Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
multiple brain metastasis R/O lymphoma, นางสาวกนกวรรณ เอี่ยมยิ้ม…
multiple brain metastasis R/O lymphoma
ข้อมูลทั่วไป
ชื่อผู้ป่วย.พระภิกษุประนอม มณีวงษ์ เพศ ชาย อายุ 70 ปี 8 เดือน 10 วัน
สถานภาพ โสด เชื้อชาติ ไทย สัญชาติไทย ศาสนา พุทธ
หอผู้ป่วยในไร่ขิงชั้น3 เตียง 23 โรงพยาบาลสามพราน(ไร่ขิง)
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 24/02/65 วันที่รวบรวมข้อมูล 21/03/65
แหล่งข้อมูล แฟ้มประวัติผู้ป่วยและญาติ
ข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยและการรักษา
การวินิจฉัยโรค multiple brain metastasis R/O lymphoma การผ่าตัด: ปฏิเสธ
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล: 1ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลเจอคนไข้นอนอยู่บนพื้นห้องน้ำไม่พูด ไม่ทำตามสั่ง แขนซ้ายอ่อนแรง จึงพามาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน: ผู้ป่วยไม่พบโรคประจำตัวก่อนหน้า1ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลเจอคนไข้นอนอยู่บนพื้นห้องน้ำไม่พูด ไม่ทำตามสั่ง มีอาการแขนซ้ายอ่อนแรง จึงพามาโรงพยาบาล
การเจ็บป่วยในอดีต: ปฏิเสธ แพ้ยา: Penicillin การเจ็บป่วยในครอบครัว: ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
พยาธิสภาพของโรค
เนื้องอกสมอง เป็นการเกิดก้อนเนื้องอกภายในกระโหลกศีรษะ สามารถเกิดได้จากเซลล์ประสาทในสมองแบ่งตัวผิดปกติ หรือเนื้องอกสมองที่เกิดจากการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งในร่างกายเข้าสู่ระบบประสาทในสมองได้ เซลล์มะเร็งจากส่วนต่างๆของร่างกายจะแพร่กระจายจากอวัยวะต้นกำเนิดเซลล์มะเร็ง โดยแพร่กระจายไปทางกระแสเลือดและระบบน้ำเหลือง เนื้องอกของสมองอาจแบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ เนื้องอกไม่ร้ายแรง และเนื้องอกร้ายแรงหรือมะเร็ง ในที่นี้จะขอกล่าวถึงส่วนที่เป็นเนื้องอกร้ายแรง เนื้องอกร้ายแรงของสมอง แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มเนื้องอกสมองร้ายแรงที่เกิดขึ้นในสมอง ไม่มีปัจจัยที่แน่ชัดว่าอะไรเป็นสาเหตุของการเกิดคือเนื้องอกโดยตรง แต่พบว่ามีหน่วยพันธุกรรมที่ผิดปกติของเซลล์สมองเป็นปัจจัยร่วม และกลุ่มเนื้องอกที่แพร่มาจากที่อื่น เช่น มะเร็งของปอด มะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ใหญ่รวมถึงมะเร็งที่เปิดขึ้นภายในสมองเอง ซึ่งเนื้องอกในสมองส่วนใหญ่เกิดจากเซลล์ของเนื้อเยื่อที่ประกอบขึ้นเป็นเนื้อสมอง (primary brain tumor) และส่วนน้อยเป็นเนื้องอกที่กระจายไปจากมะเร็งของอวัยวะอื่น (metastasis brain tumor) ซึ่ง มะเร็งสมองเป็นเนื้องอกอันตรายที่มีการเจริญเติบโตของเซลล์ในลักษณะที่ผิดปกติ หรือที่เรียกว่า เซลล์มะเร็ง โดยอาศัยเลือดและสารอาหารจากร่างกายไปหล่อเลี้ยง อาจเกิดขึ้นที่บริเวณสมอง หรือเกิดจากมะเร็งที่ลุกลามหรือกระจายมาจากอวัยวะอื่น เช่น ปอด เต้านม ไต ลำไส้ใหญ่ หรือผิวหนัง เนื้องอกที่มีเซลล์มะเร็งจะเจริญเติบโตได้อย่างรวดเร็ว สามารถแพร่กระจายและทำลายเนื้อเยื่อดีในบริเวณรอบข้างมีโอกาสกลับมาเป็นได้อีกถึงแม้เคยผ่านการรักษามาแล้ว และอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้
สาเหตุการเกิดโรค
อายุที่เพิ่มมากขึ้น พฤติกรรมการสูบบุหรี่มาเป็นเวลานาน มีประวัติการเกิดโรคมะเร็งสมองกับสมาชิกในครอบครัว การเป็นโรคมะเร็งในส่วนอื่น ๆ ของร่างกายที่สามารถแพร่กระจายมายังสมองได้ เช่น มะเร็งปอด มะเร็งเต้านม มะเร็งไต มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ รวมถึงมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา (Melanoma) การติดเชื้อไวรัสบางชนิด เช่น เชื้อไวรัสเอชไอวี (HIV) การสัมผัสสารกัมมันตภาพรังสี สารเคมี รวมไปถึงยากำจัดศัตรูพืชที่อาจก่อให้เกิดโรคมะเร็ง การทำงานเกี่ยวกับสิ่งที่อาจก่อให้เกิดโรคมะเร็ง เช่น พลาสติก ตะกั่ว ยาง น้ำมัน รวมถึงสิ่งทอบางชนิด
อาการและอาการแสดง
อาการรของมะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองค่อนข้างหลากหลาย โดยขึ้นกับตำแหน่งและขนาดของก้อน ดังนี้ ปวดศีรษะ เนื่องจากก้อนเนื้องอกทำให้มีความดันในกะโหลกสูงขึ้นและกดเบียดเนื้อสมองข้างเคียง โดยอาการปวดมักจะ รุนแรงในช่วงเช้าและมีความรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆในแต่ละวัน มักพบร่วมกับอาการคลื่นไส้อาเจียน การชัก เกิดจากการที่เนื้องอกไปรบกวนการนำกระแสประสาทในสมอง อาจพบได้ทั้งการชักบางส่วน เช่น กล้ามเนื้อเต้น กระตุก รับกลิ่นหรือรสผิดปกติ การพูดผิดปกติ การชา หรือชักทั่วทั้งตัวจนผู้ป่วยหมดสติมีปัญหาในการพูด ความเข้าใจในการสื่อสาร การมองเห็น การอ่อนแรงหรือชาตามส่วนต่างๆ ของร่างกายเกิดจากการที่ ก้อนไปกดเบียดตำแหน่งที่ควบคุมการทำงานต่างๆในสมอง การเคลื่อนไหวผิดปกติ เกิดจากก้อนเนื้องอกไปรบกวนการส่งสัญญาณประสาทในการควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อ
ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการที่พบความผิดปกติ
วันที่ 24/02/65.
