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ALCÁNTARA DE LA ROSA ALPHA GPO 2222, VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE…

- - - - En México, la patología traumática ocupa en cuarto lugar de mortalidad en el país. 38 de cada 100000 personas mueren al año por algún tipo de trauma. Los accidentes de tránsito ocupan el quinto lugar en América latina.
    - - PRIMER PICO
        Ocurre a segundos o minutos de la lesión, y frecuentemente es debida a la apnea. Sólo con la prevención como es la educación vial se podrá reducir las muertes en este pico.
      - SEGUNDO PICO
        Ocurre dentro de los primeros minutos a varias horas después de la lesión. Durante esta etapa, las muertes son debidas a hematomas intracraneales, a hemoneumotórax, a lesiones abdominales, a fracturas de pelvis y/o a pérdida masiva de sangre.
        La “hora dorada” para la atención de estos pacientes en los centros traumatológicos capacitados podrá salvar a muchos de estos pacientes politraumatizados
      - TERCER PICO
        Ocurre varios días o semanas después de la lesión, y suele ser secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.
    - - La cantidad de años potencialmente perdidos con traumatismos es de 33.4 años. Las principales causas de traumatismos son:
        1) Fracturas
        2) Trauma interno o intracraneal
        3) Heridas y trauma de vasos sanguíneos
        4) Luxaciones y esguinces
        5) Quemaduras
  - - - Determinar la seguridad entre el personal de atención medica en lugar de los hechos.
        
        Es FUNDAMENTAL
        
        Permite establecer las limitaciones de actuación
        
        Se establece la necesidad o no de equipo y/o personal especializado y capacitado
      - Lugar que ocupa el lesionado
        
        Establece la afectación que pudiese tener el paciente acorde al sitio que ocupa.
        
        Afectación que pudo tener acorde al sitio que ocupaba en el momento del accidente
      - Mecanismo productor de la lesión
        
        Es la determinación de la forma cómo se produjo el accidente.
        
        Permite establecer los patrones de afectación en el paciente.
        
        Cuenta mucho la energía en el momento del impacto
    - - Se deben de recordar las siglas PAS:
        
        - Socorrer: Una vez que se ha protegido al herido y se ha avisado del accidente de forma correcta, se procederá a actuar sobre el accidentado reconociendo sus signos vitales siempre por este orden:
        
        Conciencia
        
        Respiración
        
        Pulso
        
        - Proteger: Antes de actuar hay que asegurarse que tanto el accidentado como la persona que le atiende, están fuera de todo peligro.
        
        - Avisar: Siempre que sea posible hay que avisar a los servicios sanitarios de la existencia del accidente, de esta forma se activará el sistema de emergencia.
        Es muy importante dar la ALERTA de forma correcta y estructurada, para ello se tiene que tener muy claro: quién tiene que avisar, cómo tiente que dar el mensaje y a quién debe dar el mensaje.
    - - Todo paciente debe ser considerado portador potencial de enfermedades transmisibles y se deben usar las medidas universales de protección.
        
        Uso de guantes, mascarillas, gafas, ropa impermeable, para proteger piel y mucosas
        
        Manejo cuidadoso de los elementos punzo-cortantes.
        
        Manejo adecuado de sangre, líquidos corporales y tejidos.
        
        Lavado inmediato de manos y superficies corporales antes y después del contacto con los pacientes y siempre después de retirarse los guantes.
    - - La secuencia de prioridades es la siguiente:
        
        Reanimación del paciente lesionado
        
        Revisión primaria del traumatizado
        
        Valoración del traslado al hospital o centro especializado más cercano
        
        Fase intrahospitalaria
        
        Revisión secundaria del paciente
        
        Asistencia permanente del lesionado y reevaluación periódica
        
        Cuidados definitivos
- - - - Garantizar una buena gestión de los recursos existentes, tanto físicos como humanos mediante la designación de qué área y qué grupo está mejor preparado en cada momento para el tratamiento de una determinada patología.
      - Evitar la demora en la atención a aquellos pacientes que presentan patologías graves y necesitan una atención más rápida frente a aquellos que presentan patologías no tan prioritarias.
      - Garantizar una rápida valoración sanitaria de todos los pacientes que acuden a Urgencias y detectar sus principales problemas de salud.
    - - Realizar evaluación rápida de vía aérea, ventilación y circulación.
      - Evaluar los signos vitales del paciente
      - Motivo de la urgencia
        Debe ser una anamnesis dirigida, específica que identifique de manera oportuna la causa principal de solicitud de consulta
      - Asignación del área de tratamiento dentro del servicio de urgencias de acuerdo a la prioridad del paciente
    - - ROJO EMERGENCIA: Vida en peligro o función de un órgano en forma aguda
        
