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Parafimose e fimose, Grupo 2 Bonifácio: Alane Neselo, Emanuele Marinho,…
Parafimose e fimose
Anatomia, fisiologia e embriologia
Escroto
pele frouxa que pende da raiz do pênis, formando um suporte para os testículos
tem uma estrutura chamada rafe que a divide e o septo separa em 2 bolsas, os testículos
o septo é formado por uma fascia superficial e por tecido muscular que é chamado de dartos
quando o músculo dartos se contrai provoca o enrugamento da pele do escroto e controla a temperatura (2 a 3 graus a baixo da temp corporal)
músculo cremaster (pequena faixa de músculo esquelético no funículo espermático)
atua na regulação de temperatura ao contrair e elevar os testículos
Testículos
São envolvidos pela túnica albugínea
Na região dorsal essa túnica se apresenta mais espessada formando o mediastino
Do mediastino saem septos fibrosos que dividem os testículos em lóbulos do testículo
No interios dos lóbulos estão os túbulos seminíferos que são formados por um tecido conjuntivo frouxo(vasos sanguíneos e linfáticos, nervos e células intersticiais de leydig) onde são formados os espermatozoides e essas células são responsáveis por secretar testosterona.
Ductos
Os espermatozoides e o líquido produzido são secretados no lúmen dos túbulos seminíferos causando um pressão
túbulos seminíferos retos
rede testicular
ductos eferentes contorcidos no epidídimo
ducto deferente do epidídimo
ducto ejaculatório
Epidídimo
situa-se na margem posterior de cada testículo
dividido em cabeça, corpo e cauda
ducto deferente última porçao do epidídimo
Prepúcio originado na 8ª semana de gestação a partir de um espessamento da epiderme sob a glande.
À medida que a uretra glande se fecha, o prepúcio ventral desenvolve-se como espessamento de pele que se funde para formar o freio balanoprepucial
Adesão completa à glande na 16ª semana de gestação
Nascimento: fimose fisiológica
Prepúcio vai se descolando da glande gradativamente e tornando-se mais elástico, aumentando o diâmetro do orifício prepucial
Exposição da glande
Pênis
Uretra- passagem de sêmen e urina
Constituído de: corpo,glande e raiz.
Glande
Região aumentada ou “bolota”, que possuem uma região marginal denominada “coroa”
A uretra distal aumenta no interior da glande e forma uma abertura terminal em forma de fenda, chamado óstio externo da uretra
Recobrindo a glande em um pênis não circuncidado está o afrouxamento ajustado do prepúcio do pênis
Corpo
Túnica albugínea: tecido fibroso que circunda
Dividido em corpos cavernosos (2) e esponjoso (1).
O tecido erétil é composto por diversos seios sanguíneos (espaços vasculares) revestidos por células endoteliais e circundados por músculo liso e tecido conjuntivo, que promove a ereção
Raiz
Inserção proximal
Bulbo e o ramo do pênis
O peso do penis é sustentado pelo ligamento fundiforme e o ligamento suspensor do pênis
Após a estimulação sexual, ocorre a iniciação da ereção por via parassimpática da medula espinal
As fibras parassimpáticas produzem e liberam óxido nítrico (NO) que faz com que o músculo liso das paredes das arteríolas que irrigam o tecido erétil relaxe, o que possibilita que esses vasos sanguíneos se dilatem.
O NO também faz com que o músculo liso relaxe, resultando em dilatação dos seios sanguíneos.
A expansão dos seios sanguíneos também comprimem as veias que drenam o pênis
Priapismo: dor durante a ereção, sugestivo de anormalidades de vasos sanguíneos
Definição
Parafimose é uma doença que ocorre quando o prepúcio do pênis não circuncisado é retraído e permanece atrás da glande, causando ingurgitamento vascular e edema da glande distal.
Fisiopatologia
A retração do prepúcio atrás da glande (na presença de prepúcio fimótico) causa constrição da glande distal pelo anel fimótico.
Isso causa ingurgitamento vascular, pois os fluxos linfático e venoso do anel constritor estão prejudicados.
Resulta em edema secundário
As consequências são comprometimento vascular adicional, pois o fluxo arterial está prejudicado, e possível isquemia do pênis distal ao anel fimótico. Pode-se observar eventual necrose da glande.
Em outros casos, a pele da glande se torna espessa e seca, causando a forma crônica da parafimose.