CT scan พบว่ามีก้อนเนื้องอกในสมองและมีภาวะเลือดออกภายในสมอง bleeding brain tumor
วันที่ 03/03/65. พบ Urine Protein 1+ (ค่าปกติ Negative) การตรวจพบไข่ขาว( Protein)ในปัสสาวะจะบ่งบอกว่าเริ่มจะเกิดโรคไต พบ Urine Blood 1+ (ค่าปกติ Negative) การตรวจพบเลือดในปัสสาวะ มีเลือดออกในทางเดินปัสสาวะ ซึ่งอาจหมายถึงมีนิ่ว หรือไตอักเสบ หรือกระเพาะปัสสาวะอักเสบ พบ Urobilinogen 2+ (ค่าปกติ Negative) การตรวจพบยูโรบิโนเจนในปัสสาวะซึ่งอาจมีภาวะที่เม็ดเลือดแดงแตก (Hemolysis) จากการอักแสบติดเชื้อในร่างกาย
วันที่15/03/65. พบ BUN 24.28 mg/dl สูง (ค่าปกติ 4.7-23.0mg/dl ) อาจบ่งบอกได้ว่าไตกำลังเสียหายหรือตกอยู่ในอันตรายจากเหตุสำคัญหรือโรคร้ายแรง
พบ RBC 3.78x10
6 cell/u ต่ำ (ค่าปกติ 4.0-6.0x10
6 cell/u) เม็ดเลือดแดงมีปริมาณน้อยเกินไป ภาวะที่เม็ดเลือดแดงมีปริมาณน้อยเกินไป อาจทำให้การขนส่งออกซิเจนไปใช้ที่ส่วนต่างๆ ของร่างกายทำได้ไม่เพียงพอ
พบ MCH 25.9 pg ต่ำ ( ค่าปกติ 27-33 pg ) อาจกำลังเกิดโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กกว่าปกติ (Microcytic anemia)
พบ MCV 79.6 fi. ต่ำ (ค่าปกติ 83-97 fi) ปริมาตรเฉลี่ยของเม็ดเลือดแดงแต่ละเม็ดมีขนาดเล็กกว่าปกติอาจเกิดภาวะโลหิตจาง
พบ WBC 12.92x10
3 cell/l สูง (ค่าปกติ4-11 x10
3 cell/l ) ภาวะเม็ดเลือดขาวมาก (Leukocytosis) มักเกิดจากภาวะที่มีการอักเสบติดเชื้อในร่างกาย
พบ Neutrophils(PMN) 78% สูง (ค่าปกติ 40-75%) ภาวะเม็ดเลือดขาวมาก (Leukocytosis) เป็นสัญญาณของการติดเชื้อแบคทีเรีย
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
1.Nicardipine(1:5) IV 5mg/day เป็นยากลุ่มปิดกั้นแคลเซียม (Calcium Channel Blocker) ออกฤทธิ์โดย: จะยับยั้งช่องทางแคลเซียมที่จะเข้าไปในกล้ามเนื้อหัวใจและกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดมีผลให้การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจดีขึ้น เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจเพียงพอและความดันโลหิตลดลง
เหตุผลการใช้ยา: เพื่อควบคุมความดันโลหิต
ผลข้างเคียง: มีอาการบวม หน้าแดง ใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ EKG ผิดปกติ มึนศีรษะ ปวดศีรษะ เป็นลม อ่อนเพลีย กังวล สับสน คลื่นไส้ อาเจียน อาหารไม่ย่อย ท้องผูก เจ็บคอ มีผื่นคันตามตัว ตามัว หายใจหอบ
การพยาบาล: ให้คำแนะนำผู้ป่วย ดังนี้
สังเกตและบันทึกสัญญาณชีพ 2.ให้เคลื่อนไหวช้าๆจากท่านั่งเป็นยีน นั่งเป็นนอน หลีกเลี่ยงการอาบน้ำอุ่นจัด น้ำฝักบัว การขับรถ หรือใช้ของมีคม เนื่องจากผู้ป่วยจะมีอาการหน้ามืด ตาลาย เป็นลมได้ 3. ให้รับประทานยาตามแพทย์สั่ง ไม่ควรซื้อยารับประทานเอง เพราะยาบางตัวอาจทำให้ความดันโลหิตต่ำ เช่น ยากดประสาทส่วนกลาง ยารักษาหวัด หอบหืด ยาลดน้ำหนัก ยาขับปัสสาวะ เป็นต้น ทำให้ยามาเสริมฤทธิ์กัน
Dilantin(100mg) IV q 8hr เป็นยากลุ่มDrugs used in the control of epilepsy
ออกฤทธิ์: ออกฤทธิ์ที่motor cortex ยับยั้ง seizure activity โดยการเพิ่ม Sodium efflux จาก neuron ทำให้ไม่สามารถสร้างกระแสประสาทไปกระตุ้นร่างกายให้เกิดการชักได้
เหตุผลการใช้ยา: เพื่อป้องกันการชักของผู้ป่วย ผลข้างเคียง: อาจพบอาการทางระบบประสามส่วนกลาง เช่น ตากระตุก กล้ามเนื้อทำงานไม่สัมพันธ์กัน สับสน และอาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก พิษต่อตับ
การพยาบาล: 1.ติดตามวัดสัญญาณชีพและระดับความรู้สึึกตัวของผู้ป่วย 2.สังเกตอาการและอาการที่เกิดความผิดปกติของการใช้ยา 3.ไม่ผสมยารวมกับอาหาร และเว้นระยะเวลาของการให้อาหารก่อนและหลังการให้ยา 1-2 ชั่วโมง
3.Amlodipine (10mg)1/2x2 po pc เป็นยาในกลุ่มแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์ (Calcium Channel Blocker)
การออกฤทธิ์: ออกฤทธิ์ยับยั้งไม่ให้แคลเซียมเข้าไปในเนื้อเยื้อและในหลอดเลือดแดง หลอดเลือดแดงจึงคลายตัวทำให้เลือดไหลเวียนสะดวก ความดันโลหิตจึงลดต่ำลงและช่วยลดโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ สามารถบรรเทาอาการแน่นอกในผู้ป่วยที่มีอาการหลอดเลือดแดงตีบ การกินยา Amlodipine จะมีระยะเวลาในการออกฤทธิ์เต็มที่ประมาณ 2 สัปดาห์ หากมีการปรับยาควรรอหลังครบ 2 สัปดาห์
เหตุผลการใช้ยา: รักษาควบคุมความดันโลหิตสูง และช่วยให้เลือดหมุนเวียนได้ดีขึ้น ผลข้างเคียง: อาการเหล่านี้เป็นอาการที่ไม่รุนแรงและจะหายไปเองในไม่กี่วัน แต่หากอาการรุนแรงขึ้นให้ไปพบแพทย์คือ อาจเกิดอาการบวมที่ขาหรือข้อเท้า รู้สึกร้อนๆ ที่ใบหน้า เหนื่อยล้า หรือง่วงซึม ปวดท้อง ท้องร่วง คลื่นไส้ วิงเวียนศีรษะ หากมีอาการรุนแรงควรรีบพบแพทย์ เพื่อจะได้เข้ารับการรักษาได้อย่างถูกต้องและทันท่วงที คือ ความดันโลหิตต่ำ ผู้ป่วยมักจะมีอาการวิงเวียนศีรษะ มึนหัว เป็นลม มีอาการเจ็บหน้าอกซึ่งจะทำให้เกิดหัวใจวายได้ หายใจถี่ หรือหายใจตื้น เหนื่อยง่าย
การพยาบาล: 1.วัดความดันโลหิตก่อนและหลังให้ยาทุกครั้ง โดยตรวจสอบทุก 5 นาที เป็นเวลา 30
