Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Acute Dyspnea with pleural effusion ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 77ปี, เป้าประสงค์…

- - - - กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานหนักและหนาตัวขึ้น
        
        เลือดจากปอดและหัวใจห้องบนซ้ายไม่สามารถไหลลงหัวใจห้องล่างซ้ายได้ ส่งผลทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
        
        เสี่ยงต่อภวะแทรกซ้อนจาก Hypertension
        
        เป้าประสงค์
        
        ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจาก Hypertension
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะความดันโลหิตสูง เช่น หน้ามืด ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ เลือดกำเดาไหล ตึงต้นคอ เป็นต้น
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว อาการหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ ขาบวม โรคหลอดเลือดสมอง เป็นต้น
        
        BP 80-120/60-80 mmHg
        
        การพยาบาล
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง (HR, BP )
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะความดันโลหิตสูง เช่น หน้ามืด ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ เลือดกำเดาไหล ตึงต้นคอ เป็นต้น
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว อาการหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ ขาบวม โรคหลอดเลือดสมอง เป็นต้น
        
        ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา คือ - Hydrochlorothiazide (25) 1x1 ยาขับปัสสสาวะและติดตามอาการข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน วิงเวียน ปวดศีรษะ เป็นต้น - Amlodipine (10) 1/2x1 รักษาระดับความดันโลหิต ติดตามอาการข้างเคียง เช่น เหนื่อยง่าย ซึม ปวดศีรษะ บวม เป็นต้น
        การประเมินผล
        1.BP = 125/70 (88)
        2.ไม่มีอาการของภาวะความดันโลหิตสูง
        3.อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อน
  - - - เปลี่ยนน้ำตาลไปเป็นพลังงานไม่ได้
        
        น้ำตาลในเลือดสูง
        
        มีภาวะ Hyperglycemia เนื่องจากพฤติกรรมการรับประทานไม่เหมาะสม
        
        เป้าประสงค์
        
        ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากภาวะ Hyperglycemia เกณฑ์การประเมิน
        1.ไม่มีอาการและอาการของภาวะ Hyperglycemia เช่น เหนื่อยง่าย หิวน้ำบ่อย น้ำหนักลด ผิวแห้ง อ่อนเพลีย สายตาพร่ามัว เป็นต้น
        
        DTX อยู่ในช่วง20-200
        
        การพยาบาล
        
        ประเมินอาการและอาการของภาวะ Hyperglycemia เช่น เหนื่อยง่าย หิวน้ำบ่อย น้ำหนักลด ผิวแห้ง อ่อนเพลีย สายตาพร่ามัว เป็นต้น
        
        ตรวจวัดระดับน้ำตาล ตรวจ DTX q 6 hr. หากมีระดับน้ำตาลสูงเกินกว่าที่กำหนดให้ฉีดอินซูลินให้แก่ผู้ป่วยตามแผนการรักษา
        
        วัด Vital sign q 4 hr.
        
        ดูให้ได้รับยาตามแผนการักษา คือ - Metformin (500) 2x2 เพื่อควบคุมระดับระดับน้ำตาลในเลือด ติดตามอาการผลข้างเคียง อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน วิงเวียนศีรษะ เป็นต้น
        การประเมินผล
        1.ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย อ่อนเพลีย ผิวแห้ง
        2.DTX
        22/03 11:00 =385
        23/03 11:00 = 196
        3.vital sign
        
        BP = 125/70 (88)
        
