Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หน่วยที่ 3 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคร่วมกับการตั้งครรภ์ 2,…
หน่วยที่ 3 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคร่วมกับการตั้งครรภ์ 2
โรคระบบทางเดินปัสสาวะ
กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน(Acute pyelonephitis)
พยาธิสภาพ
ปัสสาวะคั่งและมีเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของไตอักเสบเข้าไปทางท่อปัสสาวะและท่อไต ทำให้ท่อปัสสาวะและท่อไตอักเสบ ติดเชื้อรุนแรง (Septic shock) ทำให้การทำงานของไตลดลง ส่งผลให้น้ำคั่งในเซลล์เนื้อเยื่อมาก ท่อไตบวม ไตมีการบีบตัวแรงอาจทำให้มีเลือดออกที่ไต ไตอักเสบและไตวายตามมาได้
อาการและอาการแสดง
มีไข้ หนาวสั่น
มึนศีรษะ
ปวดหลังที่ตำแหน่งของไต(CVA)และปวดหลังเพิ่มมากขึ้นเมื่อมี SI
คลื่นไส้ อาเจียน
ปัสสาวะขุ่นหรือมีสีน้ำล้างเนื้อ
Shock จากการติดเชื้อในกระแสเลือด
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
พบไข้สูง หนาวสั่น
CVA : Positive
คลื่นสั่น อาเจียนทันทีที่มีการเคาะ CVA
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Urine พบเชื้อแบคทีเรีย > 100,000 cfu/ml
ซักประวัติ
เคยเป็นนิ่ว หรือ DM
มีการอักเสบของระบบทางเดินปัสสาวะมาก่อน
พบอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ชัดเจน
ความรุนแรง
Moderate
ไข้สูง > 39 ํC
severe flank pain
คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีอาการทาง systemic
WBC > 15,000 cell/mm3
severe
unstable vital sign
Mild
ไม่พบ Criteria ของ moderate และ severe
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
ทำให้ Edometrium เปื่อยยุ่ย ส่งผลให้เลือดออกง่าย อาจทำให้แท้งบุตรหรือคลอดก่อนกำหนดได้
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
มีการเพิ่มขึ้นของกรด arachidonic และ prostaglandin ในเลือด ทำให้กล้ามเนื้อมดลูดหดรัดตัวแรง
แนวทางการรักษา
การรักษา
ให้ Antibiotic ทาง IV ภายใน 48-72 hr.
อาการดีขึ้น ให้ Antibiotic กลับไปรับประทานที่บ้านต่ออีก 7-10 วัน
ติดตามอาการ ไข้ U/C เป็นระยะจนกระทั่งหลังคลอด 6-12 weeks
อาการไม่ดีขึ้น ตรวจวิเคราะห์สาเหตุการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ : x-ray , ฉีดสารทึบแสง
การให้การดูแล
อาการรุนแรงให้ Amid
ในรายที่ได้รับยา sulfonamides งดให้นมบุตร
ดูแลให้ตั้งครรภ์ครบกำหนด
ติดตาม UA,UC หลังคลอดีอก 3 เดือน
ติดตามการติดเชื้อในทารก
การป้องกัน
ในรายที่เสี่ยงหรือมีอาการ UTI มาก่อน ให้ยารักษาการอักเสบที่กระเพาะปัสสาวะโดยเร็วและติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง
คัดกรองด้วยการตรวจปัสสาวะเมื่อฝากครรภ์ครั้งแรก และตั้งซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 32-34 weeks
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดจากภาวะการอักเสบเฉียบพลันของกรวยไต
มีภาวะการอักเสบเฉียบพลันของกรวยไต ในไตรมาสที่ 3 ของการตั้ครรภ์
การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะกลุ่มไม่แสดงอาการ(Asymptomatic bacteriuria : ASB)
มีการตรวจพบเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะ > 100,000 cfu/ml จากการเก็บปัสสาวะอย่างสะอาด 2 ครั้งติดต่อกัน
ไม่มีอาารแสดงใดๆของการติดเชื้อ
พบการเกิด asymptomatic bacteriuria
ในสตรีตั้งครรภ์จำเป็นต้องได้รับการรักษา อาจทำให้เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้
กระเพาะปัสสาวะอักเสบ(Cystitis)
พยาธิสภาพ
ปัสสาวะคั่งค้างในกระเพาะปัสสาวะและมีเชื้อแบคคทีเรียเข้าไปในทางเดินปัสสาวะ ทำให้เนื้อเยื่อของกระเพาะปัสสาวะมีการอักเสบและบวม ส่งผลให้การบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะลดลง ในแต่ละครั้งจึงขับปัสสาวะออกได้น้อย ทำให้ปัสสาวะบ่อย ต้องใช้แรงเบ่งมาก ทำให้เส้นเลือดฝอยในกระเพาะปัสสาวะแตก และยังทำให้ผนังชั้น Edometrium บางฉีดขาดง่าย เป็นผลให้เลือดออกมากับปัสสาวะ
อาการและอาการแสดง
อาจปัสสาวะเป็นเลือดหรือน้ำล้างเนื้อ
ปวดท้องน้อย/หัวหน่าว ในรายที่ปัสสาวะไม่ออก
ปัสสาวะขัด ปัสสาวะกะปริดกะปรอย กลั้นปัสสาวะไม่ได้
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
พบ Bladder full เกือบตลอดเวลา
เมื่อกดหัวหน่าวจะปวดท่อปัสสาวะ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจพบเชื้อแบคทีเรียในน้ำปัสสาวะ > 100,000 cfu/cm3
อาจพบ WBC, RBC, Nitrite ในปัสสาวะ
ซักประวัติ
ให้ประวัติว่าปัสสาวะขัด ปัสสาวะไม่สุด และปัสสาวะมีเลือดปน
ผลกระทบ
มารดา
มดลูกหดรัดตัวแรง อาจทำให้แท้งหรือคลอดก่อนกำหนด
ทารก
เจริญเติบโตช้าในครรภ์
คลอดก่อนกำหนด
ตายในครรภ์
แนวทางการรักษา
การป้องกัน
แนะนำให้ดื่มน้ำ 2 - 3 ลิตร
ทำความสะอาดฝีเย็บและอวัยวะสืบพันธุ์หลังการขับถ่ายทุกครั้ง
การรักษา
ให้ยา Antibiotic ภายใน 48-72 hr. และให้อย่างน้อย 1 วัน พร้อมทั้งติดตามการติดเชื้อเป็นระยะ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ไม่สุขสบายเนื่อจากท่อทางเดินปัสสาวะอักเสบ
แนะนำไม่ให้กลั้นปัสสาวะ ดูแลอวัยวะสืบพันธุ์และทางเปิดของทางเดินปัสสาวะให้สะอาดอยู่เสมอ
แนะนำและฝึกให้บริหารฝีเย็บและกล้ามเนื้อทางเดินปัสสาวะ
แนะนำให้ดื่มน้ำวันละ 2-3 ลิตร
สอนการกดหัวหน่าวเบาๆ เพื่อทำให้กระเพาะปัสสาวะว่างและลดการคั่งค้างของปัสสาวะ
กรวยไตเสี่ยงต่อการอักเสบและติดเชื้อ
แนะนำวิธีช่วยให้ปัสสาวะสุด ด้วยการกดหัวหน่าวเบาๆ เพื่อลดการคั่งของปัสสาวะ
แนะนำดื่มน้ำวันละ 2-3 ลิตร
แนะนำไม่ให้กลั้นปัสสาวะ
ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ทุกครั้งหลังการขับถ่าย
ตรวจปริมาณและลักษณะของน้ำปัสสาวะ การไหลของการปัสสาวะออกทุกวัน เช้า-เย็น
ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง
ทางกายภาพ
ขนาดของมดลูกที่ใหญ่ขึ้นตามอายุครรภ์
เบียดกระเพาะปัสสาวะ
ทำให้รูเปิดของหลอดไตที่กระเพาะปัสสาวะคดเคี้ยว
ปัสสาวะคั่งค้างในกระเพาะปัสสาวะ แบคทีเรียสะสมนาน
กระเพาะปัสสาวะอักเสบเฉียบพลันและกรวยไตอักเสบเฉียบพลัน
การขับปัสสาวะออกไม่สะดวก
ด้านการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมน Progesterone
การเคลื่อนไหวและการหดตัวของหลอดไตลดลง
ประสิทธิภาพของการซึมกลับลดลง
กล้ามเนื้อเรียบของหลอดไตและหลอดฝอยของไตคลายตัว
ปัสสาวะคั่งค้างในกระเพาะปัสสาวะเพิ่มขึ้น
GDM
มีประวัติโครงสร้างของทางเดินปัสสาวะผิดปกติ
เคยเป็นนิ่วที่ไต หรือเคยติดเชื้อ UTI มาก่อน