นาที ทุก 15 นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมงจนค่าคงที่ 2. หลังได้รับยาควรให้ผู้ป่วยนอนพัก ในกรณีการเปลี่ยนอิริยาบถให้ค่อยๆ เปลี่ยนท่าอย่างช้าๆ 3.หากมีอาการรุนแรงคือ ความดันโลหิตต่ำ ผู้ป่วยมักจะมีอาการวิงเวียนศีรษะ มึนหัว เป็นลม มีอาการเจ็บหน้าอก ให้หยุดการใช้ยาและพบแพทย์ทันที
Hydralazine(5mg) 1 tab op q 6hr เป็นยากลุ่มลดความดันโลหิต
การออกฤทธิ์: ยาจะออกฤทธิ์โดยตรงต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด มีผลต่อหลอดเลือดดำน้อย ลดความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย และลดความดันโลหิตค่าล่างมากกว่าความดันโลหิตค่าบน เพิ่มอัตราการไหลของเลือดผ่านไต สมอง แต่การกรองที่ Glumerulus และการทำงานของท่อไตไม่เปลี่ยนแปลงไป
เหตุผลการใช้ยา: ใช้รักษาควบคุมความดันโลหิตของผู้ป่วย ผลข้างเคียง: อาการที่พบบ่อย ได้แก่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นเร็ว ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำในท่ายืน ใจสั่น อ่อนเพลีย กระวนกระวาย ท้องเสีย ท้องผูก คัดจมูก หน้าแดง บวม ปัสสาวะไม่ออกเกิดพิษเฉียบพลัน เช่น มีไข้ ตัวร้อน มีอาการทางผิวหนังและข้ออักเสบ เป็นต้น ส่วนใหญ่พบในรายที่ได้รับยาเป็นเวลานานและขนาดยามากกว่า 400 มิลลิกรัม/วัน อาการจะค่อยๆ หายไปหากหยุดยา หากแพ้ยา ได้แก่ มีไข้ ลมพิษ ผื่นผิวหนัง และเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร
การพยาบาล: 1.วัดความดันโลหิตก่อนและหลังให้ยาทุกครั้ง โดยตรวจสอบทุก 5 นาที เป็นเวลา 30
นาที ทุก 15 นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมงจนค่าคงที่ 2. หลังได้รับยาควรให้ผู้ป่วยนอนพัก ในกรณีการเปลี่ยนอิริยาบถให้ค่อยๆ เปลี่ยนท่าอย่าง 3. ในรายที่ได้รับการบริหารยาโดยการฉีด ต้องหมั่นตรวจสอบค่าความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด 4. หากมีอาการช้างเคียงของยา เช่น มีไข้ ปวดกล้ามเนื้อ เป็นต้น ให้มาพบแพทย์ เพื่อลดขนาดยาและรักษาตามอาการ
Losartam(50mg) 1/2x2 op pc เป็นยาในกลุ่มแองจิโอเทนซิน 2 รีเซพเตอร์ แอนตาโกนีสต์ (Angiotensin II Receptor Antagonists) ที่ออกฤทธิ์ยับยั้งฮอร์โมนแองจิโอเทนซิน 2 มีผลต่อการรักษาภาวะที่เกี่ยวข้องกับระบบการไหลเวียนของเลือด เหตุผลการใช้ยา: รักษาควบคุมความดันโลหิตสูง และช่วยให้เลือดหมุนเวียนได้ดีขึ้น ผลข้างเคียง: เป็นหวัด หรือ ไข้หวัด โดยมีอาการ เช่น คัดจมูก น้ำมูกไหล มีไข้ จาม เจ็บคอ ไอแห้ง ๆเป็นตะคริว ปวดขา ปวดหลัง ปวดท้อง หรือ ท้องร่วง ปวดหัว วิงเวียนหรืออาจพบอาการแพ้ มีผดผื่นขึ้นตามผิวหนัง แน่นหน้าอก หายใจลำบาก มีปัญหาการหายใจ หน้าบวม ลิ้นบวม ปากบวม หรือคอบวม ให้หยุดการใช้ยาและพบแพทย์ทันที การพยาบาล: 1. วัดความดันโลหิตก่อนและหลังให้ยาทุกครั้ง โดยตรวจสอบทุก 5 นาที เป็นเวลา 30นาที ทุก 15 นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมงจนค่าคงที่ 2.หลังได้รับยาควรให้ผู้ป่วยนอนพัก ในกรณีการเปลี่ยนอิริยาบถให้ค่อยๆ เปลี่ยนท่าอย่างช้าๆ 3. หากมีอาการแพ้คือ ผดผื่นขึ้นตามผิวหนัง แน่นหน้าอก หายใจลำบาก มีปัญหาการหายใจ หน้าบวม ลิ้นบวม ปากบวม หรือคอบวม ให้หยุดการใช้ยาและพบแพทย์ทันที
6.tramadol 450mg IV q 6hr. ยาในกลุ่มโอปิออยด์ (Opioids) การออกฤทธิ์: ออกฤทธิ์ระงับอาการปวดได้ค่อนข้างดี แต่มีผลกดการหายใจและระบบไหลเวียนเลือดน้อยมาก มีผลในการออกฤทธิ์ และมีระยะเวลาในการออกฤทธิ์นานใกล้เคียงกับมอร์ฟิน เหตุผลการใช้ยา: ใช้ลดอาการปวดศีรษะ ผลข้างเคียง: อาจทำให้เกิดอาการง่วงซึม เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน อาจทำให้เกิดอาการชักได้ การพยาบาล: 1.ติดตามผลข้างเคียง เช่น มึนงง ง่วงนอน การมองเห็นไม่ชัด (หลีกเลี่ยงการขับรถ) คลื่นไส้ รับประทานยาพร้อมอาหาร รับประทานอาหารทีละน้อย บ่อยครั้ง) เป็นต้น 2.รายงานให้แพทย์ทราบหากผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ มึนงง ท้องผูกอย่างรุนแรง
Meropenem 2g v stat q 6 hr. เป็นยาปฏิชีวนะกลุ่มคาร์บาพีเนม การออกฤทธิ์: มีฤทธิ์ยับยั้งการสังคราะห์ผนังเซลล์ โดยตัวยาจะเข้าไปในผนังเซลล์ในแบคทีเรียกลุ่มแกรมบวก และแบคทีเรียกลุ่มแกรมลบ เพื่อจับกับ penicillin-binding protein (PBPs) โดยสามารถจับกับ PBPs 2, 3 และ 4 ของ E.coli และ P. aeruginosaและ PBPs 1, 2 และ 4 ของเชื้อS.aureusความเข้มข้นของยาที่มีประสิทธิผลในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียจะสูงกว่าประสิทธิผลในการยับยั้งเชื้อแบคที่เรียที่ 1 ถึง 2 เท่า เหตุผลการใช้ยา: ใช้รักษาการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
ผลข้างเคียง: อาจพบอาการท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก ปวดบริเวณที่ฉีด อาการแสบเส้น เกิดพิษเนื้อตายบริเวณผิวหนัง ปวดศีรษะ ภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก ผื่นแดงหรืออาจชักได้ การพยาบาล: 1. ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัด และห้ามใช้ยาติดต่อกันนานเกินกว่าที่แพทย์สั่ง เพราะอาจทำให้เกิดการติดเชื้อซ้ำ 2. ผู้สูงอายุที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป ควรใช้ยาอย่างระมัดระวัง เพราะเสี่ยงเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาสูงหากพบอาการข้างเคียงให้หยุดยาและรีบพบแพทย์ทันที 3. สังเกตอาการแพ้ยาที่อาจเกิดขึ้น คือ ลมพิษ ใบหน้าบวม คอบวม ลิ้นบวม ริมฝีปากบวม ตาบวม คัน มีผื่นขึ้น ควรหยุดยาและรีบพบแพทย์ทันที