        Atendido < 10 minutos
      - AMARILLO URGENCIAS: Paciente con potencial deterioro, llegando a poner en peligro su vida o la función de alguna extremidad, así como reacciones adversas que pueda presentar el paciente al tratamiento establecido
        
        Atendido en primeros 30 a 60 minutos.
      - VERDE NO CALIFICADA: Condiciones que el paciente considera prioritaria, no se pone en peligro la vida. Situaciones médico-administrativas y médico legales, no existe un tiempo límite para su atención.
    - - Consiste en la atención prioritaria o preferencial a pacientes traumatizados que son recuperables en relación con pacientes irrecuperables
  - - - Objetivo: Restablecimiento de la vía respiratoria superior con urgencia en caso de que exista obstrucción al paso del aire (edema, hematomas, cuerpos extraños como dientes, restos de alimentos u otros)
      - Asegura el transito libre de las vías respiratorias superiores.
        
        Debe restablecerse la vía respiratoria con urgencia en caso de que exista una obstrucción al paso del aire, y, de no ser posible, se procederá a la intubación endotraqueal o efectuando de urgencia una cricotiroidotomía por punción o quirúrgica.
        
        La persona que atienda al paciente deberá de mantener la cabeza fija con las dos manos evitando la hiperextensión del cuello, sobre todo en pacientes con traumatismos craneofaciales.
      - Evaluación y Procedimiento: Punto clave es el estado de conciencia.
        
        Paciente despierto y colaborador: aporte de oxígeno con máscara venturi y monitoreo del nivel de conciencia
        
        Glasgow < 8 puntos: se debe permeabilizar la vía aérea en forma artificial, bastaría solo con un tubo orofaríngeo, siempre evitando el que se produzca efecto nauseoso
        
        Paciente inconsciente (EGC < 8) o lesión en cuello: Plantear la intubación orotraqueal
    - - Objetivo: Control de la ventilación y respiración
      - La efectividad de la ventilación se evaluará con: el color de la piel y mucosas (en particular los labios), lechos ungueales, lóbulos de las orejas y con auscultación de los ruidos respiratorios en la pared torácica para verificar la llegada del aire al parénquima pulmonar.
      - Evaluación y Procedimiento:
        
        En caso de no existir automatismo respiratorio, la asistencia ventilatoria se efectúa en primer lugar con balón/fuelle (ambú) en una frecuencia de 12/15 ventilaciones por minuto, con especial cuidado de no producir barotrauma (estallamiento pulmonar), sobre todo en niños o ancianos lesionados.
        
        Cuando se dispone de ventilador automático, podrá usarse regulando la presión y el volumen en función de las características clínicas del enfermo.
    - - Objetivo: Hipovolemia por hemorragias, condicionando perfusión sistémica con las complicaciones subsiguientes, la evaluación del pulso en las grandes arterias es indicativo del estado hemodinámico del paciente.
      - Se debe lograr una vía de acceso para reponer la sangre perdida en el trauma.
        
        El volumen circulante se repone con líquidos y electrolitos.
        
        Se debe aprovechar la vía para tomar muestras de sangre a fin de efectuar estudios de laboratorio básicos, fundamentalmente citología hemática, grupo sanguíneo y factor Rh.
        
        Es prioritario evitar perdida de sangre. Y “cerrar la llave” es el primer paso, la reposición circulante es el segundo.
        
        Para valorar la circulación es recomendable revisar: Gasto cardiaco disminuido, taquicardia, pulso débil, color de tegumentos y piel, en extremidades si la coloración es pálida, debe suponerse una perdida del 30% del volumen.
        
        La reposición de volumen se realiza con cristaloides. Se debe tener siempre en cuenta que la hemorragia no siempre es externa y puede ser interna.
      - Evaluación y Procedimiento: Lo primordial consiste en lograr una vía de acceso para reponer la sangre perdida en el trauma.
        
        “En todo sujeto traumatizado debe presuponer la existencia de hemorragia interna hasta no demostrar lo contrario.”
        
        Deben observarse con sumo detenimiento el estado de conciencia y el color de los tegumentos, determinar la frecuencia cardiaca, cuando se reduce el volumen circulante, se traduce de inmediato en alteraciones del estado de conciencia, que van desde agitación o excitación hasta letargo y coma, según la pérdida volumétrica.
        
        El color de tegumentos y mucosas es de gran utilidad para valorar la pérdida volumétrica: “Cuando la palidez de la piel alcanza las extremidades hace presuponer que la pérdida de volumen circulante se aproxima a 30%.”
        
        Tanto el médico como el paramédico se deben acostumbrar a evaluar el pulso en las diferentes arterias pues no es posible anticiparse a cuál será la de utilidad para palpar en un momento determinado.
        
