Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หน่วยที่ 2 การพยาบาลมารดาที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะตั้งครรภ์, วิภาดา ชื่นใจ…
หน่วยที่ 2 การพยาบาลมารดาที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะตั้งครรภ์
Hyperemesis gravidarum(การแพ้ท้องอย่างรุนแรง)
สาเหตุ
ความไม่สมดุลของระดับของฮอร์โมน HCG (Human Chorionic Gonadotropin) และ Estrogen ที่สูงขึ้นในระยะตั้งครรภ์ ส่งผลให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนมาก
ภาวะด้านจิตใจของสตรีตั้งครรภ์
ปัจจัยส่งเสริม
อายุน้อย ครรภ์แรก
น้ําหนักตัวมาก
การตั้งครรภ์แฝด ซึ่งรกใหญ่กว่าปกติ
ครรภ์ไข่ปลาอุก ซึ่งรกเจริญผิดปกติแต่ไม่มีตัวเด็ก
เคยมีประวัติคลื่นไส้ อาเจียน ในขณะตั้งครรภ์ครั้งก่อน
พยาธิสภาพ
ขณะตั้งครรภ์ การเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน HCG จะกระตุ้น chemoreceptor trigger zone (CTZ) ที่อยู่บริเวณพื้นผิวเล็ก ๆ ของ fourth ventricle ในสมองส่วน medulla oblongata ต่อจากนั้น CTZ จะส่งประสาทรับความรู้สึกต่อไปยังศูนย์ควบคุมการอาเจียน (vomiting center)
ภาวะที่ร่างกายมีความวิตกกังวลจะกระตุ้น cerebral cortex และ limbic system ซึ่งอยู่ที่สมองส่วนหน้า และจะส่งกระแสประสาทความรู้สึกไปยังศูนย์ควบคุมการอาเจียน เช่นกัน
ผลกระทบ
มารดา
ภาวะขาดน้ํา (Dehydration) อุณหภูมิของร่างกายสูงขึ้น ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ํา ขาดน้ํา ผิวหนังแห้ง ความตึงตัวและความยืดหยุ่นไม่ดี
ภาวะอิเล็กโทรไลต์ไม่สมดุล (Electrolyte imbalance) มีกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง
ภาวะคีโตนในเลือดที่สูง (Ketoacidosis)
ทารก
ทารกมีการเจริญเติบโตช้าในครรภ์
แท้งและการคลอดก่อนกําหนด
ทารกอาจมีความพิการ
อาการและอาการแสดง
อาการรุนแรงปานกลาง
อาเจียนติดต่อกันมากกว่า 5-10 ครั้งต่อวัน
อาเจียนติดต่อกันไม่หยุดภายใน 2-4 ชั่วโมง
อ่อนเพลีย ไม่สามารถทํากิจวัตรประจําวันได้
น้ําหนักตัวลด มีอาการขาดสารอาหาร
มีภาวะเลือดเป็นกรด
อาการรุนแรงมาก
อาเจียนมากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ไม่สามารถทํากิจวัตรประจําวันได้นอนอยู่บนเตียงตลอดเวลา
อาเจียนทันทีภายหลังรับประทาน และอาเจียนติดต่อกันเกิน 4 สัปดาห์
เกิดการขาดสารอาหารอย่างรุนแรง
ผิวหนังแห้ง ไม่ยืดหยุ่น ปากแห้ง ลิ้นเป็นฝ้าขาว หนา แตก
ตาลึก ขุ่น มองภาพไม่ชัดเจน
ปัสสาวะขุ่นและออกน้อย
ตัวเหลือง
ท้องผูก
มีไข้
ความดันโลหิตลดลง
อาการไม่รุนแรง
อาเจียนน้อยกว่า 5 ครั้งต่อวัน สามารถทํางานได้ตามปกติ
ลักษณะอาเจียนไม่มีน้ําหรือเศษอาหาร
น้ําหนักตัวลดลงเล็กน้อย แต่ไม่มีอาการขาดสารอาหาร
สามารถทํากิจวัตรประจําวันได้
การพยาบาล
ระยะที่มีอาการไม่รุนแรง
ดูแลให้รับประทานอาหารครั้งละน้อย ๆ แต่บ่อยครั้ง
รับประทานอาหารโปรตีนที่มีไขมันน้อย หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมัน
ให้รับประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย
ให้ดื่มน้ําขิง การได้รับประทานขิงสด
ระยะที่มีอาการรุนแรงปานกลาง
ดูแลให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน
Dimenhydrinate
Promethazine
Dicyclomine
Doxylamine
ระยะที่มีอาการรุนแรง
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดํา เพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำ เกลือแร่และวิตามิน
งดน้ำงดอาหารทางปากจนกว่าอาการจะดีขึ้น
การดูแลด้านจิตใจและการสนับสนุนทางสังคม
PIH(ความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์)
Preeclampsia และ eclampsia (PIH)