ไทรอยด์ผิดปกติ (Thyroid disease and pregnancy)
Hyperthyroidism
ภาวะความผิดปกติของร่างกายเนื่องจากมีระดับธัยรอยด์ฮอร์โมนมากเกินไป
สาเหตุ
โรคเกรฟส์ (Grave’ disease)
อาการและอาการแสดง
ชีพจรขณะพักมากกว่า 100 ครั้ง/ นาที มี pulse pressure กว้าง อาจมี dyspnea ได้ ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็น Atrial fibrillation มีการเพิ่มของ cardiac output และ systemic vascular resistance ลดลง
กล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยเฉพาะกล้ามเนื้อ Quadriceps มีการสั่นของปลายมือ เมื่อยกแขนขึ้นเหยียด
ตาโปน (exophthalmos)
ต่อมธัยรอยด์โตขึ้น ฟังได้เสียง thyroid bruit
ผิวหนังอุ่นขึ้น เหงื่อออกมาก
มีอาการทางระบบประสาท (Nervousness) เช่น ตื่นเต้น ตกใจง่าย
มีท้องเสีย หรือมีนํ้าหนักลด
การวินิจฉัย
จากประวัติและอาการแสดงดังกล่าว
จากการวัดระดับธัยรอยด์ฮอร์โมนในซีรั่ม ระดับฮอร์โมนที่ขึ้นเฉพาะได้แก่ T3 T4 และ free T3,T4
การวัดระดับ TSH พบ TSH มีค่าตํ่ามาก แสดงว่ามีภาวะธัยรอยด์เป็นพิษ
ผลกระทบ
มาดา
มีผลต่อระบบหัวใจ
โดยมีการเพิ่ม cardiac output 65%
เพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ 21%
ลดความด้านทานของหลอดเลือด 35%
ระยะที่เป็น thyrotoxicosis แบบเฉียบพลัน อาจทําให้มารดาตายได้เนื่องจากหัวใจวาย
พบภาวะแทรกซ้อน
โลหิตจาง
ติดเชื้อ
Pre-eclampsia
มีภาวะ Thyroid storm หรือ crisis
ทําให้เกิดการแท้ง การคลอดก่อนกําหนด
มีภาวะ hyperemesis gravidarum
ทารก
อาจเกิด intrauterine growth retardation (IUGR)
มีนํ้าหนักตัวน้อย อัตราการเกิด perinatal mortality สูงเล็กน้อย
การรักษา
การผ่าตัด
ในรายที่ใช้ยาด้านธัยรอยดไม่ได้ผล หรือมีอาการแพ้ยา
การใช้ Radioactive iodine
ห้ามใช้ในระหว่างตั้งครรภ์เพราะสามารถผ่านรก ไปทําลายต่อมธัยรอยด์ของทารกได้
การให้ยาด้านธัยรอยด์ (antithyroid drug)
Propylthiouracil (PTU) ขนาดเม็ดละ 50 มิลลิกรัม ขนาดเริ่มรักษา 300-450 mg/วัน
อาการแพ้ยา
agranulocytosis
Hypothyroidism
สาเหตุมาจาก Hashimoto thyroiditis และ Hyperthyroidism ที่ได้รับการรักษามากไปจนเกิดภาวะ Hypothyroidism
อาการและอาการแสดง
ผิวหนังบวมฉุ แขนขาบวมกดไม่บุ๋ม นํ้าหนักเพิ่มมาก
ท้องผูก ท้องอืด
ผมแห้งหยาบ เปราะ ผิวหนังหนา แห้งหยาบ เล็บเปราะหักง่าย
ขี้ลืม ซึมเศร้า ความคิดช้า
อ่อนเพลีย ง่วงนอนตลอดเวลา เชื่องช้า ขึ้หนาว
การวินิจฉัย
จากการวัดระดับชัยรอยด์ฮอร์โมนในซึรั่ม ได้แก่ T3 T4 และ free T3,T4
จากการวัดระดับ TSH ถ้าพบว่ามีค่าสูง แสดงว่ามีภาวะ hypothyroidism
จากประวัติและอาการแสดงดังกล่าว
ผลกระทบ
มารดา
การแท้ง
พบภาวะแทรกซ้อน
Pre eclampsia
Heart failure
รกลอกตัวก่อนกําหนด
เกิด Thyroiditis ในระยะหลังคลอด
ทารก
อัตราการตายคลอดเพิ่มขึ้น 2 เท่า
นํ้าหนักน้อย
มีความผิดปกติตั้งแต่กําเนิดและมีพัฒนาการช้า เมื่ออายุ 6-8 เดือน
การรักษา
การให้ยา Thyroid hormone thyroxine ทดแทน
thyroxine 0.15 มก. ต่อวัน เป็นเวลา 3 สัปดาห์
โรคหอบหืด (Asthma)
สาเหตุ
Extrinsic asthma เกิดจากปฏิกริยาแพ้ต่อสารต่าง ๆ (allergens)
Intrinsic asthma ไม่ได้มีสาเหตุมาจากการแพ้
การดูแล
กรณีที่ไม่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาล
แนะนําการใช้ยาเมื่อเกิดอาการหอบหืด ทั้งชนิดรับประทาน สูดดม หรือพ่น
แนะนําให้ออกกําลังกายและพักผ่อนอย่างเหมาะสม
แนะนําให้สังเกตอาการถ้าควบคุมภาวะหอบหืดได้จะต้องไม่มีปัญหาการหายใจในเวลากลางคืน หรือมีปัญหาน้อย คือ มีอาการ 2 ครั้ง / เดือน
แนะนําให้ทําจิตใจให้สบาย อย่าให้เครียด
แนะนําให้รักษาสุขภาพร่างกายให้แข็งแรงอยู่เสมอ
แนะนําการป้องกันหลีกเลี่ยงจากสาเหตุที่จะทําให้แพ้
กรณีที่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาล
ดูแลให้โด้รับออกซิเจน ตามแผนการรักษา
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ สะอาด เหมาะแก่การพักผ่อน
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะออกอย่างมีประสิทธิภาพ
ดูแลช่วยเหลือในการทํากิจวัตรประจําวัน กรณีที่มีอาการอ่อนเพลีย
ประเมินสภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
ตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตให้พร้อม กรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
ให้คําแนะนําการปฏิบัติตนต่าง ๆ แก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัว พร้อมให้กําลังใจ
ประเมินสีผิว ชีพจร การหายใจ การไอและลักษณะของเสมหะ
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม และยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา สังเกตฤทธข้างเคียงของยา
จัดท่านอนที่ทําให้หายใจสะดวกชื้น
การวินิจฉัย
อาศัยประวัติร่วมกับลักษณะทางคลินิกเป็นสําคัญ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Spirometry
Peak expiratory flow (PEF)
ผลกระทบ
มารดา
การแท้ง
การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
เสี่ยงต่อการเลียชีวิตจาก Status asthmaticus
การหยุดหายใจจากกล้ามเนื้ออ่อนล้า อัตราการเลียชีวิตสูงถึงร้อยละ 40
ทารก
คลอดก่อนกําหนด
เสียชีวิตในครรภ์
การเจริญเติบโตช้าในครรภ
ทารกแรกคลอดนํ้า หนักน้อย
อาจเกิดภาวะพร่องออกซิเจนในทารกแรกคลอด
ทารกมี โอกาสเป็นโรคหอบหืด เป็น 2-4 เท่าของปกติ
วัณโรคปอด (Tuberculosis)
คําจํากัดความ
ผู้ติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (latent TB infection)
ผู้ที่ได้รับเชื้อและติดเชื้อวัณโรคแฝงอยู่ในร่างกาย แต่ร่างกายมีภูมิคุ้มกันสามารถต่อสู้กับเชื้อ สามารถยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อวัณโรคได้ ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ และไม่สามารถแพร่เชื้อสู่ผู้อื่นได้
ผู้ป่วยวัณโรค หรือวัณโรคระยะแสดงอาการ (TB disease หรือ Active TB)
ผู้ที่ได้รับเชื้อและติดเชื้อวัณโรคแฝงอยู่ในร่างกาย โดยผู้ป่วยจะสามารถแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้อื่นได้ผ่านระบบทางเดินหายใจ
ผู้ที่น่าจะเป็นวัณโรค (presumptive TB)
ผู้ที่มีอาการหรืออาการแสดงเข้าได้กับวัณโรค
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
สารคัดหลั่งจาก ส่วนต่างๆ ของร่างกาย
นํ้าจากกระเพาะ
นํ้าไขสันหลัง
เสมหะ
หนอง
ชิ้นเนื้อจากต่อมนํ้าเหลือง
สิ่งส่งตรวจ
เลือด
น้ำเหลือง
การรักษา
ในช่วงตั้งครรภ์แนะนําให้รักษาการติดเชื้อวัณโรคแฝงเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้
มีการติดเชื้อในระยะใกล้ (Recent infection)