        BT = 36.8 oC
        
        PR = 98
        
        RR = 20
        
        O2Sat = 100%2
  - - - หลอดเลือดแข็งตัวและหนาขึ้น ไม่ยืดหยุ่น
        
        หลอดเลือดเกิดการตีบแคบ
        
        เลือดจึงไหลเวียนไปเลี้ยงหัวใจไม่เพียงพอ ischemia
        
        Troponin T 15.6 ng/ml
        
        On pacemaker
        
        ตรวจ พบ Cardiomegaly
        Moderate LVEF
        การทำงานของห้องล้างซ้ายลดลง
        
        1 more item...
  - - - ลิ่มเลือดก่อตัวที่หลอดเลือดดำส่วนลึก
        
        เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน จากChronic DVT
        
        เป้าประสงค์
        
        เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจาก DVT
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อน DVT เช่น หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ เจ็บหน้าอก หายใจเร็ว หายใจถี่ หายใจลำบาก เป็นต้น
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของ DVT เช่น ปวด เป็นตะคริว หรือกดแล้วเจ็บบริเวณขาข้างใดข้างหนึ่ง มักเริ่มที่บริเวณน่อง บางกรณีอาจปวดขาทั้งสองข้างแต่พบได้น้อย บริเวณขา ข้อเท้า หรือเท้ามีอาการบวม อาจมีอาการปวดร่วมด้วย ผิวหนังบริเวณที่มีอาการอาจรู้สึกร้อนหรืออุ่นกว่าผิวหนังรอบ ๆ ผิวหนังเปลี่ยนสี เช่น ผิวซีดลง เป็นสีแดงช้ำ หรือสีม่วง เป็นต้น
        
        การพยาบาล
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของ DVT เช่น ปวด เป็นตะคริว หรือกดแล้วเจ็บบริเวณขาข้างใดข้างหนึ่ง มักเริ่มที่บริเวณน่อง บางกรณีอาจปวดขาทั้งสองข้างแต่พบได้น้อย บริเวณขา ข้อเท้า หรือเท้ามีอาการบวม อาจมีอาการปวดร่วมด้วย ผิวหนังบริเวณที่มีอาการอาจรู้สึกร้อนหรืออุ่นกว่าผิวหนังรอบ ๆ ผิวหนังเปลี่ยนสี ง เป็นสีแดงช้ำ หรือสีม่วง เป็นต้น
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ เจ็บหน้าอก หายใจเร็ว หายใจถี่ หายใจลำบาก เป็นต้น
        
        ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา คือ Edoxaban (60) 1/2 x 1 ติดตามอาการผลข้างเคียง เช่น ปัสสาวะปนเลือด อาเจียนและไอเป็นเลือด เป็นต้น
        
        ท่าบริหาร
        
        ท่าที่ 1 หมุนข้อเท้า ยกเท้าทั้งสองข้างขึ้นจากพื้นเล็กน้อย หมุนข้อเท้าเป็นวงกลมให้ปลายเท้าหมุนเข้าหากัน ทำอย่างช้า ๆ 10 ครั้ง จากนั้นหมุนข้อเท้าเป็นวงกลมให้ปลายเท้าหมุนออกจากกัน ทำอย่างช้า ๆ 10 ครั้ง
        
        ท่าที่ 2 เขย่งเท้า วางเท้าทั้งสองข้างไว้กับพื้น กระดกปลายเท้าขึ้นโดยให้ส้นเท้าอยู่กับพื้น ค้างไว้ 5 วินาที จากนั้นกระดกปลายเท้าลงนิ้วเท้าให้แตะพื้น ยกส้นเท้าสูงขึ้น ค้างไว้ 5 วินาที ทำแบบเดียวกัน 10 ครั้ง
        
        ท่าที่ 3 ยกเข่า วางเท้าทั้งสองข้างไว้กับพื้น ยกเข่าข้างหนึ่งขึ้นเล็กน้อย ค้างไว้ 5 วินาที จากนั้นสลับไปยกเข่าอีกข้างหนึ่ง ทำข้างละ 10 ครั้ง
        
        ท่าที่ 4 หมุนคอ เอียงคอไปด้านซ้าย หมุนคอทวนเข็มนาฬิกาช้า ๆ 10 ครั้ง จากนั้นสลับหมุนคอตามเข็มนาฬิกาช้า ๆ อีก 10 ครั้ง
        
        ท่าที่ 5 หมุนไหล่ หมุนไหล่ทั้งสองข้างไปด้านหน้า 10 ครั้ง หมุนไหล่ทั้งสองข้างไปด้านหลัง 10 ครั้ง
        
        ท่าที่ 6 สะบัดมือ สะบัดมือและนิ้วทั้งสองข้างข้างลละ 10 – 20 วินาที
        
        ท่าที่ 7 เหยียดแขน ยกมือขึ้นมาประสานนิ้ว เหยียดแขน เปิดฝ่ามือไปด้านหน้า ค้างไว้ 5 วินาที เหยียดแขนเปิดฝ่ามือไปด้านบน ค้างไว้ 5 วินาที ทำแบบนี้ซ้ำ 10 ครั้ง
        
