Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 57 ปี, ข้อวินิจฉัยที่ 3 ไม่สุขสบายเนื่องจากอึดอัดเเน่นท…
ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 57 ปี
-
-
ประวัติการเจ็บป่วย
2 ชั่วโมง ก่อน มาตามนัดเเพทย์ ฟังผลเลือด HBV:Lab AST 312, ALT 107, ทำ CT scan : a few gall stones sign off cholecystitis with measured up to 3.4*5.0 cm เเพทย์ Plan control Ascites ให้ดีก่อน เเล้วจึงส่งทำ TACE
-
-
ผลตรวจร่างกายที่ผิดปกติ
มีอาการตัวเเละตาเหลือง ได้ยินเสียงทึบเมื่อเคาะที่หน้าท้อง บวมกดบุ๋ม 2+ หน้าท้องโป่งตึงมาก ลมหายใจมีกลิ่นเเอมโมเนีย เห็นหลอดเลือดฝอยขึ้นตามผนังทรวงอก (Spider nevi) มีปัญหาสุขภาพภายในช่องปาก คือ มีฟันหลุดหลายซี่ ฟันกรามทุกซี่โยกคลอน ผู้ป่วย on foley’s cathater ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม มีตะกอนคาสายเล็กน้อย เเละ on rectum tube With urine bag (21/03/2565) อุจจาระมีสีน้ำตาลเข้ม
Cirrhosis
-
อาการเเละอาการเเสดง
ดีซ่าน (jaundice) มีตาเหลืองตัวเหลืองเกิดจากตับไม่สามารถขับ bilirubin ออกได้ จึงเกิดการคั่งในตับและถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือดแล้วไปสะสมที่ชั้นไขมันใต้ผิวหนังเกิดตัวเหลือง และไปสะสมที่ชั้นนอกของลูกตา (sclera) โดยจับกับโปรตีนอีลาสตินทำให้ตาเหลือง
อาการคัน (itching) เกิดจากสารในbilirubin คั่งในชั้นไขมันใต้ผิวหนังไปกระตุ้นปลายประสาทที่รับความรู้สึกชนิดคัน
ท้องมาน (ascites) และบวมตามร่างกาย (edema) เกิดจากตับสร้างอัลบูมินลดลงทำให้น้ำและโซเดียมรั่วออกจากหลอดเลือดไปสะสมตามช่องว่างระหว่างเซลล์และช่องในร่างกายเช่น ช่องท้อง
เกิดรอยฟกช้ำและจ้ำเลือดตามตัว เนื่องจากตับสร้างโปรตีนที่เป็นปัจจัยการแข็งตัวของเลือดลดลง ได้แก่ factor I (fibrinogen), factorprotein C, protein S และ antithrombin ทำให้เลือดออกง่ายแต่หยุดยาก เกิดรอยจ้ำเลือดตามตัวและเลือดออกตามไรฟันได้
อาการทางสมอง (hepatic encepha-lopathy) เกิดจากตับไม่สามารถเปลี่ยนแอมโมเนียไปเป็นยูเรียได้ ทำให้ระดับแอมโมเนียสูงและผ่านเข้าสู่สมอง เกิดอาการทางสมองในที่สุด
หลอดเลือดดำรอบสะดือโป่งพอง (caput medusae)เกิดจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของตับและเลือดไม่สามารถไหลผ่านหลอดเลือดพอร์ทัล (portal vein) ได้ ทำให้เกิดภาวะ portal ertensionจึงเกิดแรงดันย้อนกลับทางหลอดเลือดดำที่ผนังหน้าท้อง (epigastric vein) ส่งผลให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดรอบๆ สะดือผิวหนังโดยรอบจึงพบ spider nevi มีลักษณะเป็นจุดแดงตรงกลางและมีขาแตกแขนงออกไปคล้ายขาแมงมุม
ม้ามโต (splenomegaly) เกิดจากมีภาวะportal hypertension และเลือดไม่สามารถไหลผ่าน Portal vein จึงย้อนกลับเข้าหลอดเลือดดำของม้าม (splenic vein) ทำให้เกิดม้ามโตได้
