จนในที่สุดระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติหลังรับประทานอาหาร ในการตั้งครรภ์ปกติจะพบภาวะดื้อต่ออินซูลิน เพื่อดึงน้ำตาลไปเลี้ยงทารก โดยภาวะดื้อต่ออินซูลินจะลดลงในระยะหลังคลอด Beta cell จะหลั่งอินชูลินเพิ่มเพื่อให้ระดับน้ำตาลปกติ ในหญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ จะมีการจะมีการหลั่งอินชูลินไม่เพียงพอหรือหายไป มีภาวะให้น้ำตาลในเลือดสูง Beta cell หลั่งอินซูลินไม่เพียงพอโดยจะมีภาวะนี้ถึงหลังคลอด12สัปดาห์
ผลกระทบต่อมารดา
- การควบคุมโรคเบาหวานยากขึ้น เนื่องจากความ ต้องการอินซูลินไม่แน่นอน โดยจะเกิดภาวะ hypoglycemia ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ และจะเกิดภาวะ hyperglycemia ในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์จากการที่ รกสร้างฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ต้านการทำงานของอินซูลิน
2.มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดที่อวัยวะ
ต่าง ๆ เช่น nephropathy,retinopathy
- มีโอกาสเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia)
4.มีโอกาสเกิด polyhydramnios
- อัตราการแท้งเพิ่มขึ้น มักพบในรายที่ควบคุมเบาหวาน
ได้ไม่ดี
6.เพิ่มอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนด
- ในรายทารกตัวโตจะคลอดยาก ทำให้เพิ่มอุบัติการณ์ใน การคลอดโดยสูติศาสตร์หัตถการสตรีตั้งครรภ์อาจได้รับ บาดเจ็บจากการช่วยคลอดโดยสูติศาสตร์หัตถการ และ เสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดเพิ่มขึ้น
- มีโอกาสติดเชื้อง่ายขึ้น โดยเฉพาะการติดเชื้อในระบบ
ทางเดินปัสสาวะ
ผลกระทบต่อทารก
- ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน(Fetal distress)
- ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์(IUGR)
- ทารกพิการแต่กำเนิด (congenital anomalies)
- ทารกเสียชีวิตในครรภ์
- ทารกตัวโต (macrosomia)
- ทารกขาดออกชิเจนแรกคลอด (bith asphyxia) ซึ่ง อาจส่งผลระยะยาวต่อพัฒนาการด้านสมอง
7.ทารกได้รับบาดเจ็บจากการคลอด (birth injury)
8.ทารกมีภาวะหายใจลำบาก (respiratory distress syndrome: RDS)
9.ทารกมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (neonatal hypoglycemia)
- ทารกมีภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกินไป (neonatal
polycythemia)
- ทารกมีภาวะตัวเหลืองแรกเกิด (neonatal hyperbilirubinemia) เกิดจากการที่มีภาวะ polycythemia
- ทารกมีภาวะแคลเชียมในเลือดต่ำ (neonatal
hypocalcemia)
- ทารกมีภาวะแมกนีเชียมในเลือดต่ำ (neonatal
hypomagnesemia)
- ทารกมีภาวะหัวใจโต (cardiac hypertrophy)
การคัดกรอง
ปัจจัยเสี่ยง
1.อายุ>30ปี
หญิงตั้งครรภ์อายุ 32ปี
2.BMI>27kg/m^2
หญิงตั้งครรภ์มีBMI=22.06 kg/m^2(์Normal weight)
3.ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน
ปฏิเสธ
4.เคยมีประวัติGDMครรภ์ก่อน
ปฏิเสธ
5.น้ำตาลในปัสสาวะ ≥ 1+
Glucose 1+ (08/10/2564)
6.มีประวัติดังต่อไปนี้ คือ
-ทารกคลอดตายไม่ทราบสาเหตุ
-ทารกพิการโดยกำเนิด
-มีประวัติคลอดบุตรน้ำหนักมากกว่า 4000 g
