Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
extremities Injuries, 35C37A5C-966A-4897-BBAD-803BC6A4BCA4,…
extremities Injuries
การแบ่งชนิดของกระดูกหัก (Fracture classification)
การหักของกระดูกลักษณะต่างๆ จะทราบได้จากการตรวจร่างกายและภาพถ่ายรังสี แบ่งได้หลายแบบ ดังนี้
1.แบ่งตามลักษณะของบาดแผล
1.1 กระดูกหักแบบไม่มีแผลเปิด (Closed fracture/simple fracture)
หมายถึง กระดูกแตกหักโดยที่ผิวหนังไม่ฉีกขาดหรือไม่มีบาดแผล
ดังนั้นจึงมีโอกาสกดเนื้อเยื่อและหลอดเลือดทำให้อวัยวะขาดเลือด
เกิดความดันในช่องกล้ามเนื้อสูง (compartment syndrome) ได้
1.2 กระดูกแบบมีแผลเปิด (Open fracture/compound fracture)
หมายถึง การหักของกระดูกที่มีบาดแผลทะลุจากภายในหรือภายนอก
เข้าถึงบริเวณแตกหักของกระดูก อาจมีบาดแผลแต่ไม่มีกระดูกโผล่หรือมีบาดแผลร่วมกับมีชิ้นกระดูกที่หักโผล่ออกมาจากนอกแผล ผู้ป่วยมีโอกาสช็อกจากการเสียเลือดและปนเปื้อนเชื้อแบคทีเรียและบาดทะยักสูง ต้องได้รับยาปฏิชีวนะวัคซีนป้องกันบาดทะยักและรับการผ่าตัดภายใน 8 ชั่วโมง เพื่อตัดเนื้อตายออก ในระยะยาวถ้ารักษาไม่ดีจะทำให้มีโอกาสกระดูกไม่ติด แขนขาผิดรูป พิการหรือขาดเลือดกล้ามเนื้อหดรัดตัวและดึงรั้งได้ (Volkmann contracture)
2.แบ่งตามขอบเขตของการหัก
2.1 กระดูกหักขาดจากกันโดยตลอด (Complete fracture) คือ กระดูกหักที่ส่วนประกอบของกระดูกแยกออกจากกันโดยสิ้นเชิง เยื่อหุ้มกระดูก (Periosteum) ฉีดขาด ปลายกระดูกทั้ง 2 ข้างเคลื่อนออกจากกัน ซึ่งชิ้นกระดูกมักจะซ้อนเกยกัน
2.2 กระดูกหักไม่ตลอด (Incomplete fracture) คือ กระดูกที่หักไม่ขาดออกจากกัน กระดูกอาจจะโค้ง เหมือนไม้อ่อนถูกหัก เช่น
กระดูกร้าว (crack hair line fracture) หักขวาง หักเฉียงแบบกระดูก
ไม่เคลื่อน หักเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อย หรือแบบกิ่งไม้สด
(green stick fracture) ซึ่งพบบ่อยในเด็ก
-
กระดูกหัก (Fractures) หมายถึง การแตกแยกของชิ้นกระดูกออกจากกัน อาจเป็นการแยกจากกันของชิ้นกระดูกโดยสิ้นเชิงหรือยังมีบางส่วนของกระดูกติดกันอยู่ มีสาเหตุจาก
- มีแรงกระทำต่อกระดูกมากกว่าที่กระดูกปกติจะสามารถรับได้ เช่น ตกจากที่สูง ถูกรถชน
- มีแรงกระทำต่อกระดูกไม่มาก แต่กระดูกหักได้เนื่องจาก
2.1 แรงขนาดน้อยๆ แต่กระทำซ้ำๆ จนกระดูกหัก เรียกว่า stress fracture หรือ figue fracture เช่น กระดูกฝ่าเท้าหักในทหารเกณฑ์หรือนักวิ่งมาราธอน
2.2 กระดูกที่มีพยาธิสภาพอยู่แล้ว เมื่อรับแรงกระทำเพียงเบาๆ จะทำให้กระดูกหัก เช่น เนื้องอกกระดูก ภาวะกระดูกพรุน เรียกว่า กระดูกหักเหตุโรค (pathological fracture)
-
พยาธิสภาพของกระดูกหัก
