Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เตียง 21 Previous C/S with Obesity with GDMA1, นศพต.ธิติยา ชวนะ เลขที่ 31…
เตียง 21
Previous C/S with Obesity with GDMA1
GDMA1
โรคเบาหวานคือความผิดปกติในกระบวนการเปลี่ยนน้ำตาลในเลือดให้เป็นพลังงานโดยกระบวนการนี้เกี่ยวข้องกับอินซูลินที่สร้างจากตับอ่อนเพื่อใช้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด เมื่อน้ำตาลไม่ถูกใช้จึงทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นกว่าปกติ
พยาธิสภาพ
โรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์มีความผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตเนื่องจากมีความไม่สมดุลย์ระหว่างความต้องการและการสร้างหรือการใช้อินซูลินในร่างกาย ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติอาจเป็นโรคเรื้อรังก่อนตั้งครรภ์หรือเป็นขณะตั้งครรภ์เนื่องจากมีการทำลายอินซูลินโดยรกและฮอร์โมนจากรกซึ่งจะมีฤทธิ์ต้านอินซูลินทำให้การเผาผลาญในร่างกายผิดปกติ
สาเหตุ
มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน BMI > 27
BMI 39.63 kg/m2
มีประวัติคลอดก่อนกำหนด
มีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
มีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตเรื้อรัง
อายุมากกว่า 35 ปี
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 42 ปี
คลอดทารกหนัก 4000 กรัม
มีประวัติการแท้ง
G3 Abortion
การตรวจวินิจฉัย
-คัดกรองอายุครรภ์ 24-28 wks โดย OGTT
ด้วยการดื่มกลูโคสและตรวจระดับน้ำตาลในเลือดก่อนกิน
หลังกิน 1 ชั่วโมงหลังกิน 2 ชั่วโมงหลังกิน 3 ชั่วโมงหลังกิน
-ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดหลังอดอาหาร >= 126%
-BS 50 gm> 140 mg%
GA 19+3 by U/S OGTT : 89-206-172-76
GA 17+6 : BS 50 gm 150
หญิงตั้งครรภ์อายุ 42 ปี และ BMI 39.63 น้ำหนักมากกว่าเกณฑ์ปกติ
การรักษา
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ระหว่าง 80-120 mg%
ระยะตั้งครรภ์
1.ควบคุมอาหารที่ได้รับให้ได้ตามจำนวนแคลอรี่ที่ควรได้รับต่อวัน
2.ตรวจ U/S ก่อนคลอด, ประเมินสภาพทารกในครรภ์โดยทำ NST
NST : reactive
ระยะหลังคลอด
ระวังภาวะน้ำตาลต่ำ เนื่องจากความต้องการอินซูลินลดลงทันทีภายหลังคลอด เพราะฮอร์โมนต้านอินซูลินหมดไปพร้อมรก
Diet control
ระยะคลอด
1.กำหนดเวลาคลอด ให้คลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนด
2.ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์
ผลต่อมารดา
-Polyhydramnios -Abortion
-Preterm labor
ผลต่อทารก
-Macrosomia -Birth injury -ขาด oxygen
-IUGR -Congenital anomaly
Obesity
โรคอ้วน (Obesity) หรือภาวะน้ำหนักเกิน (Overweight) คือโรคที่มีไขมันสะสมตามส่วนต่างๆ ของร่างกายมากกว่าปกติ ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำหนักเกินมาตรฐาน
โรคอ้วน
เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดโรคเรื้อรังอื่นๆ เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคไขมันในเลือดผิดปกติ โรคหลอดเลือดตีบ โรคข้อเข่าเสื่อม ประจำเดือนผิดปกติ และโรคอ้วนลงพุง (Metabolic Syndrome) คืออาการที่เกิดจากกระบวนการเผาผลาญพลังงานในร่างกายผิดปกติ ทำให้เกิดการสะสมไขมันบริเวณช่องท้องและอวัยวะภายใน เช่น ตับ ไต ลำไส้ กระเพาะอาหาร และที่อื่นๆ ซึ่งเป็นหนึ่งในต้นเหตุของโรคเรื้อรังต่างๆ
