Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
multiple brain metastasis R/O lymphoma - Coggle Diagram
multiple brain metastasis R/O lymphoma
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูงเนื่องจากการกดทับของเนื้องอกในสมอง
ข้อมูลสนับสนุน ข้อมูลอัตนัย: ผู้ดูแลบอกว่ามีอาการปวดหัวบ่อย ไม่พูด ความรู้สึกลดลง ข้อมูลปรนัย: ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะมากขึ้น กล้ามเนื้ออ่อนแรง ซึมลง ความรู้สึกตัวลดลง E4V1M4 ความดันโลหิต 157/97 mmHg ผลตรวจพิเศษการทำ CT scan สมองวันที่24/02/65 พบว่ามีก้อนเนื้องอกในสมองและมีภาวะเลือดออกภายในสมอง bleeding brain tumor On O2 cannula 3 lpm
วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล: ผู้ป่วยปลอดภัยไม่เกิดภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง เกณฑ์การประเมินผล: ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ความดันเปลี่ยนแปลงไม่เกิน ร้อยละ 20 ของความดันโลหิตเดิม อัตราการหายใจ16-20 ครั้งต่อนาที อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100 ครั้งต่อนาที ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดหัวอาเจียนพุ่ง คะแนน neurological signs ดีขึ้นมากกว่า E4V1M4
การพยาบาล
ประเมินระดับการรับรู้ของผู้ป่วยสัญญาณชีพและอุณหภูมิของร่างกายทุกๆ 15 นาที เพื่อประเมินอาการที่เปลี่ยนแปลงไปของร่างกาย
ประเมินอาการผู้ป่วยทางระบบประสาท (neurological sign) ด้วยการประเมินระดับการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัวโดยใช้ Glasgow Coma Scale (GCS) ถ้าคะแนน GCS ของผู้ป่วยลดลงเกิน 2 คะแนนให้รายงานแพทย์ทันที เพื่อประเมินอาการแสดงทางระบบประสาทของผู้ป่วยและป้องกันการเกิดภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง(IICP) คือ ปวดศีรษะมาก อาเจียนพุ่ง (projcctile vomiting) โดยไม่มีอาการคลื่นไส้นำ ตาพร่ามัว ชัก เกร็ง กระตุก ลักษณะการหายใจที่เปลี่ยนแปลง หายใจลำบาก หายใจหอบเหนื่อยและไม่สม่ำเสมอ (cushing's triad) เพื่อประและติดตามอาการแสดงของภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูงและวางแผนการพยาบาลที่ทันท่วงที
ดูแลให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อเพิ่มการไหลกลับของหลอดเลือดดำจากศีรษะเข้าสู่หัวใจได้ดี ดูแลไม่ให้ผู้ป่วยพับเอียงศีรษะมากเกินไป ป้องกันการอุดกั้นการไหลกลับของเลือดดำบริเวณคอ ซึ่งทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะ
2.เฝ้าระวังภาวะระดับความรู้สึกตัวลดลงของผู้ป่วย
ข้อมูลสนับสนุน ข้อมูลอัตนัย: ญาติบอกว่าเจอคนไข้นอนอยู่บนพื้นห้องน้ำไม่พูด ไม่ทำตามสั่ง มีอาการแขนขาซ้ายอ่อนแรง ตาเหม่อลอย
ข้อมูลปรนัย: ผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ซึมลง ความรู้สึกตัวลดลง E4V1M4 ความดันโลหิต 157/97 mmHg อุณหภูมิร่างกายสูง37.0-39.3 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 20ครั้ง/นาที อัตราการเต้นของหัวใจ 88 ครั้ง/นาที ผลตรวจพิเศษการทำ CT scan สมองวันที่24/02/65 พบว่ามีก้อนเนื้องอกในสมองและมีภาวะเลือดออกภายในสมอง bleeding brain tumor ปัจจุบันผู้ป่วยOn O2 cannula 3 lpm
วัตถุประสงค์: ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยดีขึ้นไม่เลวลง
เกณฑ์การประเมินผล: ผู้ป่วยระดับความรู้สึกตัวดีขึ้น สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ความดันโลหิตอยู่ระหว่าง 120/80-140/90mmHg. อุณหภูมิร่างกาย 36.5-37.4องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ16-20 ครั้ง/นาที อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100 ครั้ง/นาที
การประเมินผล: ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวดีขึ้น สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
การพยาบาล
ประเมินระดับการรับรู้ของผู้ป่วยสัญญาณชีพและอุณหภูมิของร่างกายทุกๆ 15 นาที เพื่อประเมินอาการที่เปลี่ยนแปลงไปของร่างกาย
ประเมินอาการผู้ป่วยทางระบบประสาท (neurological sign) ด้วยการประเมินระดับการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัวโดยใช้ Glasgow Coma Scale (GCS) ถ้าคะแนน GCS ของผู้ป่วยลดลงเกิน 2 คะแนนให้รายงานแพทย์ทันที เพื่อประเมินอาการแสดงทางระบบประสาทของผู้ป่วยและป้องกัน