Tazocin 4.5 gm IV q 12hr. เป็นยากลุ่มเซฟไตรอะโซน (Ceftriaxone) การออกฤทธิ์: ยาทาซาซินประกอบด้วยสารออกฤทธิ์สองชนิด ได้แก่ piperacillin ซึ่งเป็นยาปฏิชีวนะแบบ penicillin และ tazobactam ซึ่งเป็นยาที่ทำให้แบคทีเรียหยุดการทำงานของ piperacillin Piperacillin ทำงานโดยการลดลงของผนังเซลล์ของแบคทีเรีย ช่วยให้รูปรากฏในผนังเซลล์ซึ่งฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดการติดเชื้อ เหตุผลการใช้ยา: ใช้รักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
ผลข้างเคียง: ผลข้างเคียงที่พบได้คือ การเจริญเติบโตของยีสต์ Candida ซึ่งอาจทำให้เกิดการติดเชื้อเช่นเชื้อรา คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก อาหารไม่ย่อย ปวดท้อง ผื่นคันหรือมีอาการคัน บอกแพทย์หากคุณมีอาการผื่นขึ้น อาการปวดหัวการพยาบาล: 1.สังเตอาการและอาการแสดงหลังได้รับยาหากพบอาการปวดศีรษะ นอนไม่หลับ เยื่อบช่องปากอักเสบ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก อาหารไม่ย่อย ปวดท้อง ความดันเลือดต่ำ ปวดบวม หลอดเลือดดำอักเสบบริเวณที่ฉีดยา ไม่จำเป็นต้องหยุดยา แต่ถ้ามีอาการรุนแรงให้แจ้งแพทย์หรือหากเกิดอาการหลังออกจากโรงพยาบาลให้ไปพบแพทย์ทันที 2.สังเกตอาการและอาการแสดงหลังได้รับยาหากพบอาการบวมที่ใบหน้า เปลือกตา ริมฝีปาก ลมพิษ หน้ามืด เป็นลม แน่นหน้าอก หายใจลำบาก ผืนแดง ตุ่มพอง ผิวหนังหลดลอก มีจ้ำตามผิวหนังหรือเลือดออกผิดปกติควรรีบแจ้งแพทย์เพื่อหยุดยาหรือหากเกิดอาการหลังออกจากโรงพยาบาลต้องรีบไปพบแพทย์
Omeprazole 40mg IV q 12hr. ยาในกลุ่มProton Pump Inhibitors ออกฤทธิ์: ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ H, K+ ATPase ซึ่งทำหน้าที่ในการขับเคลื่อนไฮโดรเจนอิออนออกจึงยับยั้งการสร้างกรดเกลือในกระเพาะอาหารที่จากเซลล์ Parietal ของกระเพาะอาหาร OIA2M OIN ขั้นตอนสุดท้าย จึงหยุดได้ทั้งกรดที่หลั่งเองตามปกติและกรณีที่เกิดจากการกระตุ้นต่างๆได้อย่างสมบูรณ์ เหตุผลการใช้ยา: ใช้ลดกรดในกระเพาะอาหาร ผลข้างเคียง: ผลข้างเคียงพบได้น้อย อาจพบอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ปวดศีรษะ มีผื่นขึ้น ลมพิษ อาจติดเชื้อในทางเดินหายใจ มึนงง ปวดหลัง ท้องเดิน ท้องผูก ท้องอืด ง่วงไม่หลับ สูญเสียการทรงตัว เอนไซม์ในตับเพิ่มขึ้น รู้สึกไม่สบายตัว อาจมีอาการไวต่อแสงผิวหนังร้อนแดง ศีรษะล้าน ปวดตามข้อ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ปากแห้ง การพยาบาล: ให้การดูแลและให้คำแนะนำผู้ป่วยดังนี้ 1.ให้ยาก่อนอาหาร ในตอนเช้า 2. ยาลดกรดอาจให้สำหรับแก้ปวดท้องสามารถให้พร้อมกับ Omeprazole 3.หากลืมรับประทานยาให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้ แต่ไม่ควรรับประทานยาเพิ่มเป็น 2 เท่า 4.หากมีอาการผิดปกติ เช่น ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะแสบขัด เจ็บคอ และมีไข้ อ่อนเพลียมาก ให้รายงานแพทย์ทราบ
Valium 10mg IV prn. เป็นยากลุ่ม Tranquilizerการออกฤทธิ์: กดประสาทส่วนกลาง ยับยั้งการส่งกระแสประสาทเสริมฤทธิ์ Gamma aminobutyric acid(GABA) ทำให้การยับยั้งและอุดกันการตื่นตัวของกระแสประสาท ทั้งส่วน Limbic และ Subcotical จึงทำให้สมองส่วนรับความรู้สึกถูกกด การเคลื่อนไหวจึงช้าลง การทำหน้าที่ของสมองเกิดการเปลี่ยนแปลง ทำให้เกิ้ดอาการซึม มึนงง ง่วงหลับ เหตุผลการใช้ยา: ใช้รักษาและป้องกันอาการชัก ผลข้างเคียงของยา: มักมีอาการไม่รุนแรง ซึ่งอาการที่พบบ่อยคือ มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ง่วงนอน ตื่นเต้นผิดปกติ นอนไม่หลับ อ่อนล้า และกล้ามเนื้ออ่อนแรง อาจกดการหายใจ เมื่อให้ยาในขนาดสูงๆ หรือใช้ยานี้ในระยะยาวๆอาจมีผลช้างเคียงเกิดขึ้นได้ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ เช่น ตามัว เห็นภาพซ้อน การพยาบาล: 1.ติดตามวัดสัญญาณชีพทุกๆ 2-4 ชั่วโมงและสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย 2.ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เช่น อาการจากการหายใจถูกกด เป็นต้น ไม่ควรใช้ยานี้เอง หรือรับประทานยานี้นานๆ หรือหยุดยาเองในทันที เพราะอาจติดยาและเกิดผลเสียได้
11.Transamine 500mg IV q 8hr. ยากลุ่มtranexamic acid ออกฤทธิ์: ยับยั้งการสลายตัวของไฟบริน(antifibrinolytic) โดยยาจะเข้าจับที่ fibrin biding site บน plasminogen แบบผันกลับได้ทำให้โครงสร้างของไฟบรินคงตัว ส่วน vitamin K เป็น cofactor ที่จำเป็นในการสร้าง coagulation factor ได้แก่ factor II, VII, IX และ X การใช้ยาสองตัวร่วมกันจึงเป็นการช่วยเสริมฤทธิ์ในการต้านภาวะเลือดไหลไม่หยุดได้ การพิจารณาใช้ยาเพื่อป้องกันหรือรักษาภาวะเลือดไหลไม่หยุด เหตุผลการใช้ยา: ใช้รักษาภาวะเลือดออกในสมอง ผลข้างเคียง: ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดศีรษะ คัดจมูก ปวดท้อง รู้สึกเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย ปวดหลัง ปวดกล้ามเนื้อหรือข้อต่อ ซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่พบได้หลังรับประทานยานี้ ซึ่งควรปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรหากอาการเหล่านี้ยังคงอยู่อย่างต่อเนื่อง หากมีอาการแพ้รุนแรง ได้แก่ ลมพิษ ผื่นขึ้น หายใจหรือกลืนอาหารลำบาก แน่นหน้าอก ปาก ริมฝีปาก ลิ้น คอ หรือหน้าบวม ผิวลอกหรืออาจมีไข้ร่วมด้วย ให้รีบพบแพทย์ทันที การพยาบาล: ติดตามเฝ้าระวังอาการข้างเคียงจากผลของยา เมื่อพบอาการผิดปกติ มีอาการป่วยที่รุนแรงขึ้น หรือคาดว่าอาจรับประทานยาเกินขนาด ควรรีบไปพบแพทย์ทันที