หญิงตั้งครรภ์ ควรมีน้ำหนักขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ไม่เท่ากัน ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับน้ำหนัก และ BMI เดิม ก่อนตั้งครรภ์
หาก BMI < 18.5 น้ำหนักควรขึ้น 12.5-18 กิโลกรัม ตลอดการตั้งครรภ์
BMI 18.5-24.9 น้ำหนักควรขึ้น 11.5-16 กิโลกรัม ตลอดการตั้งครรภ์
BMI 25-29.9 น้ำหนักควรขึ้น 7-11.5 กิโลกรัม ตลอดการตั้งครรภ์
BMI > 30 น้ำหนักควรขึ้นเพียง 5-9 กิโลกรัม ตลอดการตั้งครรภ์
ผู้ป่วย BMI 39.63
น้ำหนัก 95.2 kg ส่วนสูง 155 cm
น่ำหนักปัจจุบัน 105.5 (TWG 9.9)
BMI = น้ำหนักเป็นกิโลกรัม หารด้วย ส่วนสูงเป็นเมตร ยกกำลัง 2
ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ (Antepartum complication)
ในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ จะมีความเสี่ยงต่างๆ เพิ่มขึ้น เช่น ความผิดปกติของการคลอด เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ความดันโลหิตสูง การทำงานของระบบหัวใจผิดปกติ ภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ภาวะไขมันพอกตับชนิดที่ไม่สัมพันธ์กับแอลกอฮอล์ และภาวะครรภ์เป็นพิษ ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคกลุ่มเมตาบอลิกมากขึ้น ภาวะดื้อต่ออินซูลินมากขึ้นซึ่งจะเป็นสาเหตุทำให้เกิดอาการต่างๆ ได้ เช่น การทำงานของหัวใจและเมตาบอลิซึมที่ผิดปกติแต่ไม่แสดงอาการ ภาวะครรภ์เป็นพิษเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ซึ่งจะมีผลต่อการตั้งครรภ์ที่ไม่ดีได้
ภาวะแทรกซ้อนของทารกและเด็กที่คลอดจากมารดาที่มีภาวะอ้วนในขณะตั้งครรภ์ (Fetal complications and childhood morbidities)
ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์จะเพิ่มความเสี่ยงแก่ทารกตัวโตมากกว่าปกติและมีการเจริญเติบโตที่ผิดปกติ โดยพบว่าทารกกลุ่มนี้มีส่วนของไขมันมากกว่าเด็กที่เกิดจากหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักตัวปกติ และมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดกลุ่มโรคของเมตาบอลิกและภาวะอ้วนในเด็ก
ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังช่วงสะโพกทางด้านขวาและมีอาการขาชาถึงปลายเท้า
Eldery Pregnancy
การตั้งครรภ์ที่แม่มีอายุเกิน 35 ปีขึ้นไปแล้ว ทางการแพทย์ถือว่าเป็นการตั้งครรภ์ในแม่ที่อายุมาก ซึ่งถือว่าเป็นความเสี่ยงของการตั้งครรภ์ที่มีผลกระทบทั้งในแม่และลูก ในปัจจุบันเนื่องจากสภาพสังคม การศึกษาที่สูงขึ้น หน้าที่การงานรับผิดชอบมากขึ้น ทำให้แม่ตั้งครรภ์ในกลุ่มนี้มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ดังนั้นผู้หญิงในกลุ่มนี้ที่อยากมีลูก ควรจะต้องดูแลร่างกาย จิตใจ และเตรียมรับมือกับโรคหรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้มากกว่าปกติ ในขณะที่ตั้งครรภ์
ภาวะแทรกซ้อนในแม่ที่อาจเกิดขึ้นได้มากกว่าปกติ เช่น ความดันโลหิตสูง ครรภ์เป็นพิษ เบาหวานขณะตั้งครรภ์ การแท้งบุตร คลอดก่อนกำหนด ตกเลือดหลังคลอด เป็นต้น