ผู้ป่วยกลุ่มภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Significant immunocompromise)
กรณีที่ไม่พบข้อบ่งชี้ แนะนําให้รักษาหลังคลอดบุตร 3 เดือน เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะตับอักเสบ
กรณีที่ตรวจพบการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงและได้รับการรักษาตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แนะนําให้รักษาด้วยยาต่อจนครบตามแผนการรักษาเดิม โดยปรับสูตรยาให้เหมาะสมกับช่วงตั้งครรภ์
การป้องกันการแพร่กระจายการติดเชื้อ
กรณีทั้งมารดาและทารกมีการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ (Congenital TB)
แพทย์ควรให้การรักษาทั้งมารดาและทารกแรกคลอด โดยไม่จําเป็นต้องมีการแยกห้อง แต่มารดาควรสวมหน้ากากอนามัย
หญิงตั้งครรภ์ที่วินิจฉัยหรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการในระยะคลอด หลังคลอดควรแยกมารดาออกจากทารกแรกเกิดจนกว่าจะมีการประเมินอย่างครบถ้วนทั้งในหญิงตั้งครรภ์และทารกแรกเกิด
กรณีมารดาติดเชื้อวัณโรค และทารกแรกคลอดตรวจการทดสอบทางผิวหนังให้ผลบวก
(โดยที่ไม่พบอาการแสดงอื่นๆ)
มารดาควรได้รับการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ
ทารกแรกคลอดควรได้รับการรักษาการติดเชื้อแฝง
ไม่จําเป็นต้องแยกมารดาและทารกแรกคลอดออกจากกัน
กรณีมารดาติดเชื้อวัณโรค และทารกแรกคลอดไม่มีการติดเชื้อวัณโรค
แนะนําให้มารดาสวมใส่หน้ากากอนามัยจนกว่าจะพ้นระยะแพร่กระจายเชื้อ โดยไม่มีความจําเป็นต้องแยกมารดาและทารก
กรณีมารดายังอยู่ในระยะแพร่กระจายเชื้อ ทั้งมารดาและทารกจําเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม และปรึกษาแพทย์เฉพาะทางผู้มีความเชี่ยวชาญ เพื่อรับการรักษาที่เหมาะสมต่อไป
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ผู้ป่วยเสี่ยง ต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากหายใจเหนื่อย
ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนนอนหลับเพื่อช่วย ลดการใช้ออกซิเจนในการทํากิจกรรม ทําให้อาการ เหนื่อยหอบลดลง
ดูแลช่วยเหลือกิจกรรมการพยาบาล
ดูแลเช็ดตัวบนเตียง
ช่วยหยิบจับของที่อยู่ไกลมือ
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยจัดให้ นอนคีรษะสูง 45 องศา เพื่อให้ปอดได้ยืดขยายได้ เต็มที่
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
ประเมินการหายใจ ภาวะซีดบริเวณ ปลายมือ ปลายเท้าและริมผิปาก ความเข้มข้นของ ออกซิเจนในเลือด อาการเหนื่อยหอบ กระสับ กระส่าย ระดับความรู้สีกตัวเปลี่ยนไป
ผู้ป่วยมีการติดเชื้อทางเดินหายใจจากเชื้อ Mycobacterium tuberculosis
ประเมินการหายใจและบันทึกอัตราการ หายใจทุก 4 ชั่วโมง
วัดอุณหภูมิทุก 4 ชั่วโมงถ้ามีไฃ้ อุณหภูมิมากกว่า 37.5 องศาเซลเซียส ดูแลเช็ดตัวลดไข้และรายงานแพทย์ทราบเพื่อให้การรักษา
ดูแลการจัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่าคีรษะสูง ดูแลให้ได้รับออกซิเจนและพ่นยา ตามแผนการรักษา
ดูแลทําให้เสมหะคลายความเหนียว โดยดูแลให้ผู้ป่วยได้รับนํ้าอย่างเพียงพอ เพื่อให้เกิดความชุ่มชื่น เสมหะอ่อนตัว คลายความเหนียว
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผน การรักษา
นางสาววิภาดา ชื่นใจ เลขที่ 37