- มีเลือดออก จำนวนเลือดที่ออกจะมากหรือน้อยขึ้นกับสาเหตุและความรุนแรง ถ้าเลือดออกมากอาจทำให้
เกิดอาการช็อกจากการเสียเลือดได้ เลือดที่ออกอาจอยู่รอบบริเวณปลายกระดูกที่หัก หรือเลือดอาจไหลแทรกซึมเข้าไป ยังกล้ามเนื้อที่อยู่รอบกระดูกหัก ถ้ามีแผลเปิดจะเห็นเลือดไหลออกจากบริเวณแผล หากมีการบาดเจ็บของหลอดเลือด แดงร่วมด้วยจะสังเกตเห็นเลือดไหลพุ่งตามจังหวะชีพจร
แต่ถ้าเป็นการบาดเจ็บที่หลอดเลือดดำเลือดจะไหลริน
- อวัยวะเสียหน้าที่และความมั่นคง จะพบได้ชัดเจนในกระดูกยาวหัก ได้แก่ กระดูกแขนขา หรือกระดูก สันหลัง ทำให้รูปร่างและการทำหน้าที่ของกระดูกเสียไป รวมทั้งการเสียหน้าที่และความมั่นคงของกล้ามเนื้อที่ยึด
- การเกิดอันตรายต่อเส้นประสาทที่อยู่รอบบริเวณกระดูกที่หัก เมื่อมีการเคลื่อนไหวบริเวณที่กระดูกหัก เพียงเล็กน้อยก็ทำให้เกิดความเจ็บปวดขึ้นได้จากการที่กล้ามเนื้อรอบบริเวณนั้นมีการเกร็งและหดตัว
-
อาการและอาการแสดง
- บวม (Swelling) เกิดจากมีการสะสมของน้ำเลือดบริเวณที่หัก และผิวหนังมีอาการเขียวช้ำ (ecchymosis) เนื่องจากมีเลือดออกใต้ผิวหนัง หากมีแผลร่วมด้วย เลือดที่ออกมาจากแผลจะพบลักษณะของ fat globule ซึ่งเป็นลักษณะของเลือดที่ไขกระดูกปน
- ปวดและกดเจ็บบริเวณที่หัก (Pain and tenderness)
อาการปวดจะมากขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหวบริเวณที่กระดูกหัก
- การเคลื่อนไหวผิดปกติ (Abnormal movement) ไม่สามารถขยับส่วนที่หักได้ ถ้าฝืนขยับก็จะควบคุมทิศทางไม่ได้
- กระดูกผิดรูป (Deformity) เมื่อกระดูกหักรูปร่างของกระดูกจะเปลี่ยนไป ได้แก่ แขนหรือขาบิด หมุนผิดปกติ กระดูกโก่งงอ ช้อนเกยกัน หากกระดูกต้นขาหรือกระดูกขาท่อนบนหักขาจะสั้นลงและหมุนออกด้านนอก
- มีเสียงกรอบแกรบเกิดจากปลายกระดูกเสียดสีกัน (crepitation)
- กระดูกหักแบบเปิดจะมีแผลบริเวณผิวหนัง ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่กระดูก
- มีอาการซาหรืออ่อนแรงของกล้ามเนื้อหรืออวัยวะ ถ้ามีอันตรายต่อเส้นประสาทบริเวณรอบกระดูกหัก ทำให้เคลื่อนไหวไม่ได้
- อาการอื่น ๆ เช่น ช็อกจากการเสียเลือดมาก
การพยาบาลผู้ป่วยก่อนถึงโรงพยาบาล
ภาวะฉุกเฉินจำเป็นต้องให้การช่วยเหลือเรียงตามลำดับอันตรายต่อชีวิต คือ safe life, safe limb และ safe function หมายถึงต้องรักษาชีวิตผู้ป่วยเป็นลำดับแรก ถัดมาต้องรักษาไม่ให้เกิดการสูญเสียอวัยวะส่วนหนึ่งส่วนใด และสุดท้ายพยายามรักษาให้อวัยวะนั้น ๆ สามารถใช้งานได้ตามปกติ
1.กรณีกระดูกหักแผลเปิด ก่อนทำการดามควรใช้ผ้าสะอาดหรือผ้าโปร่งปลอดเชื้อ (sterile gauze) ปิดบาดแผล เพื่อไม่ให้สิ่งสกปรกเข้าไปปนเปื้อนในบาดแผลเพิ่มเติม และช่วยห้ามเลือดจากบาดแผลได้ ในกรณีที่เลือดออกมากอาจต้องใช้แรงกดบริเวณปากแผล โดยใช้ผ้าพันยึด