        La hemorragia no siempre se manifiesta en forma externa y tal vez esté ocurriendo de manera “silenciosa” en la cavidad torácica o abdominal.
    - - Objetivo: identificar lesiones que amenazan la vida y, simultáneamente, iniciar su tratamiento.
      - Se debe realizar una vez cubierto el ABC. Se evalúa el déficit neurológico del sujeto con trauma ante la posibilidad de traumatismo craneoencefálico. Aquí se utiliza la escala de Glasgow.
      - Evaluación:
        
        Preguntar al paciente “cómo se siente”, esto da a conocer el estado de conciencia y estado general.
        
        En caso de no obtener respuesta por inconsciencia o coma, realizar un miniexamen neurológico para valorar la gravedad del déficit con Escala de Glasgow
        
        Procedimiento:
        
        Traumatismo craneoencefálico (TCE): Derivar a centro hospitalario, administrar de manitol
        
        Hipertensión intracraneal: Administrar manitol y evaluación por especialista en centro de referencia
        
        Shock: Reposición hídrica enérgica
        
        Inadecuada oxigenación: Reevaluar el ABCD
    - - Objetivo: Se exponen áreas del cuerpo donde se sospeche lesión. Permite determinar la extensión de la lesión.
      - Al efectuar esta maniobra exploratoria es importante cuidar la temperatura del paciente para evitar que vaya a producirse hipotermia. Para ello, debe atenderse la temperatura ambiente de la sala de exploración y contar con cobertores, cojines eléctricos, colchón con agua caliente y otros recursos.
      - Procedimiento:
        
        Descubrir el cuerpo del lesionado en su totalidad con el fin de facilitar la exploración física, de la cabeza a los pies, y revisar minuciosamente todo el cuerpo desde craneo y cara, hasta cuello, tórax, abdomen y extremidades, sin pasar por alto las regiones dorsales y la columna vertebral, que también son susceptibles de lesiones.
        
        “Siempre teniendo en cuenta que se debe de evitar la hipotermia y mantener siempre el respeto al pudor del sujeto”
  - - - Estabilización clínica inicial en el sitio del accidente y los cuidados médicos durante el traslado a la unidad hospitalaria.
    - - Evaluación de la escena
        
        Evaluación primaria
        
        Reanimación simultánea del paciente
        
        Decisión de transporte terrestre o aéreo
        
        Evaluación secundaria
        
        Cuidados durante el traslado
        
        Elección de la unidad hospitalaria receptora.
  - - - Lesiones en cara y cuello
        
        Investigue la anatomía del paciente (3 traveses de dedo: de apertura bucal y de mentón a hiodes. 2 traveses de dedo de piso de la boca a cartílago tiroideo)
        
        Mallampati (asegúrese de que la hipofaringe se visualice adecuadamente)
        
        Obstrucción (cualquier afección que pueda causar obstrucción de la vía aérea)
        
        Neck (cuello: siempre mantener en posición neutra)
    - - Hacer al paciente una pregunta sencilla como “¿Cuál es su nombre?”, permite evaluar el estado de conciencia, el esfuerzo respiratorio, la calidad de la voz y presencia de ruidos respiratorios anormales. Si habla claramente, la vía no está comprometida.
      - Agitación
        
        Alteración de la conciencia
        
        Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios
        
        Respiración ruidosa: estridor o ronquidos
      - Uso de protección de columna cervical.
        
        Evitar flexión, extensión y rotación de la cabeza, mediante e un collar cervical semi-rígido, o en su defecto, con un asistente que sujete firmemente con las manos la cabeza por los lados.
  - - - ¿Es problema de vía aérea o de ventilación?
        
        ¿Neumotórax iatrogénico o neumotórax a tensión?
    - - Exponer completamente el tórax.
        
        Inspeccionar la simetría, amplitud, buscar heridas, y distensión de las venas.
        
        Palpar el tórax para identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutáneo y el cuello para establecer posición de la tráquea.
        
        Percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia y simetría de los ruidos respiratorios.
    - - Consiste en la atención prioritaria o preferencial a pacientes traumatizados que son recuperables en relación con pacientes irrecuperables
  - - - Consiste en múltiples fracturas en >3 costillas adyacentes de la pared torácica que se separa del resto de la caja. Es un marcador de lesión en el pulmón subyacente.
        