หลอดเลือดดำบริเวณทางเดินอาหารโป่งพอง (esophageal varices) เมื่อเลือดไม่สามารถไหลผ่าน portal vein จนเกิดภาวะ portal hyper-tension ทำให้เลือดดำไหลผ่านหลอดเลือดดำของกระเพาะอาหารด้านซ้าย (left gastric vein) เข้าสู่หลอดเลือดดำบริเวณหลอดอาหาร (esophagealvein) ทำให้เกิดการโป่งพองของหลอดเลือดดำใน ชั้น submucosa ทำให้เกิดเลทอดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนต้น
ถ่ายอุจจาระดำ (melena) หรืออาเจียนเป็นเลือด (hematemesis) เกิดจากมีภาวะแรงดันสูงในระบบหลอดเลือดดำของตับ (portal hypertension) เป็นผลให้หลอดเลือดดำบริเวณหลอดอาหารและกระเพาะอาหารขยายตัวออก (varices)หลอดเลือดดำเหล่านี้จึงมีผนังบางและแตกง่ายหากมีความดันภายในหลอดเลือดสูงมาก หลอดเลือดดำนี้จะแตกและเกิดภาวะเลือดออกในหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหารได้ ผู้ป่วยจะมีอาการถ่ายดำหรืออาเจียนเป็นเลือด
รอยแดงบริเวณฝ่ามือ (palmer erythemna)เป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมน estrogenและตับไม่สามารถเผาผลาญสเตียรอยด์ฮอร์โมนได้
มีการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน เช่น ต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมน estrogenมากขึ้น ทำให้ผู้ชายมีเต้านมโต (gynaecomastia)ระดับความเข้มข้นของฮอร์โมน testosteroneลดลง ทำให้อวัยวะเพศชายมีขนาดเล็กลง
ติดเชื้อง่าย เนื่องจากเม็ดเลือดขาวหรือแมคโครฟาจ (macrophage) ที่อยู่ในตับ ซึ่งเรียกว่า kuffer celI ไม่สามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้ผู้ป่วยติดเชื้อได้ง่าย
การรักษา
ป้องกันไม่ให้ตับแข็งเป็นมากขึ้น โดยการรักษาสาเหตุ เช่น งดดื่มสุราจากรายที่มีสาเหตุจากสุรา รักษาไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง ในรายที่เป็นไวรัสตับอักเสบ บีและซี
ผู้ป่วยตับแข็งควรได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ ควรได้อาหารครบถ้วน ควรหลีกเลี่ยงสารพิษต่อตับ เช่น สุรายาที่มีผลเสียต่อตับ เช่น พาราเซตามอล
ในรายที่มีอาการบวม ขา หรือท้องมานควรลดการรับประทานเกลือ อาหารดองเค็ม น้ำปลา ซีอิ๊ว เพราะจะทำให้บวมมากขึ้น ในรายบวมมาก แพทย์จะสั่งยาขับปัสสาวะ เพื่อลดอาการบวม
การผ่าตัดเปลี่ยนตับ เป็นการรักษาที่ดีที่สุด แต่มีข้อจำกัดที่มีค่าใช้จ่ายสูง และตับที่มีผู้บริจาคมีจำนวนน้อย ผู้ป่วยเปลี่ยนตับทานยากดภูมิคุ้มกันไปตลอด
ภาวะท้องมาน (ascitis)
การรักษา
การใช้ยา ยาที่นำมาใช้รักษาภาวะนี้คือยาขับปัสสาวะซึ่งจะช่วยขับน้ำและเกลือที่เป็นส่วนเกินออกจากร่างกาย โดยยาที่นิยมใช้ ได้แก่ ยาฟูโรซีไมด์ และยาสไปโรโนแลคโตน ทั้งนี้ ผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการตรวจเลือดเพื่อดูการทำงานของไตและวัดค่าเกลือแร่ในระหว่างที่ใช้ยาไปด้วย เพราะการได้รับยาขับปัสสาวะบางตัวมากเกินไปอาจทำให้ร่างกายขับแร่ธาตุออกไปจนเกิดภาวะขาดแร่ธาตุบางชนิดได้