(elastic bandage) พันรัดไว้ หรือกดบริเวณดังกล่าวให้แน่นพอ จนกว่าเลือดจะหยุดไหล
2.กระดูกหัก ดามกระดูกที่หักไม่ให้เคลื่อนที่ อาจใช้
วัสดุที่หาได้ใกล้ตัว เช่น แผ่นกระดาน กิ่งไม้ หนังสือพิมพ์ที่ม้วนพับให้แข็ง แล้วใช้เชือกหรือผ้าพันยึดกับตำแหน่งกระดูกหัก การดามนี้ต้องยาวพอคือ ครอบคลุมส่วนกระดูกที่หัก และข้อต่อที่อยู่ใกล้กันทั้งข้อบนและล่าง เพื่อไม่ให้ปลายกระดูกหักซึ่งแหลมคมทำอันตรายเนื้อเยื่อรอบ ๆ เพิ่มขึ้น และไม่แทงทะลุผิวหนังกลายเป็นกระดูกหักแผลเปิดซึ่งเป็นภาวะแทรกช้อนที่อันตรายมาก การดามนี้ยังช่วยลดการเกิดภาวะละอองไขมันอุดหลอดเลือด (fat embolism) และช่วยให้การรับส่งเคลื่อนย้ายผู้ป่วยสะดวกรวดเร็วขึ้น
3.แขนขาขาด ให้ห่ออวัยวะส่วนที่ขาดด้วยก็อซชุบสารน้ำนอร์มอลซาไลน์หมาดๆ ใส่ถุงพลาสติก
ติดชื่อนามสกุลผู้บาดเจ็บข้างถุง นำไปใส่ในภาชนะที่มีน้ำแข็งและนำส่งโรงพยาบาลพร้อมผู้บาดเจ็บ การประเมินผลลัพธ์การบาดเจ็บในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล
เนื่องจากระดูกหักโดยทั่วไปมักเกิดจากอุบัติเหตุที่รุนแรง ทำให้มีการบาดเจ็บร่วมได้หลายแห่ง
การรักษาจำเป็นต้อง ช่วยเหลือเรียงตามลำดับอันตรายต่อชีวิต คือ safe life, safe limb และ safe function
Primary survey and resuscitation
airway maintenance and cervical spine protection : การประเมินทางเดินหายใจของผู้ป่วย
มีวัตถุประสงค์เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีสิ่งกีดขวางทางเดินหายใจ เช่น
สิ่งแปลกปลอมต่าง ๆ รวมถึงการบาดเจ็บของ larynx และ Trachea ถ้ามีภาวะเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการแก้ไขโดยเอาสิ่งแปลกที่ขวางทางเดินหายใจออก เปิดทางเดินหายใจโดยอาจพิจารณาใช้ definitive airway (endotracheal tube, nasotracheal tube) รวมถึงผู้ป่วยที่มีระดับการรู้สึกตัวน้อย (Glasgow coma scale s 8) ในระหว่างนี้ต้องคอย ประคองแนวกระดูกสันหลังส่วนคอไว้ด้วย อย่าให้มี hyperflexion, hyperextension, หรือ rotation โดยใช้ hard cervical collar สวมให้กับผู้ป่วย หากไม่มีอุปกรณ์อาจใช้หมอนทรายวางขนาบทั้งสองข้างของศีรษะไว้
การใส่ endotracheal tube ควรใช้วิธี chin-lift หรือ jaw-thrust หากมีความจำเป็นในการถอดอุปกรณ์ประคองคอออกชั่วคราว จะต้องมีคนทำ หน้าที่ประคองแนวศีรษะและคอในลักษณะ in-line immobilization ด้วย หากมีการพลิกตัวผู้ป่วยควรทำแบบ log roll โดยมีผู้ช่วยอีก 2-3 คน
Breathing and ventilation
การประเมินการหายใจและแลกเปลี่ยนก๊าซ ควรสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก
ร่วมกับการฟังเสียงการหายใจเปรียบเทียบกันทั้งสองข้าง ภาวะการบาดเจ็บที่มีผลต่อการหายใจอย่างรุนแรงซึ่งต้องได้รับกรวินิจฉัยและแก้ไข อย่างทันท่วงที
Circulation and hemorrhage control
การประเมินการไหลเวียนโลหิต ใช้การประเมินการสึกตัวของผู้ป่วย ความดันโลหิต ชีพจร สีของผิวหนัง โดยภาวะ shock ในผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุส่วนใหญ่เป็น hypovolemic shock ซึ่งอาจเกิดจากการมี external bleeding หรือ internal
bleeding ในขั้นตอน primary survey ควรควบคุม external bleeding ให้ได้
โดยใช้ผ้าก๊อชกดไว้ direct manual pressure ผู้ป่วยควรได้รับการเปิด intravenous line ด้วยเข็มเบอร์ 16-18 อย่างน้อย 2 เส้น เพื่อให้สารน้ำชนิด Isotonic crystalloid ดยเบื้องต้นสามารถให้สารน้ำ 1-2 ลิตรในอัตราที่เร็ว แต่ถ้าผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อสารน้ำก็ควรให้เลือดทดแทน
Disability (neurologic evaluation)
การประเมินระดับการรู้สึกตัวและระบบประสาท
ประเมินได้จากขนาดและการตอบสนองของรู้ม่านตา lateralizing sign และระดับการบาดเจ็บของไขสันหลัง โดยการประเมินการรู้สึกตัวให้ใช้ Glasgow coma scale การที่ผู้ป่วยมีการลดลงของระดับการรู้สึกตัว แสดงถึงการมีเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง หรือมีการบาดเจ็บของสมอง
และการทำงานของอวัยวะสูญเสียหน้าที่
Exposure/ Environmental control
แพทย์ควรถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วยออกเพื่อการตรวจร่างกายอย่างละเอียด โดยเฉพาะด้านหลังของผู้ป่วยซึ่งอาจถูกละเลย ขั้นตอนนี้ยังมีส่วนป้องกันการเกิดภาวะ hypothermia จากเสื้อผ้าที่เปียก เมื่อถอดเสื้อผ้าออกแล้วควรใช้ผ้าห่มอุ่นคลุมผู้ป่วยไว้
Secondary survey
การบาดเจ็บของกระดูกและกล้ามเนื้อ ทำได้โดย
- ซักประวัติ การซักประวัติ ประกอบด้วย การชักถามตำแหน่งของอวัยวะที่ถูกแรงกระทำ สาเหตุของกระดูกที่หักจากแรงกระแทก แรงกระทำหรือจากกระดูกเป็นโรค ความรุนแรงและแนวแรงที่มากระทำ รวมถึงอาการที่เกิดภายหลัง กระดูกหัก ได้แก่ ปวด บวม ฟกช้ำ หรืออวัยวะผิดรูป
- การตรวจร่างกาย ประกอบด้วยการดู การคลำ การเคลื่อนไหว และการวัด
2.1 การดู (nspection โดยให้ผู้ป่วยถอดเสื้อผ้าที่คลุมส่วนที่มีกระดูกหักออกให้เหลือเฉพาะที่จำเป็นเพื่อการสังเกตได้ชัดเจนเกี่ยวกับผิวหนังบริเวณที่มีกระดูกหัก บาดแผล รอยฟกช้ำรูปทรงของอวัยวะ การเคลื่อนไหวและการผิดรูปของอวัยวะ
2.2 การคลำ (Palpation) การคลำหรือจับต้องอวัยวะที่มีกระดูกหัก เพื่อคันหาความผิดปกติ ได้แก่