        Hay movimiento paradójico del tórax, y aumenta el trabajo respiratorio, limitando una espiración e inspiración profunda. Se detecta crepitación al momento de la exploración
      - Consiste en múltiples fracturas de costillas adyacentes que resultan en un segmento de la pared torácica que separa del resto de la caja torácica; es un marcador de la lesión en el pulmón subyacente. Puede haber contusión del pulmonar y se debe de fijar el segmento afectado.
    - - Se debe a la producción de un mecanismo de válvula unidireccional que permite la entrada de aire hacia el espacio pleural, sea proveniente de la pared costal (por una herida penetrante) o del mismo pulmón (como en la rotura de una bula enfisematosa o por barotrauma en casos de ventilación mecánica imprudente) pero sin perder la salida de aire. Esto da una gran acumulación de aire al pulmón, lo que acaba por colapsar el pulmón a gran tensión y desvía el mediastino de forma contralateral con lo que afecta la circulación sanguínea. Hay disminución de llenado diastólico, y con ello una disminución del gasto cardiaco.
      - Es la presencia masiva de aire en el espacio plural
        
        Se debe a la existencia de un mecanismo valvular que permite la entrada de aire, pero NO su salida.
        
        Se produce un acumulo progresivo de aire, dando lugar a un colapso pulmonar del hemitorax afecto, provocando insuficiencia respiratoria
    - - Se debe a una acumulación de sangre en el espacio pericárdico lo que ocasiona una limitación de la actividad sistólica y diastólica debido a la compresión que ejerce la sangre. Basta con 20 ml de sangre en el espacio para provocar este problema, lo que provocara un choque cardiaco. Es imprescindible realizar una pericardiocentesis.
        
        El aumento de presión venosa central, la hipotensión arterial y el velamiento de los ruidos cardiacos constituyen la tríada de Beck, que orienta hacia el diagnóstico de taponamiento cardiaco.
      - Es una lesión de riesgo vital debida a una compresión cardiaca por acumulación de sangre en el pericardio, que produce desde ligeros incrementos de precio intrapericardica, hasta un cuadro de dificultad en el llenado ventricular con descenso del gasto cardiaco y shock cardiogénico.
        Triada de Beck: Ingurgitación yugular, hipotensión refractaria a líquidos y tonos cardiaco apagados
    - - Es la condición en la que el paciente no puede tener una vía permeable para el intercambio de aire entre el organismo y el medio ambiente. La principal causa, como se ha venido mencionando, es la lengua al momento de que el paciente esta inconsciente. Otras causas pueden se: edema, hematomas, cuerpos extraños como dientes, restos de alimentos u otros.
      - Se produce cuando las vías respiratorias altas se estrechan o bloquean, dificultando la respiración. Las zonas de las vías respiratorias superiores que pueden resultar afectadas son la tráquea, la laringe o la garganta (faringe)
        
        Puede tener diversas causas: Cuerpos extraños, reacciones alérgicas, epligotitis, abscesos, o cáncer. La causa mas común es por la LENGUA ene vía aérea Signos de obstrucción: Agitación, alteración de la conciencia, retracciones costales, respiración ruidosa
    - - Consiste en una solución de continuidad en la pared del tórax lo suficientemente amplia y que permanece abierta, lo que provoca una aspiración de aire de forma permanente con cada movimiento respiratorio, lo que causa una alteración de la dinámica ventilatoria. Ante esto se debe de sellar este libre paso de aire con una válvula. No se deben de cerrar todos los espacios del cuadro de plástico porque puede ocasionar un neumotórax a tensión.
      - Secundario a un traumatismo con herida abierta en tórax.
        
        Comunica el espacio pleural con el exterior, permitiendo una entrada de aire en la inspiración y salida en la espiración.
        
        Provoca un aumento progresivo de aire en la cavidad plural causando un colapso pulmonar y compromiso circulatorio al igual que ocurre en el neumotorax a tensión
    - - Dado por una acumulación de sangre en el espacio pleural. Generalmente es dado por heridas penetrantes punzocortantes o por proyectiles de arma de fuego que lesionan grandes vasos o hilios pulmonares.
        El cuadro se caracteriza por: Colapso vascular (es obvio porque le acaban de disparar o acuchillar). Se le debe de administrar cristaloides para reposición de volumen en primera instancia y después sangre. La toracotomía anterolateral o posterolateral o estereotomía es la siguiente maniobra que realizar.
      - Es la presencia de sangre en la cavidad plural como resultado de una laceración pulmonar o lesión de vasos intratoracicos. Hay dos tipo: simple y masivo.
        
        Simple: cuando la cantidad desangre en el espacio pleural es escasa y no hay compromiso desde el punto de vista hemodinámico ni respiratorio.
        
        Masivo: cuando la cantidad de sangre en el espacio pleural es mayor de 20 cc/kg, o más del 25% de la volemia. Es una urgencia vital, ya que produce shock hipovolémico y compromi-so respiratorio por colapso pulmonar