Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Near Post-term Pregnancy, 1.ไม่ควรชักนำเด็ดขาด, การกระตุ้นการเจ็บครรภ์หลัง…

- - - - หญิงตั้งครรภ์อายุ 22 ปี G1P0-0-0-0 อายุครรภ์ 41+5 สัปดาห์ by U/S (Near post-term)
  - - - เศรษฐานะทางครอบครัวไม่ดี
      - มารดาน้ำหนักมาก BMI>35
      - ความผิดปกติของการสร้าง prostaglandins ปากมดลูกไม่ตอบสนองต่อ prostaglandins ลดการหลั่ง oxytocin receptor ในกล้ามเนื้อมดลูก
      - เคยมีประวัติตั้งครรภ์เกินกำหนด
      - มีโรคที่ทำให้รกเสื่อมเร็ว เช่น GDM PIH
      - ไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดการคลาดเคลื่อนของการคิดอายุ ครรภ์ เช่น สตรีฝากครรภ์ล่าช้า
      - เคยได้รับยายับยั้งการคลอด
    - - พิการแต่กำเนิดประเภท ไม่มีกะโหลกศีรษะ (anencephaly)
      - ทารกที่มีการฝ่อของต่อมหมวกไต
      - ท่าเด็กผิดปกติ ทารกตัวใหญ่
  - - - 1.การคลอดยาวนาน คลอดยาก จึงมีความเสี่ยงต่อการทำสูติศาสตร์หัตถการ เช่น การผ่าตัดคลอดบุคร การใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยการคลอด หรือ การใช้คีมช่วยการคลอด
        
        ระยะเวลาการคลอด พบว่า หลังจากที่แพทย์ใช้วิธี Induction โดยให้ RLS 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr และ 5% DN/2 1000 ml + Syntocinon 10 U IV drip infusion pump rate 12 ml/hr titrate keep good UC ผู้ป่วยเจ็บครรภ์ถี่มากขึ้น มี good uterine contraction แต่ไม่มีความก้าวหน้าในการคลอด เนื่องจากแพทย์ตรวจภายใน 4 ครั้ง ห่างกัน 2 ชั่วโมง และใช้เวลาในการรอคลอดหลังมี good uterine contraction ตั้งแต่เวลา 9.35 -17.00 น. ( รวมระยะเวลา 7 ชั่วโมง 25 นาที ) พบว่า ปากมดลูกไม่เปิดเพิ่มขึ้นจากเดิม สรุปได้ว่า ชักนำการคลอดไม่สำเร็จ (Failed induction)
        
        ผู้ป่วยมีภาวะ คลอดยาวนานกว่าปกติ (Prolong Labor)
        
        ความผิดปกติเกี่ยวกับปัจจัยการคลอด
        
        3.Passenger
        
        4.Psychological condition
        
        2.Passage
        
        พบว่าผู้ป่วยมีความผิดปกติที่ Soft passage ที่ปากมดลูก เนื่องจากหลังให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวเพื่อเพิ่มแรงในการหดรัดตัวของมดลูก(power) แต่ปากมดลูกยังไม่มีการเปิดขยายเพิ่มมากขึ้นจากเดิม
        
        5.Physical condition
        
        1.Power
        
        6.Position of mother
      - รกเสื่อม (เพราะอายุครรภ์เกินกำหนด) ทารกในครรภ์จะขาดแคลนออกชิเจนเรื้อรัง (Chronic hypoxia) ทารกจะไม่เจริญเติบ โต เต็มตามศักยภาพที่ควรจะเป็น (Intrauterine growth restriction)
        
        จากผล U/S พบว่า Placenta posterior upper grade II,III คือ ส่วนของรกด้านมารดาพบรอยหยักมากขึ้น และแบ่งรอยชัดเจน การจับตัวกันของหินปูนพบมากและความหนาแน่นของเนื้อรกไม่สม่ำเสมอกัน
      - 3.น้ำคร่ำจะน้อยลง เมื่อมดลูกหดรัดตัว ทำให้ทารกยิ่งขาดออกซิเจนมากขึ้นทำให้ทารกอยู่ในภาวะเครียด (Fetal distress, หัวใจเต้นผิดปกติ)
        