-ทารกเสียชีวิตในครรภ์
-G1 2560 น้ำหนัก 3300g no complication C/S FT
สรุป
หญิงตั้งครรภ์มีปัจจัยเสี่ยงคืออายุ 32ปี และ มีglucose 1+(08/10/2564)
หญิงตั้งครรภ์ G2P1001 เคยฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลเพชรเวท หญิงตั้งครรภ์มีอายุ 32ปีจึงได้รับการคัดกรองเบาหวานด้วย Bs 50 gm ได้ค่าFBS= 207 mg% ตอนอายุครรภ์ 21+2 wks และนัดมาตรวจOGTT ตอนอายุครรภ์ 22+6 OGTT=103,203,219,215 ตอน24+6 wks ค่าFBS = 101 mg% และค่า2-hour postprandial blood sugar= 179 mg%จึงได้รับการวินิจฉัยเป็น GDMA2 ได้รับการรักษาด้วยRegular insulin6-16-12 u sc และNPH 6 U sc.hs.และมาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจตอนอายุครรภ์ 28+3 wks ตรวจBs 50 gm ได้ค่าFBS =226 mg/dL ตอนอายุครรภ์32+3 wks ฉีด RI 16-16-12 U sc ac,NPH= 10 u sc hs. ผล2-hour postprandial blood sugar= 130mg% FBS=88 mg% ตอนอายุครรภ์ 37 wks ปรับ RI=16-16-14 และ NPH=10 U
การแบ่งชนิดของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestationalหรือ Chemical Diabetes) ได้แก่ Class A
ของCarpenterโดยแบ่ง 2 ประเภท ดังนี้
1.1 GDM A1 คือหญิงตั้งครรภ์ที่มี 0GTT ผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป แต่ค่าแรกไม่ควรเกิน 95MG%
และ 2 HOURS POSPANDIAL ไม่เกิน 120 MG%รักษาด้วยการควบคุมอาหารไม่ต้องใช้อินสุลิน
1.2 GDM A2 คือ หญิงตั้งครรภ์ที่มี 0GTT ผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป ค่าแรกเกิน 95MG%และ 2
Hours Postpandialเกิน 120 MG%รักษาด้วยการควบคุมอาหารและอินสุลิน
Regular insulin
Onset:30-40นาที
Peak: 2-3ชั่วโมง
Duration:5-8ชั่วโมง
intermediate acting
Onset:2-4ชั่วโมง
Peak: 4-10ชั่วโมง
Duration:10-16ชั่วโมง
ผลข้างเคียงได้แก่
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และน้ำหนักตัวขึ้น และมีอาการเหล่านี้เกิดขึ้นควรรีบไปพบแพทย์โดยด่วน ได้แก่
รู้สึกวิตกกังวล มึนงง ซึมเศร้า,ตาพร่ามัว,มีอาการหนาวสั่น และมีเหงื่อออก ตัวเย็น,เกิดอาการชักกะตุก ชัก หรือตัวสั่น,ปัสสาวะน้อยลง,หัวใจเต้นเร็ว หรือเต้นผิดปกติ,ปวดศีรษะ วิงเวียนศีรษะ คลื่นไส้
แนวทางการดูแล
แนวทางการดูแลขณะฝากครรภ์
- ฝากครรภ์ตามปกติ ตรวจยืนยันและติดตามอายุครรภ์ที่แน่นอนโดย USG ติดตาม น้ำหนักทารก, A FI ความผิดปกติของทารก
- ในระหว่างไตรมาสที่สอง ( 18-20 สัปดาห์) ควร USG หาความผิดปกติ (Target USG for anomalies)
ส่งตรวจตาประเมินภาวะแทรกซ้อนของโรค
GA 2 28 wk ให้ นับเด็กดิ้น
5.ในรายที่ควบคุมเบาหวานไม่ดี ให้ทำ NST สัปดาห์ละ 2 ครั้งตั้งแต่อายุกรรภ์ 32 สัปดาห์ถ้าผลเป็น non reactive test ให้
ประเมินด้วย BPP หรือ CST ถ้าไม้มีข้อห้าม และตรวจบ่อยขึ้นถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน
- Admit ซ้ำเพื่อปรับระดับ insulin ในกรณีที่
6.1 FBS 2 105 หรือ2 hr PP 2 120 และทดลองเพิ่ม insulin แล้วยังไม่สามารถ control ได้
6.2 Fetal macrosomia
6.3 Polyhydramnios
- GA >=38 สัปดาห์ PV bishop score + NST สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