การเจาะน้ำออกจากช่องท้อง หากการปรับเปลี่ยนการรับประทานอาหารและการใช้ยาขับปัสสาวะไม่ได้ผล หรือผู้ป่วยมีอาการรุนแรงขึ้น แพทย์อาจใช้เข็มเจาะโพรงช่องท้องเพื่อนำของเหลวออกจากท้อง ซึ่งวิธีนี้ต้องทำควบคู่กับการลดปริมาณโซเดียมและปริมาณของเหลวที่ร่างกายได้รับ แต่มีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อจากการเจาะช่องท้องได้ แพทย์จึงอาจป้องกันด้วยการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะร่วมด้วย และแม้วิธีนี้จะช่วยลดปริมาณน้ำในช่องท้อง ทำให้หายใจได้สะดวกขึ้นและรู้สึกอึดอัดน้อยลง แต่ผู้ป่วยมักกลับมามีท้องโตจากการที่ร่างกายพยายามสร้างน้ำในช่องท้องมากขึ้นอีกได้
การผ่าตัด ในกรณีที่การรักษาด้วยวิธีอื่นใช้ไม่ได้ผลและภาวะท้องมานเกิดจากตับเสื่อมการทำงานระยะสุดท้าย ผู้ป่วยอาจต้องเข้ารับการผ่าตัดทำทางระบายน้ำในช่องท้อง เพื่อเปิดทางให้เลือดไหลเวียนภายในตับได้ดีขึ้น หากผู้ป่วยยังไม่ตอบสนองต่อการรักษา แพทย์อาจแนะนำให้รับการปลูกถ่ายตับซึ่งมักใช้เป็นทางเลือกสุดท้าย
-
ภาวะตับแข็งทำให้เกิด Portal Hypertension แบบ Post sinusoidal obstruction ในตับ เมื่อเลือดดำไหลออกจาก sinusoid ไม่สะดวก ก็เกิดน้ำเหลืองจำนวนมากออกมาในช่องท้อง เกินกว่าที่จะดูดซึมกลับได้หมด ก็เกิดภาวะท้องมานตามมา ภาวะนี้ทำให้ปริมาน้ำไหลเวียนในเลือดลดน้อยลง (Decrease Effective in-travascular volume)
-
-
-
-
-
-
-
-
ข้อวิจนิจฉัยที่ 6 เสี่ยงติดเชื้อเนื่องจากภูมิคุ้มกันต่ำลงจากตับสูญเสียหน้าที่จากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
การพยาบาล
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อและการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ ได้แก่ อ่อนเพลีย ปวดหรือมึนศีรษะ คัดจมูก น้ำมูกใส ขุ่น หรือเหลืองเขียว เจ็บคอ ปวดศีรษะ ปวดกระบอกตา ปวดตามร่างกาย อ่อนเพลียมาก อาจมีเบื่ออาหาร ถ่ายอุจจาระเหลว คลื่นไส้อาเจียน คอแดงมาก มีจุดหนองที่คอ กลืนอาหารหรือกลืนน้ำลายแล้วเจ็บ แสบคอ อาจพบต่อมน้ำเหลืองโต
-
3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา Tazocin 4.5 g IV q 6 hr. ให้ยาตามเวลาอย่างเคร่งครัดเพื่อป้องกันการเกิดเชื้อดื้อยา เเละเฝ้าระวังผลข้างเคียง คือ เวียนหัว คลื่นใส้อาเจียน นอนไม่หลับ
-
5.ลดปัจจัยจะส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดภาวะการติดเชื้อเพิ่มขึ้น โดยใช้เทคนิคในการพยาบาลอย่างมีมาตรฐาน ล้างมือทุกครั้ง ก่อน-หลังให้การพยาบาล