การโก่ง นูน ความโค้ง การบวม หรือคลำหาปุ่มกระดูก
2.3 การเคลื่อนไหว (Movement) หมายถึง การตรวจการเคลื่อนไหวของข้อในทุกทิศทาง ซึ่งผลกระทบจากกระดูกหักบริวณใกล้ข้อ เช่น หมุนข้อไม่ได้หรือถูกจำกัดร่วมกับอาการปวด และมีเสียงเสียดสีของกระดูกที่หักด้วย
2.4 การวัด (Measurement) แบ่งเป็น 2 วิธี ดังนี้
1) การวัดเส้นรอบวง (Circumferences)หมายถึง การใช้สายวัด ๆ เส้นรอบวงของแขนหรือขาที่มีการหักเพื่อดูการบวม การเปลี่ยนแปลงขนาดของอวัยวะภายหลังกระดูกหัก
2) การวัดความยาว (Length) หมายถึง การวัดความแตกต่างของความยาวของอวัยวะที่มี 2 ข้าง
เพื่อเปรียบเทียบกัน การวัดจะช่วยบอกให้ทราบถึงความแตกต่างของการมองเห็นด้วยสายตากับความจริงที่ปรากฎอยู่ เช่น ถ้าในท่ายืนจะมองเห็นว่าขา 2 ข้าง เท่ากัน แต่เมื่อให้ผู้ป่วยนอนและวัดด้วยสายวัดจึงพบว่า ขา 2 ข้าง มีความยาวไม่เท่ากัน
2.5 การตรวจสอบอื่น ๆ ได้แก่
1) การทดลอบความมั่นคงของข้อ (Stability) โดยให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าต่าง ๆ ได้แก่ ยืน เหยียดแขน เคลื่อนไหวข้อ ทั้งการทำด้วยตนเองหรือการที่ผู้ตรวจทำการเคลื่อนไหวให้
2) การตรวจกำลังของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการเคลื่อนไหว (Motor power โดยการตรวจดูการเคลื่อนไหวของข้อซึ่งจะมีผลต่อการใช้กล้ามเนื้อและกำลังของกล้ามเนื้อ
3) การตรวจตำแหน่งที่ตั้งปกติของกระดูก (Skeletal สandmark) โดยการดูหรือการคลำอวัยวะที่มี 2 ข้าง การตรวจดูความสมดุลและตำแหน่งรวมทั้งระดับของกระดูกให้อยู่ในแนวเดียวกัน (alignment)
4) การฟัง (Auscultation) เสียงที่สามารถฟังได้เมื่อกระดูกหัก คือ เสียงกรอบแกรบ เกิดจากปลายกระดูกที่หักถูไถและเสียดสีกันและมีการแยกจากกันของชิ้นกระดูกที่หัก หรือการเคลื่อนของกระดูกที่หักเสียดสีกับกระดูกอ่อนผิวข้อ (articular cartilage)
2.6 การตรวจโดยภาพถ่ายรังสี (Film X-ray) การเอกชรย์กระดูกจะช่วยในการวินิจฉัยที่ชัดเจนและแน่นอน สามารถบอกได้ถึงแนวการหักของกระดูกความรุนแรงและพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นในตำแหน่งที่มีกระดูกหักรวมทั้งเป็นแนวทางในการให้การรักษาได้ถูกต้อง
วิธีการตรวจทางเอกชเรย์มีหลายวิธี ได้แก่ การเอกชเรย์แบบธรรมดา
(plain film) การถ่ายภาพเอกซเรย์โดยใช้แรงหรือน้ำหนักมาช่วย (stress film) การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การฉีดสารที่บรังสีเข้าหลอดเลือดแดงเพื่อตรวจดูการบาดเจ็บของหลอดเลือด (angiography)
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน ได้แก่ การตรวจนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ การเจาะเลือดหาค่า