ดูแลให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อเพิ่มการไหลกลับของหลอดเลือดดำจากศีรษะเข้าสู่หัวใจได้ดี ดูแลระบบทางเดินหายใจให้โล่งเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและออกซิเจนเพียงพอต่อความต้องการของร่างกายและเป็นไปตามแผนการรักษาของแพทย์คือ 5%DN/2 1000ml IV rate 60cc/hr.และ On O2 cannula 3 lpm
ผู้ป่วยมีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
ข้อมูลสนับสนุน ข้อมูลอัตนัย : ผู้ดูแลบอกว่าก่อนเจ็บป่วยผู้ป่วยขับถ่ายปัสสาวะได้ เมื่อเจ็บป่วยมีลักษณะสีเหลืองปนเลือด มีอาการ แสบขัดขณะปัสสาวะ
ข้อมูลปรนัย :ผู้ป่วยมีลักษณะของสีปัสสาวะมีสีเหลืองปนเลือด ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการวันที่ 03/03/65. พบ Urine Protein1+,Urine Blood1+, Urobilinogen2+ ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการวันที่15/03/65. พบBUN 24.28 mg/dl (ค่าปกติ 4.7-23.0mg/dl ) WBC 12.92x10
3 cell/l (ค่าปกติ4-11 x10
3 cell/l ) Neutrophils(PMN) 78% (ค่าปกติ 40-75%)
วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล: เพื่อลดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมิลผล: ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีการติดเชื้อในระบบทางปัสสาวะลดลง ปัสสาวะมีสีเหลืองใส ไม่มีเลือดปน
การพยาบาล
ติดตามวัดสัญญาณชีพรวมถึงสังเกตอาการและอาการแสดงทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิกายของผู้ป่วย เพื่อติดตามและประเมินความเปลี่ยนแปลงของร่างกายและวางแผนการพยาบาลที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย
ดูแลให้สายสวนปัสสาวะอยู่ในระบบปิด จัดตรึงสายไม่ให้พับงอ เพื่อให้น้ำปัสสาวะไหลสะดวก ป้องกันการไหล่ย้อนกลับของน้ำปัสสาวะ
ดูแลทำความสะอาดอวัยวะเพศและสายสวนปัสสาวะเช้า-เย็นและทุกครั้งหลังการขับถ่ายเพื่อรักษาความสะอาด ของรูเปิดอวัยวะเพศและสายสวนปัสสาวะรวมถึงป้องกันการติดเชื้อเพิ่ม
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ คือ meropenem 2g v stat q 6 hr.และปรับเปลี่ยนยาตามแผนการรักษาหลังได้ผลการ เพาะเชื้อ เป็น Tazocin 4.5 mg q 12hr. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์
1 more item...
6.ญาติผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้ในการดูแลผู้ป่วยหลังกลับบ้าน
ข้อมูลสนับสนุน ข้อมูลอัตนัย: ญาติผู้ป่วยโทรมาถามพยาบาลเรื่องการจัดอุปกรณ์และสิ่งแวดล้อมสำหรับการดูแลผู้ป่วย ข้อมูลปรนัย: -
วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล: เพื่อให้ญาติผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องที่บ้านได้อย่างถูกต้องเหมาะสม เกณฑ์การประเมินผล: ญาติผู้ดูแลสามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังกลับบ้าน การประเมินผล: ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างถูกต้องเหมาะสมเหมาะสม ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังกลับบ้าน
การพยาบาล
ประเมินความรู้ความเข้าใจของญาติผู้ป่วยร่วมถึงความพร้อมของผู้ป่วยทั้งร่างกายและจิตใจก่อนกลับบ้าน เพื่อประเมินสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยรวมถึงประเมินความรู้ความเข้าใจของญาติผู้ป่วยในการดูแลผู้ป่วยหลังกลับบ้าน
2.ดูแลให้ความรู้เรื่องโรคและอาการแสดงของโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่รวมถึงอาการแสดงที่ควรรีบนำผู้ป่วยมาโรงพยาบาลคือ มีอาการปวดศีรษะมากขึ้น มีไข้ ความดันโลหิตสูง ชีพจรเบาเร็ว ระดับความรู้สึกตัวลดลง เพื่อให้ญาติมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการดำเนินของโรคและอาการที่ผิดปกติของผู้ป่วยที่แสดงถึงความรุนแรงที่เพิ่มมากขึ้น
ดูแลให้คำแนะนำญาติผู้ป่วยเกี่ยวกับการใช้ยาขนาดยาวิธีทางในการให้ยาร่วมถึงผลข้างเคียงของยาและการพยาบาลเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยหลังได้รับยาต่างๆตามแผนการรักษาของแพทย์
4.ดูแลให้คำแนะนำเกี่ยวกับการจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้เหมาะสมกับภาวะสุขภาพ ได้แก่ การรักษา ความสะอาด การถ่ายเทของอากาศของห้องพัก และที่อยู่อาศัย เช่นการจัดให้ผู้ป่วยนอนที่นอนลม(Alpha Bed) หรือใช้อุปกรณ์นิ่มๆหนุนปุ่มกระดูกรวมถึงประเมินผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกที่อาจเกิดการกดทับ
1 more item...
