Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Non reassuring fetal heart rate - Coggle Diagram
Non reassuring fetal heart rate
ข้อมูลส่วนบุคคล
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 20 ปี G1P0000 อายุครรภ์ 39+6 สัปดาห์ by date ประวัติการตั้งครรภ์ G1P0000ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว มารดาเป็นโรคความดันโลหิตสูง ประวัติการผ่าตัด ปฏิเสธการผ่าตัด ประวัติการแพ้ยาแพ้อาหาร ปฏิเสธการแพ้ยาแพ้อาหาร ประวัติการใช้สารเสพติด ปฏิเสธการใช้สารเสพติด
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล เจ็บครรภ์คลอด 5 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน :5 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล เจ็บครรภ์คลอด (20.00น.) ท้องแข็งเกร็งทุก 5 นาที นาน 30 วินาที มีมูกเลือด ไม่มีน้ำใสไหลออกจากช่องคลอด 4 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล เจ็บท้องถี่และแรงขึ้นร้าวมาหน้าขา จึงมาโรงพยาบาล
ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน G1P0000 อายุครรภ์ 39+6 wks. by date No ANC at โรงพยาบาลตำรวจ 1st ANC at GA 9 wks. by date, EDC by U/S 26/3/65, total ANC 5 ครั้ง ฝากครรภ์ครั้งสุดท้าย 13/12/64 ที่ศูนย์บริการสาธารณสุข 34 โพธิ์ศรี น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 56 กิโลกรัม ส่วนสูง 151 เซนติเมตร BMI 24.56 kg/m2 (Normal weight) น้ำหนักปัจจุบัน 65 กิโลกรัม น้ำหนักขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ 9 กิโลกรัม (เพิ่มต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ) ผู้ป่วยได้รับวัคซีนบาดทะยักครบ 3 เข็ม ปี 2560
อาการแรกรับ (19/3/65)
สัญญาณชีพแรกรับ T=36.8 c, P=84 bpm., R=18 bpm., BP=125/87 mmHg., Pain score=4, O2 sat=100%
ผลตรวจร่างกายตั้งแต่หัวจรดเท้า conjunctivaไม่ซีด anicteric ไม่พบตาขาวมีสีเหลือง เหงือกไม่อักเสบไม่มีฟันผุ ไทรอยด์ไม่โต เต้านมสมมาตร หัวนมไม่บอด ไม่บุ๋ม ไม่แบน ผิวหนังไม่มีผื่น ไม่มีจ้ำเลือด ไม่มีแผลผ่าตัด ขาทั้ง 2 ข้างไม่มีบวมกดบุ๋ม
ผลการตรวจครรภ์ ระดับยอดมดลูก ¾>umbilicus, Vx, HE ท่าของทารก Occiput Left, FHS=150 bpm.
ผลตรวจการหดรัดตัวของมดลูก Interval 5’ Duration 30” Intensity ++
ผลตรวจทางช่องคลอด PV 4 cm., Effacement 80%, Station -1 , Membrane impact
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (19/3/65)
-Hematocrit 31.4%
-RBC 3.68 10^6/uL
-Hemoglobin (Hb) 10.2 g/dL
-WBC 12.18 10^3/uL
-Corrected WBC 12.18 10^3/uL
ปัญหาที่สำคัญของหญิงตั้งครรภ์หรือผู้คลอดรายนี้
2.มารดาเสี่ยงต่อการเกิดสายสะดือพลัดต่ำเนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกและส่วนนำยังไม่เข้าอุ้งเชิงกราน
มารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพทารกในครรภ์
ทารกในครรภ์เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
3.มารดามีระยะการคลอดล่าช้าในระยะ Active phase
การเฝ้าระวังหรือการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ในระยะก่อนคลอด (antepartum fetal surveillance)
การนับการเคลื่อนไหวหรือการดิ้นของทารกในครรภ์ (fetal movement count) นับหลังจากรับประทานอาหาร 1 ชั่วโมง ต้องดิ้นอย่างน้อย 3 ครั้ง เฉลี่ย 10 ครั้ง/วัน ถ้าพบว่าดิ้นน้อยลง รีบมาพบแพทย์ทันที