        ท่าที่ 8 ลุกเดิน ไม่ควรอยู่กับที่นานเกินไป ควรหาลุกขยับตัว ยืดเส้น เดินไปหยิบของ เข้าห้องน้ำ หรือดื่มน้ำเรื่อย ๆ
        ประเมินผล
        1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ DVT
        2.ไม่มีอาการและอาการของภาวะแทรกซ้อนของภาวะ DVT
- - - - ลุกลามไปเยื่อหุ้มปอด
        CA lung
        
        มีเลือดไปเลี้ยงเพิ่ม
        
        ความดันในหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ทําให้ภายในหลอด เลือดมีแรงดันสารน้ําออกสู่เนื้อเยื่อเพิ่มมากขึ้น
        
        Pleural effusion
        CXR ; Atelectasis ,
        pleural effusion
        
        เสี่ยงต่อภาวะหัวใจล้มเหลวเนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลง
        
        เป้าประสงค์
        
        ไม่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
        เกณฑ์การประเมิน
        
        Vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        -BT 36.5-37.4 °C
        -RR 14-20 bpm
        -PR 60-100 bpm
        -BP 80-120/60-80 mmHg
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น หายใจเหนื่อย หายใจไม่สะดวกในขณะนอนราบ เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย บวม เป็นต้น
        
        1 more item...
        
        มีอาการบวมจากภาวะน้ำเกิน
        
        เป้าประสงค์
        
        ไม่มีอาการบวม
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ประเมินอาการบวมกดบุ๋ม< เกรด 1
        
        I/O มีความสมดุลกัน
        
        eGFR อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        1 more item...
        
        กดเบียดเนื้อปอดการทำงานของลดลง
        
        ไม่สุขสบายเนื่องจากอาการปวด
        
        เป้าประสงค์
        1.เพื่อให้ผู้ป่วยมีความสุขสบาย
        2.เพือให้ผู้ป่วยไม่มีอาการปวด
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงออกถึงความเจ็บปวด เช่น หน้านิ่ว คิ้วขมวด บ่นปวดแผล กระสับกระส่าย เป็นต้น
        
        pain score น้อยกว่าเดิม
        
        การพยาบาล
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของความปวด เช่น หน้านิ่ว คิ้วขมวด บ่นปวดแผล กระสับกระส่าย
        
        ประเมิน pain score
        
        ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา คือ
        
        MO 4 mg iv prn q 6 hr. ยาบรรเทาอาการปวด ติดตามอาการผลข้างเคียง เช่น คลืนไส้อาเจียน ท้องผูก เป็นต้น
        
        plasil บรรเทาอาการจากผลข้างเคียงของ MO ติดตามอาการผลข้างเคียง เช่น อ่อนเพลีย เหนื่อยล้า สับสน เป็นต้น
        
        ดูแลจัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบาย
        
        การประเมินผล
        1.pain score = 0
        2.ผู้ป่วยมี สีหน้าดีขึ้น ยิ้มแย้มขึ้น พูดคุยได้บ้าง
        3.ผู้ป่วยบอกว่าไม่มีอาการปวด
      - หลอดอาหารแคบลง
        
        กลืนลำบาก
        
        รับประอาหารไม่ได้
        
        เสี่ยงพร่องสารอาหารเนื่องจากรับประทานอาหารไม่ได้
      - มีก้อนมะเร็ง
        
        เกิด SIADH
        
        Osmoreceptor ถูกกระตุ้น
        
        หลั่ง ADH เพิ่ม
        
        ดูดกลับน้ำมาที่ renal collectinh tubule
        
        น้ำใน Circulation เพิ่ม
        
        1 more item...
- - - - การพยาบาล
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง
        
        ประเมินและสังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจหอบ เหนื่อย อาการเขียวปลายมือปลายเท้า ผิวหนังซีดหรือเป็นสีเขียว หายใจถี่ หรือหายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว สับสน มึนงง เป็นต้น
        
        ประเมิน O2 saturation ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด
        
        จัดท่าให้ผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอน ศีรษะสูง เพื่อทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลง ทำให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้ O2 On Hight flow 60 LPM FiO2 0.4 keep Sat O2≥ 95% ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนได้อย่างเพียงพอ
        การประเมินผล
        1.Vital sign
        -BP = 125/70 (88)
        -BT = 36.8 oC
        -PR = 98
        -RR = 20
        -O2Sat = 100%
        2 ผู้ป่วยมีอาการ หายใจถี่ หายใจลำบาก เหนื่อยง่าย
        3.รอผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