6.ดูแลทำความสะอาดร่างกาย ช่องปากและฟัน ผิวหนัง ตัดเล็บมือเล็บเท่าให้สั้น เพื่อให้ ผู้ป่วยสุขสบายและลดการติดเชื้อในร่างกาย
7.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, Gram stain
-
-
วิเคราห์ข้อวินิจฉัย
โรคตับอักเสบ บี เป็นการอักเสบของตับซึ่งเกิดจากไวรัสตับอักเสบ บีโดยเชื้อไวรัสจะบุกรุกเข้าสู่เซลล์ตับและก่อให้เกิดการอักเสบขึ้น ในบางกรณีเชื้ออาจจะอยู่นิ่งเป็นปีๆ โดยผู้ที่มีเชื้อไม่ทราบว่าตนเองมีเชื้ออยู่ในร่างกาย เชื้อนี้สามารถแบ่งตัวได้อย่างรวดเร็วในเซลล์ตับซึ่งส่งผลก่อให้เกิดการอักเสบและทำลายตับ ซึ่งส่งผลต่อระบบภูมิคุ้มกัน ทำให้ผู้ป่วยเกิดการติดเชื้อง่ายและความสามารถในการต่อต้านเชื้อโรคลดต่ำลง
เมื่อเชื้อโรคเข้าสู่ร่างกายที่ตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่ง เชื้อจะทำให้เกิดรอยโรค และก่อให้เกิดอาการจากอวัยวะนั้นๆเกิดการอักเสบติดเชื้อ ในกรณีที่เชื้อมีความรุนแรง หรือระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคของร่างกายอ่อนแอ เชื้อโรคจะกระจายเข้าสู่กระเสเลือดได้ง่ายขึ้น ในบางครั้งเชื้ออาจไม่ได้กระจายเข้าสู่กระแส
เลือด แต่อาจปล่อยพิษเข้าสู่กระแสเลือด หรืออาจไม่ได้ทั้งกระจาย หรือไม่ได้ทั้งปล่อยพิษเข้าสู่กระแสเลือดแต่ส่งสัญญาณให้เกิดเป็นสารเคมีต่างๆเกิดขึ้นในร่างกายของเรา ร่างกายก็จะรับรู้และตอบสนอง
โดย เม็ดเลือดขาวและเซลล์บุหลอดเลือดต่างๆทั่วร่างกาย จะผลิตสารเคมีต่างๆเพื่อพยายามต่อต้านและกำจัดเชื้อโรค
ในผู้ป่วยรายนี้มีโรคประจำตัวคือ Chronic Hepatitis B ร่วมกับการติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งส่งผลให้ภูมิต้านทานต่ำลงและความสามารถในการต่อต้านเชื้อลดลง
-
กิจกรรม
กิจกรรมของญาติ
1.สังเกตอาการและอาการแสดงที่บ่งบอกถึงการติดเชื้อเพิ่มเติม ได้แก่ อ่อนเพลีย ปวดหรือมึนศีรษะ คัดจมูก น้ำมูกใส ขุ่น หรือเหลืองเขียว เจ็บคอ ปวดศีรษะ ปวดกระบอกตา ปวดตามร่างกาย อ่อนเพลียมาก อาจมีเบื่ออาหาร ถ่ายอุจจาระเหลว คลื่นไส้อาเจียน คอแดงมาก มีจุดหนองที่คอ กลืนอาหารหรือกลืนน้ำลายแล้วเจ็บ แสบคอ อาจพบต่อมน้ำเหลืองโต
2.ดูแลความสะอาดโดยรวมของผู้ป่วย เพื่อลดการเกิดการติดเชื้อ
-
-
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อเพิ่มเติม ได้แก่ อ่อนเพลีย ปวดหรือมึนศีรษะ คัดจมูก น้ำมูกใส ขุ่น หรือเหลืองเขียว เจ็บคอ ปวดศีรษะ ปวดกระบอกตา ปวดตามร่างกาย อ่อนเพลียมาก อาจมีเบื่ออาหาร ถ่ายอุจจาระเหลว คลื่นไส้อาเจียน คอแดงมาก มีจุดหนองที่คอ กลืนอาหารหรือกลืนน้ำลายแล้วเจ็บ แสบคอ อาจพบต่อมน้ำเหลืองโต
-
-
-
-
-
- ดูแลให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะอยู่ระดับเดียวกับทรวงอก ปลายเท้าสูงเล็กน้อย 20 - 30องศา เพื่อให้โลหิตไหลเวียนเข้าสู่หัวใจ และอวัยวะสำคัญ ๆ ได้ดีขึ้น เช่น สมอง
-
-
-
-
-
-
-
-