Bishop score < 6 Follow up
Bishop score > 6 Admit for termination - GA > 40 wk ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ด้วยวิธีที่ปลอดภัย แนะนำให้ ทคลองเร่งคลอดก่อนพิจารณา cesarean scction
- พิจารณา cesarean section ในรายที่สงสัยภาวะทารกตัวโต( macrosomia)
แนวทางการดูแลในระยะคลอด
GDM ที่ไม่ได้ใช้ Insulin อายุครรภ์ที่สมควรคลอด เหมือนสตรีตั้งครรภ์ปกติทั่วไป
การดูแลในขณะคลอด เหมือนสตรีตั้งครรภ์ปกติทั่วไป
GDM ที่ใช้ Insulin
- กรณี Elective cesarean section
-NPO after midnight
-ควรผ่าตัดในช่วงตอนเช้า
-งด Insulin มื้อเช้าของวันผ่าตัด
-ตรวจ BS (Dextrostick) ตอนเช้าวันผ่าตัด
-ให้IV fluidเป็น RLS หรือ NSS
-F/U BS (Dextrostick) ทุก 1-2 ชั่วโมง - กรณี Induction of labor หรือ In labor
-NPO หลังเที่ยงคืน
-ตรวจ BS (Dextrostick) ตอนเช้าวันกำหนดคลอด หรือ วันที่มาคลอด
-งด Insulin มื้อเช้า / มื้อถัดไป ของวันมาคลอด (มื้อสุดท้ายคือ เย็น)
-ให้ IV fluid เป็น 0.9% NSS 1000 ml rate 100-150 ml/hr
-F/U DTX ทุก 1-2 ชั่วโมง ให้ BS 70-100 mgal
-ถ้า DTX <70 ให้เปลี่ยน IV เป็น 5% DNSS rate 100-150 ml/hr
-ให้ RIเมื่อ DTX > 100 โดยให้ rate of 1.25 U/hr if glucose levels exceed 100 mg dl
19/12/64-หญิงตั้งครรภ์งดน้ำงดอาหารหลัง00.00น.
-Set OR For C/S 9.00 น.
-เดิมให้สารน้ำเป็น 0.9% Nss 1000 ml IV drip 60ml/hr หลังNPO เนื่องจากค่าDTX=188mg%
-DTX 06.00น. วันที่20/12/64 =73 mg%
-เปลี่ยน IV เป็น 5% D/N/2 1000 ml IV drip จาก 60 ml/hr
-ตามlab elyte
-ให้RI 1:1 0.5U -8.00น.K ต่ำเลยให้0.9% NSS 1000 ml + KCL 40 mEq IV drip 60ml/hr stat
-Hold RI IV drip
-ปรับ rate 5% D/N/2 1000 ml IV dripจาก 60 ml/hr เป็น 100ml/hr
-ลด rate 0.9% NSS 1000 ml + KCL 40 mEqIV จาก 60ml/hr เป็น 40 ml/hr
1.ANC รวม15ครั้ง U/S ตอน 29wks by date
28+1by u/s EFW=1410g AFI=10cm
2.ไม่พบความผิดปกติ
3.ไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ดวงตา
4.28wks เด็กดิ้นดีมากกว่า 10ครั้งต่อวัน
5.NST สัปดาห์ละ2ครั้งตอนอายุครรภ์ 32 reactive ดี
การพยาบาลที่สำคัญ
2.ผู้ป่วยมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำเนื่องจากผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
3.ทารกมีโอกาสเกิดภาวะพร่องอ็อกซิเจนเนื่องจากมารดามีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์
4.มารดาวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพของทารกในครรภ์ เนื่องจากตนเป็นเบาหวาน
ระยะหลังคลอด
- งด Insulin
- ภายหลังคลอด 1-3 วัน ทำ FBS หรือ random plasma glucose ถ้าผิดปกตินัด ทำ 2-hour /75 gm OGTT หลังคลอด 6-12 สัปดาห์ (Best predictors of future diabetes)
DTX หลังคลอด ทุก 6 ชั่วโมง
20/12/64
ค่าDTX 12.00น.=111 mg%
18.00น.=100 mg%
21/12/64
ค่าDTX24.00น. = 143 mg%
06.00น.=105 mg%
11.00น.=102 mg%
15.00น.=117 mg%
การรักษา
GDMA1
-ควบคุมอาหาร
-ออกกำลังกาย
GDMA2
ใช้ยาอินสุลิน
1.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด