Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Ectopic pregnancy นศพต.สุชาดา สุระสังข์ เลขที่ 66 - Coggle Diagram

- - - - สาเหตุของผู้ป่วย
        
        ไม่ทราบประวัติการติดเชื้อ
        
        ไม่มีประวัติ STD
        
        เนื่องจากผู้ป่วยผ่านการตั้งครรภ์มาแล้ว 2 ครั้ง คลอด FT No complications = ไม่มีประวัติท้องนอกมดลูก
        
        TVS : ไม่พบก้อนเนื้องอก
        
        ไม่เคยใช้ยาคุมกำเนิดทั้งชนิดเม็ดและการใส่ห่วง
        
        ไม่มีการใช้เทคโนโลยีช่วยมีบุตร เนื่องจากเศรษฐานะครอบครัวอยู่ระดับปานกลาง
        
        เนื่องจากไม่พบสาเหตุของการตั้งครรภ์นอกมดลูก จึงคาดว่าอาจเกิดจากการ fertilization ของไข่และอสุจิที่ผสมกันเร็ว ก่อนถึงบริเวณ ampula ทำให้เกิดการแบ่งตัวเป็น blastocyst และฝังตัวก่อนเดินทางถึงโพรงมดลูก
  - - - ผู้ป่วยมีอาการ
        
        ขาดประจำเดือน เป็นเวลา 1 เดือน (LMP 20/01/65)
        ผล UPT = positive
        
        มีเลือดออกกระปิปกระปอย (06/03/65)
        
        ปวดท้องน้อย เหมือนปวดประจำเดือน
    - - ผู้ป่วยมีอาการ
        
        หน้าท้อง soft, no tenderness, no guarding, no-tender
        
        PV : Os closed, no cervix motion tenderness (ไม่มีเจ็บเมื่อโยกปากมดลูก)
  - - - อัลตราซาวด์ทางช่องคลอด
        สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้เมื่อเห็น ถุงการตั้งครรภ์(gestational sac)ร่วมกับถุงไข่แดง(York sac )ที่อายุครรภ์ 5-6 สัปดาห์ ,ตัวอ่อน(embryo) หรือพบทั้งคู่ที่ปีกมดลูก และการตรวจนี้สามารถตรวจพบการตั้งครรภ์ในมดลูกได้เมื่อระดับ b-hCG สูงเพียง 1,500 mIU/mlการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด ตามปกติควรเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูก หากไม่พบในมดลูก อาจทำให้นึกถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูก
        
        ผู้ป่วย
        ทำ TVS พบ complex 1.4 cm Lt. (Gestational sac) คือพบก้อนที่ปีกมดลูกด้านซ้าย
    - - serum hCG
        
        วัดเชิงคุณภาพ เป็นการตรวจหาว่าตั้งครรภ์หรือไม่
        
        ระดับ HCG ที่น้อยกว่า 5 mIU/mL ถือเป็นผลลบหมายความว่าไม่ได้ตั้งครรภ์
        
        วัดเชิงปริมาณ โดยจะวัดปริมาณ HCG ในเลือด เพื่อดูระดับของฮอร์โมน โดยประเมินจาก Discriminatory level คือค่าของ serum hCGที่มากกว่าค่าที่กำหนดไว้ ค่าดังกล่าวคือ 3,500 mIU/ml ถ้าน้อยกว่าให้ตรวจซ้ำใน 48 ชม. ต่อมา เพราะในการตั้งครรภ์ปกติระดับ serum hCG จะเพิ่ม 2 เท่าทุกๆ 2-4 วัน แต่ในการตั้งครรภ์ผิดปกติ การเพิ่ม 2 เท่าจะใช้เวลานานกว่า ดังนั้นการตรวจวัดระดับ serum hCG เป็นระยะๆจะช่วยวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้
        
        ผู้ป่วยตรวจ serum hCG = 25,039.38
    - - การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง สามารถตรวจพบการตั้งครรภ์ภายในมดลูกได้เมื่อระดับ b-hCG สูงถึง 5,000-6,000 mIU/ml การตรวจไม่พบการตั้งครรภ์ภายในมดลูกเมื่อระดับ hCG สูงเพียงพอ ทำให้เพิ่มความเชื่อถือของการวินิจฉัยภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก
  - - - Methotrexate
        มีกลไกในการยับยั้งกระบวนการ DNA synthesis,การซ่อมแซม,และการแบ่งตัวของเซลล์ ทำให้มีผลกับเนื้อเยื่อที่มีการแบ่งตัวตลอดเวลา เช่น ไขกระดูก เยื่อบุทางเดินอาหาร เยื่อบุทางเดินหายใจและรก และฝ่อไปเอง
        
        การบริหารยา 3 แบบ จะใช้แบบไหนขึ้นกับระดับของ serum hCG และการตัดสินใจของผู้ป่วยหลังรับข้อมูลผลดีผลเสียของการบริหารยาแต่ละแบบ
        
        Two dose
        
        ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีด IM ในวันที่ 1
        
        ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีด IM ในวันที่ 4
        
        วัดระดับ serum hCG วันที่ 4 และวันที่ 7
        
        หากระดับลดลงมากกว่า 15% ,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
        
        หากระดับลดลงน้อยกว่า 15% ให้ยาซ้ำในวันที่ 7 และวัดระดับ serum hCG วันที่ 11
        
        หากระดับลดลงมากกว่า 15% ระหว่างวันที่ 7 และ11,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
        
        หากระดับลดลงน้อยกว่า 15% ระหว่างวันที่ 7 และ11,ให้ methotrexate 50mg/m2เข้า IM ในวันที่11และวัด serum hCG วันที่ 14
        
        หากระดับserum hCG ไม่ลดหลังจากการให้ methotrexate 4 ครั้ง,พิจารณาผ่าตัด
        
        Fixed multiple dose
        
        ให้ methotrexate 1mg/kg ฉีดเข้า IM วันที่1,3,5,7สลับกับ folinic acid 0.1mg/kg ฉีดเข้า IM วันที่2,4,6,8
        
        วัดระดับ serum hCG วันที่ฉีดmethotrexate และวัดระดับ serum hCG จนลดลง 15% เมื่อเทียบกับค่าก่อนหน้า
        
        หากลดลงมากว่า 15%,หยุดการให้ methotraxateและวัดระดับ serum hCG ทุกอาทิตย์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
        
        หากระดับ serum hCG ไม่ลดลงหลังจากการให้ยา 4ครั้ง,พิจารณาการผ่าตัด
        
        Single dose
        เหมาะกับค่า serum hCG น้อยหรือคงที่
        
        1.ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้า IM ในวันที่ 1
        2.วัดระดับ serum hCG วันที่ 4 และวันที่ 7
        
        หากระดับลดลงมากกว่า 15% ,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ (< 5 mIU/mL)
        
        หากระดับลดลงน้อยกว่า 15%,ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้า IM อีกครั้งและวัดระดับserum hCG
        
        หากระดับserum hCG ไม่ลดหลังจากการให้ methotrexate 2ครั้ง,พิจารณาผ่าตัด
        
        การตรวจติดตามหลังการรักษาด้วยยา methotrexate
        จำเป็นต้องได้รับการตรวจติดตามระดับserum hCGจนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ โอกาสการล้มเหลวของการรักษาด้วยยาพบว่าสูงขึ้นหากระดับserum hCGระหว่างวันที่4และ7ลดลงน้อยกว่า15% โดยทั่วไประยะเวลาที่ระดับserum hCGจะกลับมาปกติใช้เวลาหลังได้รับยาประมาณ 2-4สัปดาห์และมากสุดได้ถึง 8สัปดาห์
        
        ผลข้างเคียงขึ้นอยู่กับปริมาณและระยะเวลาที่ได้รับยาโดยผลข้างเคียงที่พบบ่อยในรายที่ได้รับยาแบบ multiple dose ได้แก่อาการคลื่นไส้อาเจียนและแผลบริเวณปาก อาการที่มักพบประมาณ 2-3 วันหลังได้ยาคืออาการปวดท้องที่คาดว่าเกิดจากการแยกของการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกจากผนังท่อนำไข่เรียกว่า separation pain และผู้ที่รักษาด้วยยา มีโอกาสเกิดการแตกของท่อนำไข่ได้
        