2.Nonstress test (NST) ประเมินการตอบสนองของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (fetal heart rate
การเพิ่มขึ้นของ FHR เมื่อทารกมีการเคลื่อนไหว การขาดออกซิเจน หรือระบบประสาทส่วนกลางถูกกด
อัตราเฉลี่ยของการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (FHR baseline) อยู่ในช่วง 110-160 ครั้ง/นาที Tachycardia หมายถึงอัตราเฉลี่ยการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์มากกว่า 160 ครั้ง/นาที Bradycardia หมายถึงอัตราเฉลี่ยการเต้นของหัวใจ ทารกในครรภ์น้อยกว่า 110 ครั้ง/นาที
Variability หมายถึงการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์อย่างไม่สม่ำเสมอ
Minimal variability คือ มีการเปลี่ยนแปลงของamplitude ระหว่าง 1 - 5 ครั้งต่อนาที
Moderate variability คือ มีการเปลี่ยนแปลงของ amplitude ระหว่าง 6 - 25 ครั้งต่อนาที
Absent variability คือ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ amplitude มักสัมพันธ์กับการขาดออกชิเจนในครรภ์หรือการที่ระบบประสาทส่วนกลางของทารกถูกกดอย่างรุนแรงจากภาวะเลือดเป็นกรด
Marked variability คือ มีการเปลี่ยนแปลงของamplitude มากกว่า 25 ครั้งต่อนาที
Acceleration คือ การเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์อย่างเฉียบพลัน อัตราเร็วจะเพิ่มขึ้นสูงสุดจาก baseline ภายในระยะเวลาไม่เกิน 30 วินาที หากมีการเพิ่มขึ้นของ FHR เป็นเวลานานมากกว่า 2 นาทีแต่ไม่เกิน 10 นาที เรียกว่า prolonged acceleration
Deceleration คือ การลดลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ในระหว่างการตรวจ NST โดยไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก deceleration ที่เกิดขึ้นนานอย่างน้อย 1 นาที พบว่ามีความสำคัญและทำให้เพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอดเนื่องจากภาวะ fetal distress
การแปลผล
Early deceleration หมายถึง การที่อัตราการเต้นของหัวใจทารก (fetal heart rate, FHR) เริ่มลดลง พร้อมๆ กับการเริ่มมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก การลดลงของ FHR เกิดจากศีรษะของทารกที่เคลื่อนต่ำลงมาในอุงเชิงกรานถูกกดเข้ากับผนังมดลูกในขณะที่มีการหดรัดตัวของมดลูก ทำให้มีการเพิ่มความดันในศีรษะและกระตุ้นเส้นประสาทสมองคู่ที่ 10 (vagus nerve) ส่งผลให้ FHR ลดลง
variable deceleration หมายถึง การที่ FHR ลดลงอย่างทันทีทันใดจนกระทั่งถึงจุดต่ำที่สุด อย่างน้อย 15 ครั้งต่อนาที นานตั้งแต่ 15 วินาทีขึ้นไป แต่ไม่เกิน 2 นาที อาจสัมพันธ์กับการ หดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกหรือไม่ก็ได้ เกิดจากการที่สายสะดือของทารกถูกกดทับ ขึ้นกับท่าของมารดา
Late deceleration หมายถึง การที่ FHR ค่อยๆ ลดลงจนกระทั่งถึงจุดต่ำที่สุด ซึ่งใช้เวลานานกว่า 30 วินาทีขึ้นไป โดยการลดลงของ FHR
เกิดขึ้นหลังจากจุดที่กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวแรงที่สุดผ่านไปแล้ว ซึ่งเกิดจากภาวะเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงทารกในครรภ์ไม่เพียงพอ (uteroplacental ) จากพยาธิทางหลอดเลือด เช่น แม่เป็นโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน
Contraction stress test (CST) การทดสอบประสิทธิภาพของการไหลเวียนเลือดในมดลูกและรก (uteroplacental function) โดยการทำให้มดลูกหดรัดตัวด้วย oxytocin (oxytocin challengetest;OCT) หรือการกระตุ้นหัวนม (nipple stimulation)