สำหรับลูกในท้องก็จะมีความเสี่ยงต่อการแท้งบุตร ท้องลม ทารกที่มีโครโมโซมผิดปกติโดยเฉพาะ เด็กดาวน์เพิ่มมากขึ้น
ข้อบ่งขี้ในการคัดกรอง
1.สตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุ ≥ 35 ปี
ผู้ป่วยอายุ 42 ปี
2.มีหลักฐานจาก ultrasound พบว่าทารกมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโครโมโซมผิดปกติ
3.มีประวัติบุตรคนก่อนเป็นทารกที่มีโครโมโซมผิดปกติ
4.เคยตรวจคัดกรองด้วยวิธีอื่น เช่น triple หรือ quadruple test แล้วพบว่าทารกมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโครโมโซมผิดปกติ
5.สตรีตั้งครรภ์หรือสามีตรวจพบเป็น balanced Robertsonian translocation ของโครโมโซมคู่ที่21หรือ13
การรักษา
ตั้งครรภ์ : ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ อัลตราซาวด์
ระยะคลอด : การชักนำการคลอดทำได้ตามปกติ เฝ้าระวังการคลอดผิดปกติ
หลังคลอด : วางแผนการคุมกำเนิด โดยพิจารณาจากน้ำหนัก เชื้อชาติและโรคร่วม
ผู้ป่วยทำหมัน Tubal resection
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 : มารดาขาดความรู้ในการเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่
ข้อมูลสนับสนุน
-มารดามีเต้านมคัดตึง
-มารดาอายุ 42 ปี ตั้งครรภ์ครั้งแรกห่างจากครั้งนี้ 10 ปี
-มารดาบอกว่า “จะต้องซื้อนมผงแบบไหน”
วัตถุประสงค์
มารดาหลังคลอดมีความรู้และสามารถเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่ได้
เกณฑ์การประเมิน
1.มารดามีความเข้าใจเรื่องการเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความรู้และความเข้าใจของมารดาเกี่ยวกับการเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่ การเข้าเต้า ท่าอุ้ม
2.แนะนำการนวดเต้านม การประคบอุ่นเพื่อลดการคัดตึงของเต้านมและไม่ให้เกิดการอุดตันของท่อน้ำนม
3.แนะนำเรื่องการปั๊มนมออกหากบุตรดูดไม่หมดเพราะจะทำให้เต้านมคัดตึง
4.แนะนำท่าอุ้มที่เหมะสมให้แก่ผู้ป่วย
5.เปิดโอกาสให้มารดาซักถามเกี่ยวกับข้อสงสัย
การประเมินผล
1.มารดามีความเข้าใจเกี่ยวกับการเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่และสามารถให้นมบุตรได้อย่างถูกต้อง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 : มารดามีภาวะไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
มารดามีปวดแผลผ่าตัดเวลาเดิน Pain score 2 คะแนน
วัตถุประสงค์
เพื่อบรรเทาอาการปวดแผล
เกณฑ์การประเมินผล
1.มารดามีอาการปวดแผลผ่าตัดลดลง
2.แผลไม่บวมแดงไม่มีจ้ำเลือด ไม่มีสารคัดหลั่งซึม ขอบแผลแนบสนิทกัน
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความเจ็บปวดของมารดาโดยถาม Pain score และสังเกตสีหน้าของมารดา
2.ประเมินแผลผ่าตัดโดยสังเกตความแดง ความบวม จ้ำเลือดการมีสารคัดหลั่งออกมาและลักษณะการแนบชิดของแผล
3.จัดท่ามารให้อยู่ในท่าศีรษะสูง เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อยและลดการตึงของแผล
4.ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและไม่กระทบหรือโดนบริเวณแผล
5.ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