ข้อมูลตามแบบแผนสุขภาพ
1.การรับรู้สุขภาพและการดูแลสุขภาพ
ข้อมูลอัตนัย : ผู้ดูแลบอกว่ามีอาการปวดหัวบ่อยแต่ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ ช่วยเหลือตนเองได้น้อย ขณะอยู่โรงพยาบาลต้องมีผู้ดูแลตลอด ผู้ป่วยดึงสาย NG Tube ออกบ่อยในช่วงแรกที่มารักษา
ข้อมูลปรนัย : ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 70ปี สามารถสื่อสารบอกความต้องการได้เล็กน้อย ร่างกายไม่มีบาดแผลกดทับ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : ไม่พบปัญหาในแบบแผนนี้
โภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร
ข้อมูลอัตนัย : ผู้ป่วยเป็นพระภิกษุรับประทานอาหารวันละ 2 มื้อ ตรงตามเวลา ไม่มีปัญหาเกี่ยวกับการดูดกลืนอาหาร
ข้อมูลปรนัย : ผู้ป่วยได้รับสารอาหารทางสายNG Tube BD (1:1) 300 ml x4 feed น้ำตาม 50 ml/feed ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ 5%DN/2 1000 ml v 60 cc/hr. Off วันที่ 04/03/65. การตรวจร่างกาย อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 37.0-39.3 องศาเซลเซียส ผิวหนังไม่มีแผลกดทับและจ้ำเลือด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : ไม่พบปัญหาในแบบแผนนี้
การขับถ่าย
ข้อมูลอัตนัย : ผู้ดูแลบอกว่าก่อนเจ็บป่วยผู้ป่วยขับถ่ายปัสสาวะได้ เมื่อเจ็บป่วยมีลักษณะสีเหลืองปนเลืิอด มีอาการ แสบขัดขณะปัสสาวะ การขับถ่ายอุจจาระวันละ 1-2 ครั้ง ไม่มีท้องผูก
ข้อมูลปรนัย :ผู้ป่วยมีลักษณะของสีปัสสาวะมีสีเหลืองปนเลือด ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการวันที่ 03/03/65. พบ Urine Protein1+,Urine Blood1+, Urobilinogen2+ ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการวันที่15/03/65. พบBUN 24.28 mg/dl (ค่าปกติ 4.7-23.0mg/dl )WBC12.92x10
3 cell/l (ค่าปกติ4-11 x10
3 cell/l ) Neutrophils(PMN) 78% (ค่าปกติ 40-75%) ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : ผู้ป่วยติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
กิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกาย
ข้อมูลอัตนัย : ผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงของแขนขาซ้าย
ข้อมูลปรนัย : ผู้ป่วยต้องมีผู้ดูแลในการช่วยทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแขนขา แขน-ขาด้านซ้ายเกรด 2 กล้ามเนื้อแขน-ขาด้านขวาเกรด 4 การเคลื่อนไหวของข้อต่างๆสามารถทำได้ แต่ไม่สามารถพลิกตะแคงตัวเองได้ ความดันโลหิตแรกรับ 157/97 mmHg ชีพจร 88 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล: ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดบาดแผลกดทับเนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรงช่วยเหลือตนเองได้น้อย
การนอนหลับพักผ่อน
ข้อมูลอัตนัย : ผู้ดูแลบอกว่าผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนได้ปกติ เวลากลางวันนอนวันละ 3-4 ชั่วโมง เวลากลางคืนนอนวันละ 7-8 ชั่วโมง
ข้อมูลปรนัย : ผู้ป่วยไม่มีอาการที่แสดงถึงการนอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอคือ ไม่มีอาการอ่อนเพลีย ขอบตาคล้ำ หรืออาการง่วงหาวนอนบ่อยและไม่มีอาการหงุดหงิดกับผู้ดูแล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : ไม่พบปัญหาในแบบแผนนี้
สติปัญญาและการรับรู้
ข้อมูลอัตนัย : ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้ การมองเห็นเป็นไปตามช่วงวัยการได้ยินปกติ การรับกลิ่นปกติสามารถรับกลิ่นได้
ข้อมูลปรนัย :แรกรับผู้ป่วยมีอาการซึมลง ไม่พูด ไม่ทำตามคำสั่งสีหน้าเหม่อลอยปัจจุบันผู้ป่วยไม่ซึม สามารถทำตามคำสั่งได้ รับรู้ตัวบุคคลสถานที่ระดับความรู้สึกตัวดีขึ้นตามลำดับ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : ไม่พบปัญหาในแบบแผนนี้
การรับรู้ตนเองและอัตมโนทัศน์
ข้อมูลอัตนัย : -
ข้อมูลปรนัย :ผู้ป่วยมีพฤติกรรมที่แสดงออกถึงอารมณ์และความรู้สึกที่ดีขึ้น มีสีหน้าที่เป็นมิตรไม่หงุดหงิด สบตาขณะทำหัตถการ กิริยาไม่ก้าวร้าว
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : ไม่พบปัญหาในแบบแผนนี้
บทบาทและสัมพันธภาพ
ข้อมูลอัตนัย : ครอบครัวมีอยู่3คน ตนเองพี่สาวและน้องสาว ผู้ป่วยเป็นพระภิกษุ ไม่ได้อยู่บ้านขณะเจ็บป่วยมีพี่และน้องสาวมาเยี่ยมและติดต่อพยาบาล
ข้อมูลปรนัย : ความสัมพันธ์ ละหว่างครอบครัวดีไม่ทะเลาะกัน ความสัมพันธ์ระหว่าวพระภิกษุดีไม่มีการทะเลาะหรือเข้าใจผิดกัน ผู้ป่วยเชื่อฟังผู้ดูแลและทีมสุขภาพมากขึ้นไม่วุ่นวายดึงสาย NG Tube แล้ว
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล : ไม่พบปัญหาในแบบแผนนี้
3 more items...
