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Patología vía lagrimal y párpados, La OCNL se asocia una obstrucción…

- - - - Se presentan con epífora o lagrimeo a las 2-6 semanas de vida, secreción mucosa que se acumula en los márgenes de los párpados y en las pestañas y dermatitis secundaria. La sobreinfección de las lágrimas estancadas y de la secreción mucosa podrá causar conjuntivitis (con secreción mucopurulenta abundante, hiperemia y molestias oculares) y, en menor grado, celulitis palpebral. Esta misma sobreinfección del contenido del saco lagrimal causará una dacriocistitis, presentándose con dolor, tumefacción, rubor y calor en el área del canto interno, pudiéndose palpar un saco lagrimal edematoso. La OCNL es bilateral en aproximadamente 1/3 de los casos. La mitad de todos los casos se resolverá espontáneamente para los 6 meses de edad, disminuyendo esta incidencia drásticamente después de los 13 meses de edad.
- - - - Dx. Diferencial
        
        El diagnóstico diferencial se basa en la historia clínica del lagrimeo, una exploración ocular y el test de desaparición de fluoresceína. Cualquier síntoma diferente de la epífora y la secreción (fotofobia, blefaroespasmo, frotamiento persistente del ojo, hiperemia marcada de la conjuntiva bulbar o afectación sistémica) va a hacernos dudar del diagnóstico de OCNL. El glaucoma congénito siempre se debe descartar, dada las graves consecuencias de un diagnóstico tardío.
- - - - Amoxicilina/clavulánico oral, 40-80 mg/kg/día, cada 8 h durante 7 días. Si hay alergia a betalactámicos: en niños incluso <1 mes, eritromicina oral, 10 mg/kg cada 6 h, 10 días más tópico, trimetoprim+polimixina B (en niños <1 año), una gota cada 3-6 h, 7-10 días, o ciprofloxacino (en niños >1 año), una gota cada 2 h, 2 días, seguida de una gota cada 4-6 h hasta completar 7 días.
    - - La medida más importante en la OCNL es el masaje del saco lagrimal, para incrementar la presión hidrostática, rompiendo así cualquier obstrucción membranosa y para vaciar el saco de lágrimas estancadas. Se enseña a los padres a colocar el dedo por encima del canto interno y, apretando con firmeza, deslizar el dedo hacia abajo. Se realizará 5-10 veces, 3-4 veces al día.
        
        Sondaje del conducto nasolagrimal
        
        Se recomienda realizar un sondaje bajo anestesia general entre los 6 meses y el año de edad si hay infección recurrente frecuente y epífora abundante. Se puede esperar si la epífora es mínima o intermitente. El pediatra debe remitir al paciente al oftalmólogo cuando crea que la intensidad y frecuencia de los síntomas no mejoran con masaje y justifican tratamiento con sondaje.
        El procedimiento es sencillo, pero delicado, tardando 5-10 min. Se dilata cualquiera de los puntos lagrimales con un dilatador de vías. Se pasa una sonda metálica verticalmente, luego se gira en dirección horizontal y medial. Tensión lateral sobre el párpado rectifica el canalículo y facilita el avance de la sonda hasta notar una obstrucción ósea (la pared medial del saco lagrimal), donde se rotará la sonda 90º y se dirigirá hacia abajo y hacia atrás. Se podrá notar una suave resistencia al punzar la obstrucción membranosa de la válvula de Hasner
      - Intubación bi o monocalicular
        
        Si han fracasado 2 o 3 intentos de sondaje, la mayoría de los oftalmólogos recomiendan practicar una intubación bi o monocanalicular de la vía lagrimal. Una vez que la sonda, que está unida a un tubo de silicona, pasa a la nariz, su punta se une a un gancho y se saca por el orificio nasal, trayendo el tubo con él. En otro diseño, la sonda tiene una luz por donde se alimenta el tubo de silicona, sacando éste directamente del orificio nasal. El extremo del tubo se sutura a la pared externa de la narina y se deja unos meses. La intubación podrá ser de un canalículo o de ambos.
      - Dacrioplastia
        
        La dacrioplastia se basa en la dilatación del conducto nasolagrimal por medio de un catéter provisto de balón (tipo sonda de Foley) que se coloca en el conducto nasolagrimal como en un sondaje habitual. El balón se infla de forma hidrostática, permitiendo una dilatación mayor del conducto nasolagrimal distal que el que se puede conseguir con una sonda exclusivamente. Esta técnica se reserva para casos complejos o reintervenciones
        
        Dacriocistorrinostomia
        
        La dacriocistorrinostomía (DCR) consiste en la creación de un bypass desde el saco lagrimal a la cavidad nasal a través de una apertura en la fosa del saco lagrimal (externa o endonasal). Se indica la DCR ante la persistencia de epífora tras sondajes repetidos e intubación, en dacriocistoceles, fístulas, anomalías canaliculares, después de una dacriocistitis y ante la existencia de anomalías craneofaciales severas. Se realiza habitualmente en niños mayores de 2 ½ años. La aplicación de laser diodo a nivel endocanalicular, de uso generalizado en adultos, está dando resultados eficaces y seguros en niños, aunque la experiencia es aún corta
- - - - La ptosis congénita no suele asociarse a otras patologías. Es casi siempre bilateral (con frecuencia, asimétrica), varía desde leve a grave, con una función reducida del músculo elevador (una limitación en la excursión palpebral desde la mirada hacia abajo hasta la mirada hacia arriba cuando se bloquea la función auxiliar del músculo frontal con el dedo presionando la zona supraciliar, un pliegue cutáneo palpebral débil o ausente y un retraso del párpado al mirar hacia abajo
        