5.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกเตียงเนื่องจากช่วยเหลือตนเองได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน ข้อมูลอัตนัย: ผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงของแขนขาซ้าย
ข้อมูลปรนัย: ผู้ป่วยต้องมีผู้ดูแลในการช่วยทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแขนขา แขน-ขาด้านซ้ายเกรด 2 กล้ามเนื้อแขน-ขาด้านขวาเกรด 4
วัตถุประสงค์การพยาบาล: ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกเตียง
เกณฑ์การประเมินผล: ผู้ป่วยไม่พลัดตกเตียง
การพยาบาล
ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกเตียงเพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกเตียง
ดูแลสิ่งแวดล้อมโดยรอบเตียงของผู้ป่วยให้ปลอดภัยเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกเตียงแก่ผู้ป่วย
3.ดูแลนำไม้กั้นเตียงของผู้ป่วยขึ้นทุกครั้งหลังทำการพยาบาลหรือทำหัตถการเสร็จ เพื่อป้องกันการพลัดตกเตียง
4.ดูแลให้ผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียงในตำแหน่งที่เหมาะสมไม่ชิดขอบเตียงด้านใดด้านหนึ่งจนเกินไป เพื่อป้องกันการดิ้นตกเตียงของผู้ป่วย
1 more item...
4.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดบาดแผลกดทับเนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรงช่วยเหลือตนเองได้น้อย
ข้อมสนับสนุน ข้อมูลอัตนัย : ผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงของแขนขาซ้าย
ข้อมูลปรนัย : ผู้ป่วยต้องมีผู้ดูแลในการช่วยทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแขนขา แขน-ขาด้านซ้ายเกรด 2 กล้ามเนื้อแขน-ขาด้านขวาเกรด 4 ไม่สามารถพลิกตะแคงตัวเองได้ ความดันโลหิตแรกรับ 157/97 mmHg ชีพจร 88 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที
วัตถุประสงค์การพยาบาล: ผู้ป่วยไม่เกิดบาดแผลกดทับ
เกณฑ์การประเมินผล: ผู้ป่วยไม่เกิดบาดแผลกดทับ ผิวหนังผู้ป่วยไม่มีรอยแดง ผิวหนังมีความชุ่มชื้นตึงตัวดี
การประเมินผล: ผู้ป่วยไม่เกิดบาดแผลกดทับ ผิวหนังผู้ป่วยไม่มีรอยแดง
การพยาบาล
ประเมินสภาพผิวหนังบริเวณก้นกบและปุ่มกระดูกต่างๆ ทุกครั้งที่มีการทำความสะอาดร่างกาย/การเปลี่ยนท่า/การพลิกตะแคงตัว เพื่อประเมินความเสี่ยงในการเกิดแผลกดทับของผู้ป่วย
ดูแลพลิกตะแคงตัวเปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง โดยจัดให้ตะแคงซ้าย ตะแคงขวา นอนหงาย นอนคว่ำกึ่งตะแคง สลับกันไปตามความเหมาะสมและใช้หมอนหรือผ้านุ่มๆรองบริเวณที่กดทับหรือปุ่มกระดูกยื่นเพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับของปุ่มกระดูก
ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงอยู่เสมอเพื่อหลีกเลี่ยงการทำให้เกิดแรงเสียดทานกับผิวหนังของผู้ป่วย
จัดให้นอนที่นอนลม(Alpha Bed) หรือใช้อุปกรณ์นิ่มๆหนุนปุ่มกระดูกรวมถึงประเมินผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกที่อาจเกิดการกดทับ เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดแผลกดทับ
1 more item...
ข้อมูลตามแบบแผนสุขภาพ