สรุปข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูงเนื่องจากการกดทับของเนื้องอกในสมอง
2.เฝ้าระวังภาวะระดับความรู้สึกตัวลดลงของผู้ป่วย
3.ผู้ป่วยมีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
4.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดบาดแผลกดทับเนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรงช่วยเหลือตนเองได้น้อย
5.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกเตียงเนื่องจากช่วยเหลือตนเองได้น้อย
6.ญาติผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้ในการดูแลผู้ป่วยหลังกลับบ้าน
ข้อวินิจฉัยที่ 1. ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูงเนื่องจากการกดทับของเนื้องอกในสมอง
การอภิปรายการตั้งข้อวินิจฉัย: ผู้ป่วยเป็นโรคมะเร็งสมองซึ่งเป็นเนื้องอกอันตรายที่มีการเจริญเติบโตของเซลล์ในลักษณะที่ผิดปกติ เนื้องอกที่มีเซลล์มะเร็งจะเจริญเติบโตได้อย่างรวดเร็ว สามารถแพร่กระจายและทำลายเนื้อเยื่อดีในบริเวณรอบข้าง มีโอกาสกลับมาเป็นได้อีกถึงแม้เคยผ่านการรักษามาแล้ว ซึ่งเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของโรคมะเร็งสมองสามารถเกิดขึ้นได้และอาจทำให้เกิดอันตรายต่อชีวิตได้ รวมถึงผลข้างเคียงจากการรักษาบางชนิดคือ เนื้องอก มีเลือดออกเฉียบพลันเกิดการอุดตันของน้ำในไขสันหลัง ทำให้เกิดภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง อาจทำให้เสียชีวิตได้ ความดันในกระโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นกะทันหันจากการเคลื่อนของสมอง
ข้อมูลสนับสนุน ข้อมูลอัตนัย: ผู้ดูแลบอกว่ามีอาการปวดหัวบ่อย ไม่พูด ความรู้สึกลดลง
ข้อมูลปรนัย: ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะมากขึ้น กล้ามเนื้ออ่อนแรง ซึมลง ความรู้สึกตัวลดลง E4V1M4 ความดันโลหิต 157/97 mmHg ผลตรวจพิเศษการทำ CT scan สมองวันที่24/02/65 พบว่ามีก้อนเนื้องอกในสมองและมีภาวะเลือดออกภายในสมอง bleeding brain tumor On O2 cannula 3 lpm
วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล: ผู้ป่วยปลอดภัยไม่เกิดภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง
เกณฑ์การประเมินผล: ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ความดันเปลี่ยนแปลงไม่เกิน ร้อยละ 20 ของความดันโลหิตเดิม อัตราการหายใจ16-20 ครั้งต่อนาที อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100ครั้งต่อนาที ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดหัวอาเจียนพุ่ง คะแนน neurological signs ดีขึ้นมากกว่า E4V1M4
การพยาบาล
ประเมินระดับการรับรู้ของผู้ป่วยสัญญาณชีพและอุณหภูมิของร่างกายทุกๆ 15 นาที เพื่อประเมินอาการที่เปลี่ยนแปลงไปของร่างกาย
ประเมินอาการผู้ป่วยทางระบบประสาท (neurological sign) ด้วยการประเมินระดับการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัวโดยใช้ Glasgow Coma Scale (GCS) ถ้าคะแนน GCS ของผู้ป่วยลดลงเกิน 2 คะแนนให้รายงานแพทย์ทันที เพื่อประเมินอาการแสดงทางระบบประสาทของผู้ป่วยและป้องกันการเกิดภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง(IICP) คือ ปวดศีรษะมาก อาเจียนพุ่ง (projcctile vomiting) โดยไม่มีอาการคลื่นไส้นำ ตาพร่ามัว ชัก เกร็ง กระตุก ลักษณะการหายใจที่เปลี่ยนแปลง หายใจลำบาก หายใจหอบเหนื่อยและไม่สม่ำเสมอ (cushing's triad) เพื่อประและติดตามอาการแสดงของภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูงและวางแผนการพยาบาลที่ทันท่วงที
ดูแลให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อเพิ่มการไหลกลับของหลอดเลือดดำจากศีรษะเข้าสู่หัวใจได้ดี ดูแลไม่ให้ผู้ป่วยพับเอียงศีรษะมากเกินไป ป้องกันการอุดกั้นการไหลกลับของเลือดดำบริเวณคอ ซึ่งทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะ
ข้อวินิจฉัยที่ 2. เฝ้าระวังภาวะระดับความรู้สึกตัวลดลงของผู้ป่วย
การอภิปรายการตั้งข้อวินิจฉัย: ผู้ป่วยมะเร็งสมองคือผู้ที่มีเนื้องอกที่เป็นเนื้อร้ายบริเวณสมองและเติบโตขึ้นอย่างรวดเร็วซึ่งอาจเกิดขึ้นเองที่เนื้อเยื่อสมองหรือจากการลุกลามของมะเร็งจากอวัยวะอื่นส่งผลต่อร่างกายและการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น ปวดศีรษะ เป็นลม คลื่นไส้อาเจียน ปัญหาด้านการทรงตัว ความคิด สติปัญญา ระดับความรู้สึกตัว ความทรงจำ การพูด การมองเห็น บุคลิกภาพ และอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตจึงมีความจำเป็นในการดูและเฝ้าระวังความรู้สึกตัวลดลง
ข้อมูลสนับสนุน ข้อมูลอัตนัย: ญาติบอกว่าเจอคนไข้นอนอยู่บนพื้นห้องน้ำไม่พูด ไม่ทำตามสั่ง มีอาการแขนขาซ้ายอ่อนแรง ตาเหม่อลอย
ข้อมูลปรนัย: ผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ซึมลง ความรู้สึกตัวลดลง E4V1M4 ความดันโลหิต 157/97 mmHg อุณหภูมิร่างกายสูง37.0-39.3 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 20ครั้ง/นาที อัตราการเต้นของหัวใจ 88 ครั้ง/นาที ผลตรวจพิเศษการทำ CT scan สมองวันที่24/02/65 พบว่ามีก้อนเนื้องอกในสมองและมีภาวะเลือดออกภายในสมอง bleeding brain tumor ปัจจุบันผู้ป่วยOn O2 cannula 3 lpm
วัตถุประสงค์การพยาบาล: ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยดีขึ้นไม่เลวลง
เกณฑ์การประเมินผล: ผู้ป่วยระดับความรู้สึกตัวดีขึ้น สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ความดันโลหิตอยู่ระหว่าง120/80-140/90mmHg. อุณหภูมิร่างกาย 36.5-37.4องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ16-20 ครั้ง/นาที อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100 ครั้ง/นาที
การประเมินผล: ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวดีขึ้น สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
การพยาบาล
ประเมินระดับการรับรู้ของผู้ป่วยสัญญาณชีพและอุณหภูมิของร่างกายทุกๆ 15 นาที เพื่อประเมินอาการที่เปลี่ยนแปลงไปของร่างกาย