        ทำ U/S AFI = 10 ซม. (ปกติ)
      - 4.มีโอกาสตกเลือดหลังคลอดสูงกว่าครรภ์ปกติ จากมดลูกหดตัวไม่ดี และ/หรือ บาด แผลจากช่อง
        
        หลังจาก ผู้ป่วย C/S EBL = 200 ml
    - - 1.ปัญหาจากน้ำคร่ำน้อย (ollgohydramnios) ปริมาณน้ำคร่ำที่ลดลงเป็นผล จากเลือดที่ไปเลี้ยงที่ไตทารกลดลง จึงทำให้การสร้างปัสสาวะจากทารกลดลงและส่งผลกระทบซึ่งเป็นปัญหาหลักที่สำคัญในครรภ์เกินกำหนดคือเกิดการกด สายสะดือทารกได้ง่ายขึ้น
      - 2.ปัญหาจากขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (Meconlum stained amniotic fluid) และการสำลักขี้เทา (Meconlum aspiration syndrome) จากการที่มีน้ำคร่ำน้อยในครรภ์เกินกำหนดร่วมกับขี้เทาปนทำให้เกิดความเข้มข้น ของขี้เทาในน้ำคร่ำสูง (thick meconium stained amniotic fluid) ซึ่งอาจมีผลต่อทำให้เกิดการสำลักขี้เทาในทารกได้ แล้วเกิดอันตรายได้ ในรายที่รุนแรงก็ทำให้ทารกเสียชีวิตได้การที่ทารกมีการขับถ่ายขี้เทาออกมาในน้ำคร่ำ
- - - - การชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์ก่อนที่จะเข้าสู่กระบวนการธรรมชาติ
        
        1.แบบมีข้อบ่งชี้
        
        2.แบบกำหนดเวลาล่วงหน้า
    - - ด้านมารดา
        
        ภาวะครรภ์เป็นพิษชนิดรุนแรง(Severe preeclampsia) หรือ ภาวะชัก (Eclampsia)
        
        ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกหรือรั่ว ก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด (Premature rupture of membranes)
        
        ภาวะติดเชื้อในน้ำคร่ำ (Chorioamnionitis)
        
        การตั้งครรภ์ที่มีน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios)
        
        ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placenta)
        
        ภาวะแทรกซ้อนทาง อายุรกรรมของมารดา เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคความดันสูงรวมถึงมารดาที่เป็นมะเร็งและต้องได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดหรือรังสีรักษาเร่งด่วน
      - ด้านทารก
        
        ทารกในครรภ์มีภาวะโตช้า (Intrauterine growth retardation)
        
        ทารกในครรภ์เป็นโรคที่ต้องได้รับการรักษา หรือผ่าตัดแก้ไขหลังคลอดเช่น Erythroblastosis fetalis จาก Rh incompatibility
        
        ทารกในครรภ์มีภาวะความพิการก่อนกำเนิด (Congenital anomalies)
        
        Thalassemia ชนิดรุนแรง (Bart's hydrops)
        
        ทารกเสียชีวิตในครรภ์ (Dead fetus in utero)
        
        การตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm pregnancy)
        
        หญิงตั้งครรภ์ อายุครรภ์ 41+5 สัปดาห์ by U/S (Near post-term)
    - - 2.อาจจะชักนำได้ ถ้ามีความจำเป็น
        
        2.1 มีประวัติคลอดบุตรมากกว่า ๕ ครั้ง (Grand multiparity)
        
        2.2 การตั้งครรภ์แฝด (Multifetal pregnancy)
        
        2.3 การตั้งครรภ์แฝดน้ำ(Polyhydramnios)
        
        2.4 ทารกในครรภ์มีก้นเป็นส่วนนำ (Frank breech)
        
        2.5 มีประวัติผ่าตัดคลอดบุตรที่มีแผลมดลูกเป็นแผลขวาง(Low transverse cesarean section scar)
        