        -Parálisis del 3er par craneal -Sx. de Horner -Parpadeo mandibular de Marcus Gunn -Miastenia
        Gravis
        -Traumática -Pseudoptosis
  - - - El orzuelo externo es un absceso estafilocócico de las glándulas de Moll y Zeiss. El orzuelo interno es una inflamación lipogranulomatosa que resulta de la obstrucción de una glándula sebácea de Meibomio. La fase inflamatoria inicial puede asociarse a inflamación difusa y eritema, confundiéndose con una celulitis preseptal. Los orzuelos pequeños se resuelven espontáneamente. La aplicación de calor seco y masaje varias veces al día, asociado a lavado palpebral con champú neutro, ayuda a drenar el material lipídico y a descomprimir el orzuelo. Si persiste más de 6 meses, es grande o afecta a la visión por astigmatismo corneal se tratará mediante incisión y curetaje. Su cronificación lo convierte en un nódulo duro o chalazión.
        
        Orzuelo Simple
        
        – Higiene palpebral: aplicación de compresas calientes, durante 10 min, 4 veces al día. Masajear bordes palpebrales de lado a lado para retirar costras, realizar masaje vertical hacia el borde libre palpebral, a lo largo de todo el párpado para exprimir las glándulas de Meibomio en el caso de blefaritis posterior crónica (disfunción generalizada de las glándulas de Meibomio). Lavar posteriormente los párpados con gasa impregnada en champú neutro diluido o producto comercial destinado a higiene palpebral.
        
        Orzuelo externo con drenaje purulento o inflamación perilesional
        
        Añadir eritromicina tópica oftálmica 0,5%, una aplicación cada 12 h, 10 días. En mayores de 8 años puede ser también clortetraciclina tópica 1% cada 12 h hasta la resolución de los síntomas
        
        Orzuelo con afectación severa y/o asociado a blefaritis crónica:
        
        Eritromicina oral, 30-50 mg/kg/día, en dosis cada 6-8 h, 10 días. Como alternativa, cloxacilina oral, 50 mg/kg/día, en dosis cada 6 h, 7 días.
  - - - Es una afección viral de la piel con afectación frecuente de los párpados, causado por un poxvirus ADN. Son lesiones pequeñas, elevadas y umbilicadas en el centro. Son, con frecuencia, múltiples, siendo el contagio por contacto directo. Lesiones en el borde libre palpebral pueden producir una conjuntivitis folicular. Tienden a ser autolimitadas, aunque las que causan conjuntivitis precisan tratamiento mediante incisión y desbridamiento del núcleo central
        
        Nevus
        
        Los nevus congénitos se localizan más habitualmente en cara y tronco aunque pueden encontrarse en párpados. El riesgo de transformación maligna aumenta con el tamaño de la lesión. Los nevus adquiridos suelen presentarse entre los 5-10 años de vida, siendo planos o ligeramente elevados y oscureciendo con la edad. Rara vez preocupan en la infancia, precisando monitorización de cambios patológicos ya en edad adulta.
        El tratamiento de ambos es quirúrgico y está indicado si hay sospecha de potencial de malignización, de ambliopía o por razones estéticas
        
        Hemangioma Capilar
        
        Hemangiomas capilares son tumores comunes y benignos, afectando especialmente el párpado superior y la órbita en la infancia. Son hamartomas, compuestos de tejido que se encuentra habitualmente en el párpado. Se presentan como lesiones habitualmente pequeñas en las primeras semanas de vida, creciendo rápidamente en los meses siguientes. Tras un periodo de estabilización en el crecimiento, generalmente regresan entre los 4-7 años de vida. Hemangiomas superficiales tienen un aspecto rojizo, a veces lobulado o telangiectásico, llamados lesiones “fresa”, mientras que los tumores subcutáneos tienen un aspecto azulado. Lesiones profundas pueden causar proptosis. La falta de signos cutáneos suprayacentes obliga a un diagnóstico diferencial con neuroimagen. El manejo oftalmológico se centra en la prevención de la ambliopía. Debe haber un seguimiento cercano, con indicación de corrección óptica y oclusiones, si precisara. En la región orbitaria el hemangioma puede causar deprivación visual, astigmatismo y estrabismo. El tratamiento es normalmente expectante, salvo que esté amenazada la visión. El tratamiento ha consistido en corticoides sistémicos o intralesionales, a-interferón, vincristina, ciclofosfamida, láser, embolización o cirugía, ninguno exento de complicaciones.
        
        Rabdiosarcoma
        
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      - Celulitis preseptal
        
        La Celulitis preseptal es una infección de los tejidos anteriores al septum orbitario. Se asocia a infecciones respiratorias altas, trauma local, bacteriemia y sinusitis. Los signos incluyen eritema e inflamación palpebral, pero con motilidad y visión conservadas y sin proptosis. El tratamiento de lactantes puede requerir ingreso hospitalario, no así en niños mayores, habitualmente. Los patógenos más comunes son: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, streptococos del tipo A, Haemophilus no tipables (el más frecuente en niños).
        El tratamiento de elección es amoxicilina/clavulánico oral, 40-80 mg/kg/día, cada 8 h, 14 días y, como alternativa, cefuroxima oral, 100 mg/kg/día, cada 8 h, 7-10 días. En alérgicos a betalactámicos, clindamicina oral, 25-40 mg/kg/día, cada 8 h, 14 días. Asociar profilaxis antitetánica en casos postraumáticos, así como compresas frías para alivio sintomático