ประเมินอาการผู้ป่วยทางระบบประสาท (neurological sign) ด้วยการประเมินระดับการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัวโดยใช้ Glasgow Coma Scale (GCS) ถ้าคะแนน GCS ของผู้ป่วยลดลงเกิน 2 คะแนนให้รายงานแพทย์ทันที เพื่อประเมินอาการแสดงทางระบบประสาทของผู้ป่วยและป้องกัน
ดูแลให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อเพิ่มการไหลกลับของหลอดเลือดดำจากศีรษะเข้าสู่หัวใจได้ดี ดูแลระบบทางเดินหายใจให้โล่งเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและออกซิเจนเพียงพอต่อความต้องการของร่างกายและเป็นไปตามแผนการรักษาของแพทย์คือ 5%DN/2 1000ml IV rate 60cc/hr.และ On O2 cannula 3 lpm
ข้อวินิจฉัยที่ 3.ผู้ป่วยมีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
การอภิปรายการตั้งข้อวินิจฉัย: ผู้ป่วยมีอาการที่แสดงถึงภาวะการติดเชื้อทางระบบทางเดินปัสสาวะ คือปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย น้พปัสสาวะขุ่น ปัสสาวะมีเลือดปน และปวดท้องน้อย แต่ถ้าการติดเชื้อนั้นลามขึ้นไปตามท่อไตจนถึงไต ผู้ติดเชื้อจะมีอาการรุนแรงมากขึ้นได้แก่ มีไข้ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ปวดหลัง ละถ้าเป็นรุนแรงมาก อาจมีความดันโลหิตต่า ซึมลงและหมดสติ ร่วมกับผู้ป่วยมีผลตรวจทางห้องปฎิบัติการที่แสดงถึงการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
ข้อมูลสนับสนุน ข้อมูลอัตนัย : ผู้ดูแลบอกว่าก่อนเจ็บป่วยผู้ป่วยขับถ่ายปัสสาวะได้ เมื่อเจ็บป่วยมีลักษณะสีเหลืองปนเลือด มีอาการ แสบขัดขณะปัสสาวะ
ข้อมูลปรนัย :ผู้ป่วยมีลักษณะของสีปัสสาวะมีสีเหลืองปนเลือด ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการวันที่ 03/03/65. พบ Urine Protein1+,Urine Blood1+, Urobilinogen2+ ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการวันที่15/03/65. พบBUN 24.28 mg/dl (ค่าปกติ 4.7-23.0mg/dl ) WBC 12.92x10
3 cell/l (ค่าปกติ4-11 x10
3 cell/l ) Neutrophils(PMN) 78% (ค่าปกติ 40-75%)
วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล: เพื่อลดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ เกณฑ์การประเมิลผล: ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีการติดเชื้อในระบบทางปัสสาวะลดลง ปัสสาวะมีสีเหลืองใส ไม่มีเลือดปน
การประเมิลผล: ผู้ป่วยปัสสาวะไม่แสบขัด สีปัสสาวะเหลืองใสไม่มีเลือดปน
ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
การพยาบาล
ติดตามวัดสัญญาณชีพรวมถึงสังเกตอาการและอาการแสดงทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิกายของผู้ป่วย เพื่อติดตามและประเมินความเปลี่ยนแปลงของร่างกายและวางแผนการพยาบางที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย
ดูแลให้สายสวนปัสสาวะอยู่ในระบบปิด จัดตรึงสายไม่ให้พับงอ เพื่อให้น้ำปัสสาวะไหลสะดวกป้องกันการไหล่ย้อนกลับของน้ำปัสสาวะ
ดูแลทำความสะอาดอวัยวะเพศและสายสวนปัสสาวะเช้า-เย็นและทุกครั้งหลังการขับถ่ายเพื่อรักษาความสะอาดของรูเปิดอวัยวะเพศและสายสวนปัสสาวะรวมถึงป้องกันการติดเชื้อเพิ่ม
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ คือ meropenem 2g v stat q 6 hr.และปรับเปลี่ยนยาตามแผนการรักษาหลังได้ผลการเพาะเชื้อ เป็น Tazocin 4.5 mg q 12hr. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลให้การพยาบาลโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีการติดเชื้อเพิ่มขึ้น
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ เพื่อติดตามและประเมินผลการติดเชื้อหลังได้รับยาปฏิชีวนะ
4.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดบาดแผลกดทับเนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรงช่วยเหลือตนเองได้น้อย การอภิปรายการตั้งข้อวินิจฉัย: ผู้ป่วยมีอาการของเนื้องอกในสมองและมะเร็งสมอง อาการของมะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองค่อนข้างหลากหลายคือ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงตั้งแต่ใบหน้า แขน ขา หรือมีอาการชาเฉพาะที่ ร่วมกับอาการสับสน ความจำผิดปกติ หมดสติเฉียบพลัน โดยอาจจะเริ่มจากอาการแขน ขา อ่อนแรง พูดไม่ชัด ลิ้นแข็ง หน้าชา ปัสสาวะ อุจจาระเองไม่ได้ และหมดสติในที่สุด ซึ่งผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้อแขนขา แขน-ขาด้านซ้ายเกรด 2 กล้ามเนื้อแขน-ขาด้านขวาเกรด 4 ไม่สามารถพลิกตะแคงตัวเองได้จึงเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับได้ ข้อมูลสนับสนุน ข้อมูลอัตนัย : ผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงของแขนขาซ้าย ข้อมูลปรนัย : ผู้ป่วยต้องมีผู้ดูแลในการช่วยทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแขนขา แขน-ขาด้านซ้ายเกรด 2 กล้ามเนื้อแขน-ขาด้านขวาเกรด 4 ไม่สามารถพลิกตะแคงตัวเองได้ ความดันโลหิตแรกรับ 157/97 mmHg ชีพจร 88 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที
วัตถุประสงค์การพยาบาล: ผู้ป่วยไม่เกิดบาดแผลกดทับ เกณฑ์การประเมินผล: ผู้ป่วยไม่เกิดบาดแผลกดทับ ผิวหนังผู้ป่วยไม่มีรอยแดง ผิวหนังมีความชุ่มชื้นตึงตัวดี
การประเมินผล: ผู้ป่วยไม่เกิดบาดแผลกดทับ ผิวหนังผู้ป่วยไม่มีรอยแดง
การพยาบาล
1.ประเมินสภาพผิวหนังบริเวณก้นกบและปุ่มกระดูกต่างๆ ทุกครั้งที่มีการทำความสะอาดร่างกาย/การเปลี่ยนท่า/การพลิกตะแคงตัว เพื่อประเมินความเสี่ยงในการเกิดแผลกดทับของผู้ป่วย
2.ดูแลพลิกตะแคงตัวเปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง โดยจัดให้ตะแคงซ้าย ตะแคงขวา นอนหงาย นอนคว่ำกึ่งตะแคง สลับกันไปตามความเหมาะสมและใช้หมอนหรือผ้านุ่มๆรองบริเวณที่กดทับหรือปุ่มกระดูกยื่นเพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับของปุ่มกระดูก
3.ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงอยู่เสมอเพื่อหลีกเลี่ยงการทำให้เกิดแรงเสียดทานกับผิวหนังของผู้ป่วย
4.จัดให้นอนที่นอนลม(Alpha Bed) หรือใช้อุปกรณ์นิ่มๆหนุนปุ่มกระดูกรวมถึงประเมินผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกที่อาจเกิดการกดทับ เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดแผลกดทับ5.สังเกตผิวหนังที่ถูกกดทับและผิวหนังบริเวณใกล้เคียงทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนท่า ซึ่งหากพบรอยแดงที่ผิวหนังบริเวณที่ถูกกดทับควรประเมินว่าเป็นแผลกดทับหรือไม่เพื่อเฝ้าระวังร้อยแดงที่อาจเกิดขึ้นและป้องกันไม่ให้ลามกลายเป็นแผลกดทับ