-Paracetamol 500 mg TAB po prn
-Ibuprofen 400 mg TAB 1x3 PO pc
การประเมินผล
1.มารดาไม่ปวดแผลผ่าตัด Pain score = 1
2.ขอบแผลชิดติดกันดี ไม่มีบวมแดง ไม่มีจ้ำเลือด
การประเมินหลังคลอดตามหลัก
13B
1.Background
ข้อมูลส่วนบุคคล
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 42 ปี G4P1021 GA38+2 wks by date
LMP 26/6/64 x 3 days
EDC by date 3/4/65
Total ANC 8 ครั้ง
BMIก่อนตั้งครรภ์ 39.63 TWG 9.9 (95.2-105.1) kg
ANC risk : Previous Cesarian, Elderly pregnancy, GDMA1, Obesity
ระดับการศึกษา ปวส. อาชีพค้าขาย
รายได้เฉลี่ย 30,000 บาทต่อเดือน อาศัยอยู่กับสามี
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
G4P1A2 GA 38+2 wk by date, 1st ANC at GA 17+6 wk, EDC by date 3/4/65 total ANC 8 ครั้ง, ANC RISK
1.GDMA1 2.Previous C/S 3.Maternal Obesity 4.Previous Ectopic Pregnancy 5.Previous Abortion 6.Elderly Gravidarum 7.Hx of COVID infection
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจุจุบัน
1 wk PTA ท้องแข็ง ทุก 3-4 hr ครั้งละ 2-3 min, PV closed Threatened preterm labor ได้ Bricanyl 1/2 amp SC, หลังได้ Bricanyl, NST reactive, no UC, PV closed จึง D/C นัดมาผ่าคลอด
17/3/65 มาตามนัดมีท้องแข็งทุก 1 ชั่วโมง ครั้งละ 3-4 ครั้ง ปวดหน่วงท้องเล็กน้อย ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีไข้ ไม่มีมูกเลือด ไม่จุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่ปวดหัว ลูกดิ้นมากกว่า 10 ครั้ง
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว ปฏิเสธ
ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
Previous Cesarian, Elderly pregnancy, GDMA1, Obesity
อาการสำคัญ
นัดมาผ่าตัดและทำหมัน
ประวัติการตั้งครรภ์ในอดีต
G1 2541 FT C/S due to CPD male BBW 3100 g no complication
G2 2550 Ectopic pregnancy 6 month รังไข่ฝั่งซ้าย S/P ผ่าตัด รพ.นครธน
G3 2563 Abortion 3 month S/P รพ.เพชรเกษม
ทารกเพศชาย คลอดเวลา 09.58 วันที่ 17/3/65 น้ำหนัก 2590 กรัม Apgar score 9,10,10
อาการแรกรับ
ผู้ป่วยหญิงไทย รู้สึกตัวดี
สัญญาณชีพ T= 37 BP 140/84 mmHg PR102 bpm RR 18 bpm Oxygen saturation 99%
2.Body Condition
21/3/65 (day4)
มารดาหลังคลอด 42 ปี รู้สึกตัวดี สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ศีรษะและใบหน้าสมมาตรกัน conjunctiva สีชมพู ริมฝีปากไม่แห้ง เต้านมสมมาตรกันทั้งสองข้าง มีอาการคดตึงเต้านม ลานนมแข็ง หัวนมสั้น น้ำนมไม่ไหล แผลผ่าตัดคลอดที่หน้าท้องแนวขวาง ไม่บวมแดง ไม่มีสารคัดหลั่งขอบแผลแนบชิดสนิทกัน Lochia serosa 20 ml Pain score 1
3.Body Temperature&Blood pressure
21/3/65 (10.00)
BT 36.4
PR 70 bpm
RR 18 bpm
BP 139/76 mmHg
PS 1
4.Breast&Lactation
21/3/65 (day4)
เต้านมทั้งข้างสมมาตรกัน ไม่มีตุ่มหรือผื่น มีรอยแผลเล็กน้อยที่ลานนมข้างขวา หัวนมไม่บุ๋ม หัวนมสั้น มีอาการคัดตึงเต้านม ลานนมไม่นิ่ม น้ำนมไม่ไหล Latch 6 น้ำนมไหล 1+
หัวนมสั้น คัดตึงเต้สนม น้ำนมไม่ไหล น้ำนมมาช้าค่ะ
5.Belly&Fundus