อิเล็กโทรไลด์และการตรวจปัสสาวะ
การบาดเจ็บที่แขนขา หมายถึง การบาดเจ็บต่อผิวหนัง เนื้อเยื่อ หลอดเลือด กระดูกและเส้นประสาทที่ไปเลี้ยง แขนขาด้วย ถ้ากระดูกปลายแขนและกระดูกขาท่อนล่างทั้ง 2 ชิ้นหักจะเรียกกระดูกหักคู่ (fracture both bones)
-
กระดูกข้อเคลื่อนรอบสะโพก
ข้อสะโพกเคลื่อนจัดเป็นภาวะฉุกเฉินทางออร์โธปิดิกส์ เนื่องจาก
- มักเกิดจากอุบัติเหตุที่รุนแรง ดังนั้นจึงมีการบาดเจ็บระบบอื่น ๆ ที่อาจเกิดร่วมด้วย และบ่อยครั้งที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต
- ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อระบบหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวกระดูกต้นขา ซึ่งปกติมีน้อยอยู่แล้ว
ทำให้เกิดภาวะกระดูกตายเหตุขาดเลือด (avascular necrosis) ซึ่งการเกิดภาวะแทรกช้อนนี้จะแปรตาม
ระยะเวลาที่เนิ่นนานก่อนที่จะได้รับการดึงให้กลับเข้าที่ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุรุนแรงควรสั่งถ่ายภาพรังสีสะโพก
และเชิงกรานเสมอ เนื่องจาก
- การบาดเจ็บบริเวณสะโพกและเชิงกรานมักจะถูกละเลยหรือมองข้าม
- การที่ข้อสะโพกเคลื่อนอาจมีกระดูกเบ้าสะโพกแตกร่วมด้วยซึ่งชิ้นกระดูกอาจจะขวางการดึงข้อ หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่น ดึงไม่เข้าที่ ข้อไม่เสถียร ข้อเสื่อม และอื่นๆ ในบางกรณีที่การวินิจฉัยหรือการรักษามีความยุ่งยากชับซ้อนอาจต้องใช้ภาพรังสีพิเศษอื่นๆ เช่น tomogram, MRI หรือ
CT scan สิ่งสำคัญที่ต้องพิจารณาและระมัดระวังในการดูแลรักษา ได้แก่
- เส้นประสาท sciatic จะพาดผ่านบริเวณ
ด้านหลังสะโพก ซึ่งอาจได้รับบาดเจ็บจากข้อสะโพกเคลื่อนไป
การจำแนกประเภท ด้านหลัง ซึ่งส่วนใหญ่มักจะกด peroneal component ทำให้สามารถแบ่งตามทิศทางที่หัวกระดูกตันขาเคลื่อนที่ไปได้ ผู้ป่วยมีอาการชาหลังเท้า หรือปลายเท้าตกได้
- ระบบหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวกระดูกต้นขา
- หลอดเลือดแดง ligamentum teres (fovial artery) เป็นหลอดเลือดขนาดเล็ก
- หลอดเลือด intraosseous cervical
- Extracapsular arterial ring เกิดจากหลอดเลือดแดง medial และ lateral femoral circumfilex รวมกันเป็น
วงแหวนล้อมรอบฐานของดอกระดูกต้นขาและแตกแขนงเป็นหลอดเลือด ascending cervical ขึ้นไปตามคอกระดูกต้นขา
แล้วรวมกันเป็นวงแหวนใต้เยื่อบุข้อ (subsynovial intracapsular ring) ตรงบริเวณใต้ต่อกระดูกอ่อนข้อต่อ ซึ่งแตกแขนง
ให้หลอดเลือด epiphyseal (หลอดเลือด lateral epiphyseal และ inferior metaphysea) ทะลุเข้าไปเลี้ยงหัวกระดูกต้นขา
เชื่อว่าหลอดเลือดกลุ่มนี้เป็นส่วนสำคัญที่สุด
-
-