ข้อวินิจฉัยที่ 5.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกเตียงเนื่องจากช่วยเหลือตนเองได้น้อย
การอภิปรายการตั้งข้อวินิจฉัย: ผู้ป่วยมีอาการของเนื้องอกในสมองและมะเร็งสมอง อาการของมะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองค่อนข้างหลากหลายคือ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงตั้งแต่ใบหน้า แขน ขา หรือมีอาการชาเฉพาะที่ ร่วมกับอาการสับสน ความจำผิดปกติซึ่งผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้อแขนขา แขน-ขาด้านซ้ายเกรด 2 กล้ามเนื้อแขน-ขาด้านขวาเกรด 4 ไม่สามารถพลิกตะแคงตัวเองได้จึงเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุผลัดตกเตียงได้
ข้อมูลสนับสนุน ข้อมูลอัตนัย: ผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงของแขนขาซ้าย
ข้อมูลปรนัย: ผู้ป่วยต้องมีผู้ดูแลในการช่วยทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแขนขา แขน-ขาด้านซ้ายเกรด 2 กล้ามเนื้อแขน-ขาด้านขวาเกรด 4
วัตถุประสงค์การพยาบาล: ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกเตียง
เกณฑ์การประเมินผล: ผู้ป่วยไม่พลัดตกเตียง
การประเมินผล: ผู้ป่วยปลอดภัยไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกเตียง
การพยาบาล
1.ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกเตียงเพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกเตียง
2.ดูแลสิ่งแวดล้อมโดยรอบเตียงของผู้ป่วยให้ปลอดภัยเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกเตียงแก่ผู้ป่วย
3.ดูแลนำไม้กั้นเตียงของผู้ป่วยขึ้นทุกครั้งหลังทำการพยาบาลหรือทำหัตถการเสร็จเพื่อป้องกันการพลัดตกเตียง
4.ดูแลให้ผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียงในตำแหน่งที่เหมาะสมไม่ชิดขอบเตียงด้านใดด้านหนึ่งจนเกินไปเพื่อป้องกันการดิ้นตกเตียงของผู้ป่วย
ดูแลผู้ป่วยในเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยความระมัดระวัง โดยดูแลไม่ให้แขนและขายื่นออกนอกเปลนอนหรือขยับเลื่อนได้ด้วยตนเองใช้แผ่นรองช่วยในการเลื่อนตัวผู้ป่วยจากเปลนอนไปยังจุดหมายหากมีความจำเป็นในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้ความปลอดภัยและป้องกันการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกเตียงขณะเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
ข้อวินิจฉัยที่ 6. ญาติผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้ในการดูแลผู้ป่วยหลังกลับบ้าน
ข้อมูลสนับสนุน ข้อมูลอัตนัย: ญาติผู้ป่วยโทรมาถามพยาบาลเรื่องการจัดอุปกรณ์และสิ่งแวดล้อมสำหรับการดูแลผู้ป่วย
ข้อมูลปรนัย: -
วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล: เพื่อให้ญาติผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องที่บ้านได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
เกณฑ์การประเมินผล: ญาติผู้ดูแลสามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังกลับบ้าน
การประเมินผล: ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างถูกต้องเหมาะสมเหมาะสม ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังกลับบ้าน
การพยาบาล
1.ประเมินความรู้ความเข้าใจของญาติผู้ป่วยร่วมถึงความพร้อมของผู้ป่วยทั้งร่างกายและจิตใจก่อนกลับบ้าน เพื่อประเมินสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยรวมถึงประเมินความรู้ความเข้าใจของญาติผู้ป่วยในการดูแลผู้ป่วยหลังกลับบ้าน
2.ดูแลให้ความรู้เรื่องโรคและอาการแสดงของโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่รวมถึงอาการแสดงที่ควรรีบนำผู้ป่วยมาโรงพยาบาลคือ มีอาการปวดศีรษะมากขึ้น มีไข้ ความดันโลหิตสูง ชีพจรเบาเร็ว ระดับความรู้สึกตัวลดลง เพื่อให้ญาติมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการดำเนินของโรคและอาการที่ผิดปกติของผู้ป่วยที่แสดงถึงความรุนแรงที่เพิ่มมากขึ้น
3.ดูแลให้คำแนะนำญาติผู้ป่วยเกี่ยวกับการใช้ยาขนาดยาวิธีทางในการให้ยาร่วมถึงผลข้างเคียงของยาและการพยาบาลเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยหลังได้รับยาต่างๆตามแผนการรักษาของแพทย์
4.ดูแลให้คำแนะนำเกี่ยวกับการจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้เหมาะสมกับภาวะสุขภาพ ได้แก่ การรักษาความสะอาด การถ่ายเทของอากาศของห้องพัก และที่อยู่อาศัย เช่นการจัดให้ผู้ป่วยนอนที่นอนลม(Alpha Bed) หรือใช้อุปกรณ์นิ่มๆหนุนปุ่มกระดูกรวมถึงประเมินผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกที่อาจเกิดการกดทับ
ดูแลให้ความรู้ในด้านการดูแลการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆหลังกลับบ้านของผู้ป่วยรวมถึงการสังเกตอาการและอาการแสดงที่เปลี่ยนแปลงไปของร่างกายผู้ป่วย เช่น ซึมลง ชัก ไม่พูด เป็นต้น
6.ดูแลให้คำแนะนำญาติผู้ป่วยเกี่ยวกับการดูแลเพื่อส่งเสริมและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนในร่างกายของผู้ป่วยเช่น ดูแลให้ผู้ป่วยได้สารอาหารตามแผนการรักษาของแพทย์ การการดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆหลังกลับบ้าน 7.แนะนำให้ญาติพาผู้ป่วยมาตรวจตามนัดเพื่อติดตามอาการของผู้ป่วยและวางแผนการพยาบาลที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยรวมถึงให้ความรู้แก่ญาติผู้ป่วยในการติดต่อสายด่วน 1669 เมื่อมีเหตุฉุกเฉินเกิดขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยในระยะฉุกเฉินของชีวิตรวมถึงญาติผู้ป่วยมีความเข้าใจเกี่ยวกับการให้ข้อมูลและการติดต่อหน่วยงานต่างๆ
ให้คำแนะนำในการเลือกและการปรุงอาหารให้แก่ผู้ป่วยตามความเหมาะสมของโรคและหลีกเลี่ยงการปรุงแต่งอาหารรสจัดแก่ผู้ป่วย เช่น การเลือกวัตถุดิบในการทำอาหารเหลวให้แก่ผู้ป่วยและการปรุงแต่งรสต่างๆ
นางสาวกนกวรรณ เอี่ยมยิ้ม รหัสนักศึกษา 6248100078 ชั้นปีที่ 3