เมื่อมดลูกมีการหดรัดตัวจะทำให้ความดันในกล้ามเนื้อมดลูกเพิ่มมากขึ้น ส่งผลให้เลือดผ่านไปยังเส้นเลือดบริเวณมดลูกและรกได้น้อยลง ทารกในครรภ์จะเกิดการขาดเลือดหรือออกซิเจนชั่วคราว ทำให้หัวใจทารในครรภ์เต้นช้าลง เรียกว่า late deceleration
Negative เด็กดี Positive FHS drop
การตรวจ biophysical profile (BPP) วิธีการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
fetal tone
ปริมาณน้ำคร่ำ (AFI)
fetal movements
การตรวจ NST
fetal breathing
การตรวจ modified BPP ประกอบด้วยการตรวจ NST ร่วมกับการวัดปริมาณน้ำคร่ำ โดยมีหลักการคือ ในช่วงปลายของ ไตรมาสที่ 2 รวมถึงไตรมาสที่ 3 การแปลผล NST reactive , DVP มากกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร
การตรวจเส้นเลือด umbilical artery ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง Doppler การตรวจความต้านทานของเส้นเลือดด้วยคลื่นเสียง ความถี่สูง Doppler ถูกนำมาใช้ในการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ สำหรับทารกที่มีน้ำหนักตัวน้อย (small for gestational age; SGA) หรือทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (intrauterine
การแปลผลการเต้นหัวใจทารก
Category I เป็นกลุ่ม FHR ปกติ สัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ปกติ ซึ่งมีครบทุกลักษณะดังต่อไปนี้
Baseline rate: 110–160 beats per minute (bpm)
Baseline FHR variability: moderate
Late or variable decelerations ไม่มี absent
Accelerations: present or absent มีหรือไม่มีก็ได้
การรักษา เฝ้าติดตามทารก ไม่จำเป็นต้องปฏิบัติการช่วยเหลือเป็นพิเศษ
Category II เป็นกลุ่ม FHR ก้ำกึ่ง (intermediate) ทำนายสภาวะกรดด่างได้ไม่ดีนัก ประกอบด้วยลักษณะที่ไม่เข้ากับกลุ่มที่ I และกลุ่มที่ III เช่นมีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้
Baseline rate: Bradycardiaไม่เกิดร่วมกับ absent baseline variability,Tachycardia
Minimal baseline variability
Absence baseline variability ที่ไม่เกิดร่วมกับการเกิด decelerations ซ้ำๆ
Marked baseline variability
การรักษา เฝ้าติดตามทารก ต้องปฏิบัติการช่วยเหลือเป็นพิเศษ คือ นอนตะแคงซ้าย ให้ออกซิเจน ให้สารน้ำ ตรวจภายใน
Accelerations ไม่เกิดขึ้นภายหลังได้รับการกระตุ้นในครรภ์แล้ว
Prolong decelerations ซ้ำๆ
Category III เป็นกลุ่ม FHR ผิดปกติ สัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ผิดปกติ ต้องการการแก้ไขโดยรีบด่วน ซึ่งประกอบด้วยลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
Bradycardia
late decelerations ซ้ำๆ
Sinusoidal pattern
การรักษา ประคับประคองและพิจารณาให้คลอดโดยไว คือ ควรคลอดภายใน 30 นาที
Fetal Distress หมายถึง ภาวะที่ทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอกับความต้องการ ทำให้เกิดภาวะการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติเต้นช้าหรือเร็วกว่า baseline ของอัตราการเต้นของทารก และมีการถ่ายขี้เทา เป็นข้อบ่งชี้ให้ระมัดระวังในการติดตามหรือแก้ไขแบบประคับประคอง
อาการและอาการแสดง
Tachcardia เสียงหัวใจทารกเต้นมากกว่า 160 ครั้ง/นาที
Bradycardia เสียงหัวใจทารกเต้นน้อยกว่า 110 ครั้ง/นาที
9.30 น. FHS 90-120 bpm.
9.35 น. FHS 70-90 bpm.
เสียงหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ พบ Maconium หลุดออกมาทางปากมดลูก
น้ำคร่ำสีใส
ทารกดิ้นน้อยลง
Late deceleration และ Variable deceleration
เลือดของทารกเป็นกรด โดยทำ Fetal scalp blood sampling ได้ค่า pH<7.2
สาเหตุ
2.ภาวะผิดปกติของสายสะดือ
Cord compression
true knot
Prolapsed cord
1.ภาวะที่เลือดไหลเวียนไปยังรกไม่เพียงพอ
ภาวะที่เลือดไหลเวียนไปยังรกไม่เพียงพอเฉียบพลัน
มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป
มีปัญหาเกี่ยวกับรก เช่น รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด เส้นเลือดทอดผ่านถุงน้ำคร่ำแตก
มารดามีภาวะช็อกจากสาเหตุต่างๆ เช่น ตกเลือดในขณะตั้งครรภ์
ภาวะที่เลือดไหลเวียนไปยังรกไม่เพียงพอเรื้อรัง
ภาวะแทรกซ้อนมารดา เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคเบาหวาน
ภาวะทุพโภชนาการ
ร่างกายเป็นกรดและภาวะขาดน้ำ
ตั้งครรภ์เกินกำหนด
การวินิจฉัย
1.ตรวจพบภาวะขี้เทาในน้ำคร่ำเขียวข้นมาก (thick meconium stained amniotic fluid)ร่วมกับมีความผิดปกติของอัตราการเต้นของหัวใจทารก
ฟังเสียงหัวใจทารกพบว่าเต้นช้าลงหรือเต้นไม่สม่ำเสมอ
ทดสอบความเป็นกรดของเลือดทารก โดยการเจาะเลือดจากหนังศีรษะมาตรวจ พบ.ค่าความเป็นกรด-ด่างน้อยกว่าหรือเท่ากับ 7.2
การตรวจด้วยวิธีอื่น ๆ ได้แก่ nonstress test, contraction stress test, fetal biophysical profile, fetal acoustic stimulation test, ultrasound, การตรวจระดับเอสทริออล (estriol) ในเลือดและปัสสาวะ
การรักษา
1.จัดท่าตะแคงซ้าย
2.ให้ออกซิเจน
3.ให้สารน้ำทางหลอดเลือด
4.ทำการตรวจภายใน
5.ประเมินการเต้นหัวใจทารกในครรภ์
การคลอดยาวนานกว่าปกติ
ระยะที่ 1 ของการคลอด (First stage of labour)
Latent phase ปากมดลูกมีการค่อยๆเปิดขยายอย่างช้าๆ ปากมดลูกมักเปิดขยายไม่เกิน 3-4 เซนติเมตร และความบางตัวไม่เต็มที่ คือ cervical effacement ไม่ถึง 100%
Prolonged latent phase of cervical ในครรภ์แรกใช้เวลานานกว่า 20ชั่วโมง ในครรภ์หลังใช้เวลามากกว่า 14 ชั่วโมง
Active phase เมื่อปากมดลูกเปิดขยายประมาณ 3-4 เซนติเมตรขึ้นไป ความบางตัวปากมดลูก 100% ครรภ์แรกโดยเฉลี่ยแล้วปากมดลูกสามารถเปิดขยายได้ในอัตรา 1.2 เซนติเมตรต่อชั่วโมง ครรภ์หลังโดยเฉลี่ยแล้วปากมดลูกสามารถเปิดขยายได้ในอัตรา 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง เรียกว่า Prolonged active phase
Phase of maximum slope เป็นช่วงที่พบว่ากราฟการดำเนินการคลอดมีความชันมากที่สุด เนื่องจากปากมดลูกมีการเปิดขยายเพิ่มขึ้นอย่างมากภายในเวลาไม่นานนัก ปากมดลูกเปิดขยายในช่วงระหว่าง 5-9 เซนติเมตร
ผู้ป่วยปากมดลูกเปิด 8 เซนติเมตร เป็น 9 เซนติเมตร ใช้เวลา 2 ชั่วโมง
Deceleration phase อัตราการเปิดของปากมดลูกอาจดูคล้ายเริ่มช้าลงอีก ปากมดลูกเปิดขยายในช่วงระหว่าง 9-10 เซนติเมตร
Prolonged deceleration phase of cervical ในครรภ์แรกใช้เวลานานกว่า 3 ชั่วโมง ในครรภ์หลังใช้เวลามากกว่า 1ชั่วโมง
ผู้ป่วยปากมดลูกเปิด 9 เซนติเมตร เป็น 10 เซนติเมตร ใช้เวลา 2ชั่วโมง 10นาที
Acceleration phase มีการเปิดขยายของปากมดลูกอย่างรวดเร็วคล้ายเป็นช่วงที่เกิดความเร่ง (acceleration)ปากมดลูกเปิดขยายในช่วงระหว่าง 3-4 เซนติเมตร