Preeclampsia
ความดันโลหิตสูง ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะ ที่เกิดขึ้นใหม่หลัง 20 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ และกลับมาปกติในช่วงหลังคลอด มักมีอาการบวมร่วมด้วย
Mild preelcampsia
BP 140/90 - < 160/110 มม.ปรอท
การรักษา
ทดสอบการทํางานไต (ระดับ creatinine) ส่วนการทํางานของตับให้พิจารณาเลือกทําเป็นราย ๆ ไป
เก็บปัสสาวะตลอด 24 ชั่วโมง เพื่อตรวจหาโปรตีน (ควรหาอย่างน้อย 3 วัน)
วัดความดันโลหิตทุก 6 ชั่วโมง ไม่จําเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิต
ชั่งน้ําหนักทุก 2 วัน
ให้ผู้ป่วยพักผ่อน (bed rest) ไม่จําเป็นต้องให้ยากล่อมประสาท
ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด ติดตามสังเกตอาการและอาการแสดงของ PIH ทุกวัน
รับไว้รักษาในโรงพยาบาลทุกราย
ประเมินอายุครรภ์ของทารก และตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ โดยการนับลูกดิ้นอย่างถูกวิธี
รับประทานอาหารธรรมดา บันทึกปริมาณสารน้ําที่ได้รับและขับออกในแต่ละวัน
พิจารณาให้ยุติการตั้งครรภ์ในกรณีที่
ควบคุมอาการและอาการแสดงของโรคไม่ได้ (เปลี่ยนเป็น severe PIH)
อายุครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์แล้ว
Severe preelcampsia
BP 160/110 มม.ปรอทขึ้นไป
การรักษา
หลักสําคัญที่สุด
คือ ป้องกันชัก ควบคุมความดันโลหิต และยุติการตั้งครรภ์
ป้องกันชัก
ให้แมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO4)
Loading dose ให้แมกนีเซียม (MgSO4.7H2O, USP) 4 กรัมในสารละลาย 20% IV ด้วยอัตราไม่เกิน 1 กรัมต่อนาที maintenance ด้วยการหยดแมกนีเซียมทางหลอดเลือดดําอัตรา 2 กรัมต่อชม.
หยุดให้ maintenance magnesium sulfate เมื่อ
Patellar reflex หายไป
อัตราการหายใจช้ากว่า 12-14 ครั้งต่อนาที
ปัสสาวะออกน้อยกว่า 25 มล.ต่อชม.
หยุดให้แมกนีเซียมซัลเฟตเมื่อให้ครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
ลดความดันโลหิต
Nifedipine (soft capsule)
Nifedipine (film-coated tablet)
การเฝ้าระวัง
วัดความดันโลหิตทุก 5 นาทีหลังได้รับยา (ระวังภาวะ hypotension ในกรณีได้ยาแบบ sublingual)
หากความดันโลหิตไม่ลดลงภายใน 30 นาที พิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตซ้ำ (ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 40 mg)
ปรับความดันโลหิตให้อยู่ในช่วง 140/90 - 155/105 มม.ปรอท.
ยาอื่น ๆ ที่อาจเลือกใช้
Hydralazine
Labetalol
ชักนําการคลอด
เจาะถุงน้ําคร่ําเมื่อสามารถทําได้
ให้ oxytocin กรณีที่ปากมดลูกพร้อม
ให้พรอสตาแกลนดินส์
การให้ยาชาทางไขสันหลัง (epidural block)
พิจารณาช่วยคลอดในระยะที่สองตามความเหมาะสม
การผ่าตัดทําคลอดทางหน้าท้องควรเป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ทั่วไป
ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ (continuous fetal heart rate monitoring)
ควบคุมความสมดุลย์ของสารน้ําและอีเลคโตรไลท์
ป้องกันและภาวะแทรกซ้อน
Eclampsia
preeclampsia ที่มีอาการชักร่วมด้วย
การรักษา
รักษาทางเดินหายใจให้โล่ง ระหว่างการชัก ใส่ mouth gag เพื่อป้องกันการกัดลิ้น ดูดมูกออกจากปาก คอ หลอดคอ
ระงับอาการชัก
ควบคุมความดันโลหิต
ตรวจติดตามสุขภาพทารก ทํา intrauterine resuscitation
ให้ออกซิเจนผ่านทาง tent หรือ mask หรือ nasal catheter
พิจารณาตรวจ arterial blood gas และภาพรังสีทรวงอก
ยุติการตั้งครรภ์ (ภายหลังจากควบคุมชักได้ดีแล้ว 1-2 ชั่วโมง)
ให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องมืด สงบ และดูแลอย่างใกล้ชิด