        2.6 ในกรณีที่สงสัยว่าทรกในครรภ์มีภาวะเครียด (Non reactive NST)
      - 1.1 ภาวะผิดสัดส่วนระหว่างทารกและช่องเชิงกราน(Cephalopelvic disproportion)
      - 1.2 ภาวะสายสะดือย้อย(Occult prolapsed umbilical cord)
      - 1.3 ภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa)
      - 1.4 ภาวะ Vasa previa
      - 1.5 ทารกในครรภ์อยู่ในท่าที่ผิดปกติ (Fetal malpresentation) เช่น ท่าขวาง (Transverselie)
      - 1.6 มีประวัติเคยผ่าตัดคลอดบุตรชนิดClassical cesarean sectionเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดมดลูกแตกได้ในขณะตั้งครรภ์ได้ประมาณร้อยละ ๔-๘๒
      - 1.7 มีประวัติผ่าตัดที่มดลูกมาก่อนได้แก่ Myomectomy, previous uterine rupture
      - 1.8 เป็นโรคเริมในขณะตั้งครรภ์ (Active genital herpes infection)
    - - Bishop Score
        
        5-8 คะแนน มีโอกาสสำเร็จปานกลาง
        
        น้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 มีแนวโน้มว่าจะชักนำไม่สำเร็จ
        
        จากการประเมินก่อนการ Induction ได้เท่ากับ 1 คะแนน มีแนวโน้มว่าจะชักนำไม่สำเร็จ :
        2.จากการประเมินหลังการ Induction ได้เท่ากับ 4 คะแนน มีแนวโน้มว่าจะชักนำไม่สำเร็จ :
        
        มากกว่าหรือเท่ากับ 9 มีโอกาสสำเร็จสูง
      - Trans-Vaginal ultrasound
      - ระดับ Fetal fibronectin
      - สาร IGF-BP-1
    - - 1.ใช้เครื่องมือ (Mechanical induction of labor)
        
        1.1 Osmotic dilator
        
        1.2 Transcervical Foley catheter
      - 3.การใช้ยา (Medical induction of labor)
        
        3.1.Oxytocin (pitocin,syntocinon)
        
        ภาวะแทรกซ้อน : ที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ ภาวะมดลูกถูกชักนำเกินไป หรือทารกอยู่ในสภาวะเครียด
        Hyponatremia ภาวะความดันโลหิตต่ำ (Hypotension)
        
        การรักษาภาวะนี้ต้องลดขนาดยาหรือหยุดให้ยา Oxytocin นทีและรอให้ยา Oxytocin หมดฤทธิ์ก่อน
        ให้ทำ Intrauterine resuscitation ได้แก่ จัดท่าให้มารดานอนตะแคงซ้าย ให้ Oxygen และเพิ่มอัตราการไหลของน้ำเกลือผ่านทางหลอดเลือดให้เร็วขึ้น ถ้ามดลูกมีการบีบตัวที่รุนแรงมาก อาจพิจารณาให้ยาในกลุ่ม Tocolytic เช่น Terbutaline เพื่อให้มดลูกมีการคลายตัว
        
        ผู้ป่วยได้รับการชักนำการคลอดโดยวิธีการใช้ยา คือ Syntocinon มีแผนการรักษาคือ ให้ 5% DN/2 1000 ml + Syntocinon 10 U IV drip infusion pump rate 12 ml/hr titrate keep good UC
        
        3.2.Prostaglandin
        
        Prostaglandin E2 (dinoprostone)
        
        Prostaglandin E1 (Misoprostal,cytotec)
      - 4.ใช้หลายวิธีร่วมกัน (Combined induction of labor)
        
        1.เจาะถุงน้ำคร่ำ + ให้ Oxytocin
        
        2.Prostagrandin + Oxytocin
      - 2.ใช้หัตถการ (Surgical induction of labor)
        
        1.เลาะถุงน้ำคร่ำ (Stipping of membrane)
        
        2.การเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniotomy)
    - - ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา (Maternal complication) ได้แก่ มดลูกแตก (Uterine rupture)
        ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placenta) ภาวะฉีกขาดของช่องทางคลอด การติดเชื้อที่น้ำคร่ำ (Chorioamnionitis) ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage) น้ำคร่ำอุดตันในปอด (Amniotic fluid embolism)
      - ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก (Fetal complication) ได้แก่ ภาวะทารกคลอดก่อนกำหนด
        (Preterm labor) อาจจะเกิดเนื่องจากคะเนอายุครรภ์ผิด ภาวะทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจน (Fetal hypoxia) ภาวะสายสะดือย้อย (Prolapsed cord) ภาวะเด็กตัวเหลือง (Neonatal jaundice)