-ไม่สามารถวัดระดับยอดมดลูกได้
-มดลูกหดรัดตัวได้ดี
6.Bladder
ปัสสาวะได้เอง 3 ครั้ง
7.Bleeding&Lochia
เปลี่ยนผ้าอนามัย 2 แผ่น 30 ml
8.Bottom
Cesarian section แผลติดดกันดี ไม่บวมไม่แดง
9.Bowel movement
อุจจาระ 1 ครั้ง
10.Blues
มารดากังวลในการเลี้ยงดูบุตร กลัวบุตรจะไม่ได้กินนมอม่
เพราะน้ำนมไม่ไหล
11.Believe
มารดาตั้งใจจะให้นมบุตรเอง หากน้ำนมไม่พอจะให้นมผสม
12.Baby
ทารกเพศชาย คลอดเวลา 09.58 วันที่ 17/3/65 Low transverse cesarean section น้ำหนัก 2590 กรัม Apgar score 9,10,10
13.Bonding&Attachment
มารดาหลังคลอดนำทารกเข้าเต้า มีการพูดคุยกับทารก
D-METHOD
การวางแผนการจำหน่ายผู้ป่วย
D-Diagnosis
แนะนำ อธิบายการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ให้มารดาเข้าใจ
M-Medicine
ให้ความรู้เรื่องยา การรับประทานยา
-Paracetamol 500 mg Tab q 6 hr prn
รับประทาน 1 เม็ด เมื่อมีไข้ยาบรรเทาอาการปวด ยาลดไข้
-Ibuprofen 400 mg 1x3 po pc
รับประทาน ครั้งละ 1 เม็ด หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น
-Air-X 1x3 po pc
รับประทานครั้งละ 1 เม็ด หลังอาหารเช้า กลางวัย เย็น
-Nataral 1x1 po pc
รัปประทานครั้งละ 1 เม็ด หลังอาหารเช้า
-Matilium 10 mg 2x3 po pc
-Omeprazole 20 mg 1x1 po ac
รับประทานครั้ง 1 เม็ด ก่อนอาหารเช้า
E-Environment
ให้ความรู้มารดาหลังคลอดเกี่ยวกับการจัดสถานที่ภายในบ้านให้เหมาะสม
T-Treatment
-แนะนำการประคบอุ่นและนวดเต้านมเมื่อมีการคัดตึงเต้านม แนะนำการให้นมบุตรในท่าที่เหมาะสมและถูกต้อง สำหรับมารดาที่ผ่าตัดหน้าท้องแนะนำให้เป็นท่า Side lying, Football hold เพื่อป้องกันการกดทับบริเวณแผล
-แนะนำให้สังเกตอาการผิดปกติ เช่น มีไข้สํง น้ำคาวปลามีสีแดงสดมีกลิ่นเหม็น ปริมาณไม่ลดลง แผลผ่าตัดมีบวมแดง แผลแยก ให้รีบมาพบแพทย์ทันที
-สังเกตมชอาการผิดปกติของทารก หากมีไข้ ตัวเหลือง ตาเหลือง สะดือแดงมีกลิ่นเหม็น ไม่ยอมดูดนม ท้องอืดให้รีบมาพบแพทย์ทันที
H-Health
-แนะนำให้มารดารักษาความสะอาดของแผลผ่าตัดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
-แนะนำการทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ให้สะอาด ทำความสะอาดจากด้ายหน้าไปด้านหลัง
-แนะนำให้งดออกกำลังกายที่หนักและงดยกของหนักหรือทำงานที่หนักช่วง 4-8 สัปดาห์ แนะนำเป็นการเดินแทนหากต้องการออกกำลังกาย
-แนะนำให้มารดาพักผ่อนอย่างเพียงพอ ควรนอนหลับอย่างน้อย 6-8 ชั่วโมงใน 2 สัปดาห์แรก เพื่อให้ร่างกายฟื้นฟูกลับสู่สภาพเดิมได้เร็ว
-แนะนำมารดาให้เลี้ยงบุตรด้วยนมแม่ เพราะนมแม่มีสารอาหารและภูมิต้านทานสูง
-ให้มารดางดมีเพศสัมพันธื 6 สัปดาห์หลังคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อและให้มดลูกเข้าอู่
O-Outpatient
-แนะนำให้มารดามาตรวจตามนัด เพื่อตรวจและดูแผล
วันที่ 25 มีนาคม 2565 และติดตามภาวะตัวเหลืองของทารก
D-Diet
-แนะนำให้มารดารับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เน้นอาหารที่เป็นโปรตีนและผลไม้ตามฤดูกาล
-แนะนำให้ทารกกินนมมารดาจนถึง 6 เดือนหลังจากนั้นกินอาหารเสริมตามวัยพร้อมนมแม่จนถึงอายุ 2 ปี
นศพต.ธิติยา ชวนะ เลขที่ 31 ชั้นปีที่ 3