งดอาหารและน้ําทางปาก
ระวังภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ
ตรวจสมองด้วย CT หรือ MRI ในกรณีชักแบบผิดปกติ อาการแสดงทางประสาท หรือโคม่านาน
Chronic Hypertension (CHT)
ระดับความดัน systolic 140 มม.ปรอท หรือความดัน diastolic 90 มม.ปรอท ซึ่งเกิดมาก่อนการตั้งครรภ์ และยังคงสูงอยู่นานกว่า 12 สัปดาห์หลังคลอด
Pregnancy-aggravated hypertension (PAH)
Superimposed preeclampsia (ไม่มีอาการชักร่วมด้วย)
Superimposed eclampsia (มีอาการชักร่วมด้วย)
Gestational hypertension
Transient hypertension ของการตั้งครรภ์
Chronic hypertension masked by early pregnancy
Early phase of preeclampsia
ปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเพิ่มอัตราเสี่ยงการเกิด PIH
ไม่เคยคลอดบุตร (nulliparity)
อายุมารดายิ่งมากยิ่งมีความเสี่ยงสูงขึ้น
ประวัติในครอบครัวเคยเป็นมาก่อน
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
โรคไตเรื้อรัง
โรคของหลอดเลือดและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน
เบาหวาน
ครรภ์แฝด
ทารกบวมน้ําจาก Hb Bart's ซึ่งพบได้บ่อยประเทศไทย
สาเหตุ
สันนิษฐานว่า เกิดจากความไม่สมดุลกันระหว่างโปรตีนบางตัวที่สร้างขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์ ทําให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดในสตรีตั้งครรภ์ร่างกายไม่สามารถสร้างหลอดเลือดไปเลี้ยงรกได้เพียงพอ บางส่วนของรกจึงขาดเลือด เกิดการตายของเนื้อรกบางส่วนและปล่อยสารที่ส่งผลให้หลอดเลือดทั่วร่างกายของสตรีตั้งครรภ์หดตัว ส่งผลต่อความดันโลหิตสูงผิดปกติ
Oligohydramnios(น้ําคร่ําน้อย)
ภาวะตั้งครรภ์ที่มีจํานวนน้ําคร่ําน้อยกว่าปกติปริมาตร
น้ําคร่ําน้อยกว่า 300 มล.หรือการตรวจดัชนีในน้ําคร่ํา (Amniotic fluid index : AFI) ≤5 เซนติเมตร
สาเหตุ
ทารกพิการโดยกําเนิด
การอุดตันทางเดินปัสสาวะของทารก
ภาวะไตฝ่อทั้งสองข้าง
ทารกมีความผิดปกติของโครโมโซม
รกเสื่อมสภาพ (uteroplacental insufficiency)
การรั่วของถุงน้ําคร่ําเป็นเวลานาน
Twin-twin transfusion syndrome
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
พบว่าระดับยอดมดลูกและทารกในครรภ์เล็กกว่าอายุครรภ์
ทารกในครรภ์มีการเคลื่อนไหวน้อย
คลําได้ส่วนของทารกชัดเจน
การประเมินภาวะแทรกซ้อน
ทารกมีความผิดปกติของรูปร่าง
ภาวะปอดมีการเจริญเติบโตน้อย (pulmonary hypoplasia) เกิดจากทารกในครรภ์ถูกกดเป็นเวลานาน
อัตราการตายปริกําเนิดสูงกว่าการตั้งครรภ์ปกติ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง
การตรวจวัดระดับน้ําคร่ํา ค่าปกติ 5-24 เซนติเมตร
การทดสอบความเป็นกรดด่าง (pH) ของน้ําในช่องคลอด ถ้า pH ≥ 6.5 แสดงว่ามีน้ําคร่ํารั่วออกมาหรือการตรวจวินิจฉัยการรั่วของน้ําคร่ําวิธีอื่นๆ
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
ภาวะน้ําคร่ําน้อย ไม่มีผลกระทบกับมารดาในขณะตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อทารก
ทารกที่อยู่ในครรภ์เคลื่อนไหวไม่สะดวก ส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารกได้
สายสะดืออาจถูกกดทับได้ง่าย ทําให้ทารกขาดออกซิเจน ส่งผลต่อทารกพิการแต่กําเนิดหรือเสียชีวิตในครรภ์ได้
เพิ่มโอกาสของการคลอดก่อนกําหนด
มีโอกาสที่จะทําให้การผ่าตัดมากขึ้น
มีความเสี่ยงที่จําทําให้ทารกเสียชีวิตแรกคลอดได้
การพยาบาล
ให้ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับแผนการรักษาภาวะน้ําคร่ําน้อย
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
แนะนําให้นอนพัก
แนะนําให้ดื่มน้ํา 2,000 cc / วันตามปกติ