        คำแนะนำเกี่ยวกับการรักษาด้วยยา methotrexate
        
        ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานยา folic acidหรือNSAIDเนื่องจากมีผลลดประสิทธิภาพของยาmethotrexate
        
        หลีกการมีเพศสัมพันธ์ การตรวจภายในและการอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดโดยไม่จำเป็นเพราะเพิ่มโอกาสการแตกของก้อน
        
        หลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ขณะทำการรักษาและอย่างน้อย1รอบการตกไข่หลังการได้รับยาmethotrexate หรือแนะนำให้ชะลอการตั้งครรภ์อย่างน้อย 3 เดือนหลังรับยา
      - มักทำในรายที่
        
        ขนาดก้อน < 3.5 cm
        
        ไม่พบหัวใจเด็ก
        
        GA < 6 wks
        
        ยังไม่มีการ rupture
        
        serum hCG < 15,000
        
        ผู้ป่วย
        
        ขนาดก้อน 1.4 cm
        
        คาดการ GA 6+3 wks
        
        serum hCG = 25,038.39
        
        ผู้ป่วยยังไม่มีการ rupture
    - - ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง
        (Exploratory Laparotomy)
        
        การผ่าตัดเปิดหน้าท้องมักทำในรายที่สัญญาณชีพไม่คงที่และมีเลือดออกในช่องท้องปริมาณมาก
        
        ผู้ป่วย
        
        แพทย์เลือกทำ Explorotory Laparotomy
      - ผ่าตัดส่องกล้อง
        (Laparoscopy)
        
        การผ่าตัดส่องกล้องแบบsalpingectomy
        คือการตัดท่อนำไข่ข้างที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูก
        
        การผ่าตัดผ่านกล้องแบบ salpingostomy
        คือการผ่าตัดนำชิ้นส่วนการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกโดยเหลือท่อนำไข่ไว้
        
        การตัดสินใจเลือกการผ่าตัดแบบใดต้องคำนึงถึงหลายปัจจัยอันได้แก่ อาการของผู้ป่วย ความต้องการมีบุตรในอนาคต รวมไปถึงความเสียหายของท่อนำไข่
- - - - 2.สังเกตอาการซีด เหงื่อออก ใจสั่น หน้ามืด ตาลาย
        เป็นลม เพื่อประเมินภาวะช็อก
      - 3.ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดคำ คือ RLS 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr ตามแผนการรักษา
      - กิจกรรมการพยาบาล
        1.บันทึกความดันโลหิต ชีพจร และการหายใจทุก 1 ชั่วโมง เพื่อสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงเมื่อมีภาวะช็อกสูญเสียเลือดในช่อง ท้อง ถ้าความดันโลหิต < 90/60 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร >=120 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ >=30 ครั้งต่อนาที ให้รายงานแพทย์ สังเกตความรุนแรงของการตกเลือดในช่องท้อง (intemal hemorhage) เช่น อาการปวดท้องมากขึ้น (abdominal pain) อาการปวดร้าวไปที่ไหล่ อาการท้องอืด โป้งนูนและอาการกดเจ็บที่ท้อง(rebound tenderess)
      - 4.ติดตามผลserial Hct. ถ้าลดต่ำลงมากกว่า 3 หรือ น้อยกว่า 30% แสดงว่ามีการเสียเลือดไปมากในช่องท้อง ให้รายงานแพทย์และเตรียมให้เลือด บันทึกจำนวนปัสสาวะทุก 4 ชั่วโมง ถ้าต่ำกว่า 30 มิลลิลิตรต่อชั่วโมงให้รายงานแพทย์ เตรียมผ่าตัดฉุกเฉิน
      - ข้อมูลสนับสนุน
        SD: -
        OD:-GA 6 Wks.+4 day
        -LMP 20/01/65 x 8 วัน
        -TVS พบ complex 1.4 cm ด้าน Lt
        -มีเลือดออกกระปิปกระปอย (06/03/65)
        -มีอาการปวดบริเวณท้องน้อย มีก้อนขาวๆออกมาอาการดีขึ้น 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล
        วัตถุประสงค์ : ป้องกันภาวะเเทรกซ้อนจากการเกิด
        ectopic rupture
        เกณฑ์การประเมิน
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ(ความดันโลหิตไม่น้อยกว่า 90/60 มิลลิเมตรปรอทชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที หายใจ 16-20 ครั้ง/นาที )
        
        ระดับความรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการแสดงของภาวะช็อก ได้แก่ กระสับกระส่าย เหงื่อออกตัวเย็น
      - การประเมินผล
        ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีไม่มีกระสับกระส่าย ไม่มีเหงื่อออกหรือตัวเย็น หายใจปกติ 18 bpm ชีพจรสม่ำเสมอ 86 bpm ความดันโลหิต 118/74 mmHg. Pain score 0
    - - กิจกรรการพยาบาล
        1.งดอาหารและน้ำ after midnight เพื่อป้องกันการสำลักอาหารเข้าไปในหลอดลมขณะดมยาผ่าตัด และให้สารน้ำทดแทน คือ RLS 1000 ml IV drip rate 100 ml/hr
        ตามแผนการรักษา
      - 2.ดูแลให้ผู้ป่วยหรือญาติลงชื่อในใบยินยอมเข้ารับการทำการผ่าตัด โดยอธิบายให้ทราบถึงความจำเป็นในการลงชื่อในใบยินยอม และอธิบายวิธีการรักษาและขั้นตอนดูแลหลังผ่าตัด
      - เตรียมเลือดเพื่อชดเชยการสูญเสียเลือด
      - 4.เตรียมบริเวณหน้าท้องที่จะทำผ่าตัด ไม่ต้องสวนล้างช่องคลอดและสวนอุจจาระ เพราะจะเป็นการกระตุ้นให้มีเลือดออกเพิ่มมากขึ้น ถ้าไม่มีเลือดออกสามารถสวนอุจจาระได้
      - วัตถุประสงค์ เพื่อเตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนทำผ่าตัด
        เกณฑ์การประเมิน : ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัด
      - การประเมินผล
        ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการเตรียมตัวก่อนผ่าตัดเป็นอย่างดี
        และได้ขอย้ายโรงพยาบาลเพื่อไปรักษาตามสิทธิที่โรงพยาบาลกลาง
      - ข้อมสนับสนุน :
        SD : -
        OD : ผู้ป่วย Dx. เป็น Ectopic pregnancy และมี orderเข้ารับการผ่าตัดแบบ exploratory laparotomy
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        SD : -
        OD: ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวลเมื่อรู้ว่าตั้งครรภ์นอกมดลูกและมี orderเข้ารับการผ่าตัดแบบ exploratory laparotomy
      - วัตถุประสงค์: ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวลและเข้าใจแผนการรักษา
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยมีสีหน้าคลายความวิตกกังวล
        
        ผู้ป่วยเข้าใจแผนการรักษา
      - กิจกรรมการพยาบาล
        1.สร้างสัมพันธภาพพูดคุยและซักถามผู้ป่วยเพื่อเปิดโอกาส
        ให้ผู้ป่วยบอกความรู้สึกและความวิตกกังวล
      - 2.ให้ข้อมูลเรื่องการผ่าตัดและสาเหตุ จากการตั้งครรภ์นอกมดลูก
        เพื่อให้เข้าใจการดําเนินของโรคและเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
      - 3.อธิบายเหตุผลในการเตรียมความพร้อมด้านร่างกายให้ผู้ป่วยทราบ ได้แก่ การเตรียมบริเวณผ่าตัด การเจาะเลือด การงดน้ําและอาหาร การให้สารน้ําทางหลอดเลือดดำ
      - 4.ให้ข้อมูลถึงการให้ยาระงับความรู้สึกขณะผ่าตัด การให้ยาระงับปวดหลังออกจากห้องผ่าตัด และการดูแลเพื่อลดความกังวลแก่ผู้ป่วย
      - การประเมินผล
        ผู้ป่วยเข้าใจพยาธิสภาพของโรคและความจําเป็นที่ต้องผ่าตัด และคลายความวิตกกังวลสีหน้าผ่อนคลายขึ้น
      - 5.ให้กำลังใจและเห็นใจ โดยการใช้คำพูดที่สุภาพและการสัมผัสที่นุ่มนวลเพื่อให้ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล
      - 6.จัดสภาพแวดล้อมให้เงียบสงบ อากาศถ่ายเทได้สะดวก เพื่อให้ผู้ป่วยพักผ่อนได้เพียงพอ