แนะนําให้ทําความสะอาดร่างกายวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น และทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ทุกครั้งภายหลังขับถ่าย
แนะนําให้ใส่ผ้าอนามัยและสังเกตลักษณะสีของน้ําเดินและเปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 4 ชั่วโมง
ติดตามผลการตรวจเลือดหาเม็ดเลือดขาวตามแผนการรักษา
แนะนําการผ่อนคลายเพื่อลดการหดรัดตัวของมดลูก
ประเมิน FHS ทุก 4 ชั่วโมงทุก 4 ชั่วโมง สังเกตการดิ้นของทารก ถ้าทารกดิ้นมากกว่า 10 ครั้งต่อวัน ให้แจ้งพยาบาลทราบ
แนะนําให้สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามีอาการรู้สึกท้องแข็งทุก 10 นาที ให้รายงานแพทย์
ดูแลการให้ยาคลายการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษาและสังเกตผลข้างเคียงของยา
ติดตามผลการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อประเมินค่า AFI
ถ้าไม่สามารถดําเนินการตั้งครรภ์ต่อไปได้ ให้เตรียมการคลอดตามแผนการรักษา ส่วนใหญ่จะคลอดด้วยวิธีการผ่าตัดออกทางหน้าท้อง
Polyhydramnios(ครรภ์แฝดน้ำ)
ภาวะตั้งครรภ์ที่มีจํานวนน้ําคร่ํามากผิดปกติ เกินเปอร์เซนไตล์ที่ 95 ของแต่ละอายุครรภ์ หรือการตรวจดัชนีในน้ําคร่ํา (Amniotic fluid index: AFI) เกิน 24-25 เซนติเมตร ถ้าวัดปริมาตรได้โดยตรงจะถือที่มากกว่า 2,000 มล.
สาเหตุ
เกี่ยวกับทารก
มีปัญหาในการกลืนน้ําคร่ํา
ทารกไม่มีกะโหลก
(anencephaly)
เนื้องอกที่หน้า (epinagthus)
ปากแหว่งเพดานโหว่ (cleft lip / palate)
การตีบตันของทางเดินอาหาร
ความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อและระบบประสาท
ครรภ์แฝด ที่มีภาวะแทรกซ้อน
twin-to- twin transfusion syndrome
เกี่ยวกับมารดา
มารดาเป็นเบาหวาน
ภาวะ hypercalcemia
เกี่ยวกับรก
ไม่ทราบสาเหตุ
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
ยอดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
คลําส่วนของทารกไม่ชัดเจนหรือคลําไม่ได้
ฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ไม่ชัดเจน
การประเมินภาวะแทรกซ้อน
ระยะตั้งครรภ์
ภาวะหายใจลําบาก
ภาวะอาหารไม่ย่อย
ท้องอืดและท้องผูก
บวมที่ขาทั้งสองข้างและอวัยวะสืบพันธุ์
ระยะคลอด
ปริมาณน้ําคร่ํามากกว่าปกติ
สายสะดือพลัดต่ํา
ระยะหลังคลอด
เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้ง่าย
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
มารดาหายใจลําบาก
คลอดก่อนกําหนด
ถุงน้ําคร่ําแตกก่อนกําหนด
สายสะดือย้อย
รกลอกตัวก่อนกําหนด
ภาวะครรภ์เป็นพิษ
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
การตกเลือดหลังคลอด
ผลกระทบต่อทารก
อัตราตายปริกําเนิด จะเพิ่มขึ้น 2-5 เท่า ในรายที่น้ําคร่ําเยอะโดยไม่ทราบสาเหตุ โดยเฉพาะในรายที่ทารกตัวโต
การรักษา
การดูดน้ำคร่ําออก (amnioreduction) เพื่อลดปริมาณน้ำคร่ํา
การรักษาด้วยยา Indomethacin (Prostaglandin synthetase inhibitors)
การพยาบาล
ให้การดูแลตามแผนการรักษา เตรียมเจาะน้ำคร่ําทางหน้าท้องตามแผนการรักษา
แนะนําให้รับประทานอาหารทีละน้อยแต่บ่อยครั้ง และลดเค็ม
แนะนําให้ใส่เสื้อผ้าที่หลวมเพื่อลดอาการแน่นอึดอัด
แนะนําให้นอนศีรษะสูงและนอนตะแคงซ้ายเพื่อลดแรงดันของกะบังลม
ให้ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับแผนการรักษาภาวะครรภ์แฝดน้ำ หรือน้ำคร่ํามากเกิน
ชั่งน้ําหนักทุกสัปดาห์ และวัดรอบท้องเพื่อประเมินระดับความรุนแรงของการตั้งครรภ์ที่มีน้ำคร่ํามาก
เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัยเพื่อลดความวิตกกังวล
ให้กําลังใจเพื่อให้เกิดความมั่นใจต่อการรักษา
วิภาดา ชื่นใจ เลขที่ 37