Epidemiologia
A maioria dos casos é induzida de maneira iatrogênica ou acidentalmente induzida, o relato preciso da doença pode ser comprometido
Ela pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em crianças e idosos
A incidência de parafimose é desconhecida
Prevenção
Primária
A circuncisão é preventiva para o desenvolvimento de parafimose
é necessário orientar o homem não circuncisado ou seus cuidadores de que, depois que o prepúcio for retraído, ele deve ser devolvido à posição anterior, por cima da glande.
Deve-se evitar a retração forçada do prepúcio fimótico. Anéis compressores, etc. devem ser evitados.
Secundária
Pacientes que tiveram parafimose decorrente de piercing corporal devem ser instruídos a não recolocar o piercing
Aqueles que tiveram a condição em decorrência de uma reação alérgica devem evitar o alérgeno.
O uso de práticas sexuais ou de saúde que deixam o prepúcio retraído deve ser evitado.
Um menino não circuncisado de 6 meses de idade é trazido à clínica pediátrica com história de 24 horas de edema peniano. Os pais observaram que estava difícil retrair o prepúcio. Durante o banho na noite anterior, a mãe finalmente conseguiu retrair o prepúcio por completo. Na clínica, o prepúcio permanece retraído atrás da glande, que está edematosa e ingurgitada. O lactente parece sentir dor quando o pênis é manipulado
Etiologia
A coexistência de higiene deficiente e surtos recorrentes de infecção bacteriana (balanite) tornam a doença mais provável
Outras causas de parafimose incluem relação sexual em homem não circuncisado com fimose (abertura estreita do prepúcio), práticas sexuais que causam constrição do prepúcio, piercing peniano, infestações parasitárias, líquen escleroso, circuncisão inadequada ou hemangiomas do pênis.
A etiologia mais comum segue a retração do prepúcio de um pênis não circuncisado por um profissional de saúde durante exame físico, cateterismo ou cistoscopia peniana, que então se esquece de recolocar o prepúcio por cima da glande
REFERÊNCIAS:
19ª edição de Sabiston Tratado de Cirurgia,
BMJ Best Practice,
Definição fimose
Estreitamento do orifício prepucial que impede ou dificulta a exposição total da glande.
•Secundária (ou patológica): definida como prepúcio verdadeiramente não retrátil secundário a cicatrizes do prepúcio distal, com anel fibroso esbranquiçado e contraído e não distensível. Esse tipo de fimose é frequentemente associada aos seguintes sintomas: balanopostites recorrentes, prepúcio não retrátil após período de retratilidade quando mais jovem, sangramento do orifício prepucial, disúria, ereção dolorosa e “balonamento” do prepúcio durante a micção resolvido apenas com compressão manual.
•Primária (ou fisiológica): ocorre em quase todos os recém-nascidos e resolve espontaneamente em >90% dos meninos nos primeiros 5 anos de vida, devido às aderências congênitas bálano-prepuciais. No exame físico, observa-se orifício prepucial complacente (distensível) e sem cicatrizes.
Classificação
Grau I
Apresenta orifício prepucial bastante estreito, mas não impede a visualização do meato uretral. Esta situação leva à queixa frequente de que o paciente, ao urinar, apresenta abaulamento no prepúcio (urina é coletada entre a glande e o prepúcio) e depois exterioriza o jato urinário.
Grau II
É possível visualizar o meato uretral, mas a glande não se exterioriza totalmente
Grau III
Consegue-se exteriorizar toda a glande, mas o orifício prepucial, que é estreito, provoca um anel de constrição no corpo do pênis, impedindo o retorno do prepúcio à sua posição original.
Esse grau é responsável pela situação patológica denominada parafimose.
Epidemiologia
A fimose está presente em 8% das crianças de 6 a 7 anos, 6% nas de 10 a 11 anos e 1% nos meninos de 16 a 17 anos. Por outro lado, as aderências prepuciais permanecem muito mais comuns durante a infância e a adolescência, mas aos 17 anos de idade, apenas 3% terão aderências persistentes.
A fimose patológica causada por balanite xerótica obliterante tem uma incidência relativamente estável em relação a idade, com um pico na terceira década de vida. Relativamente raro em crianças menores de 5 anos, há um pico de incidência na infância entre 9 e 11 anos, com 0,6% dos meninos afetados por anos de idade.
Diagnóstico
O diagnóstico de fimose é feito por meio do exame físico
O Paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal e, delicadamente, com a ajuda dos dedos polegar e indicador de ambas as mãos, o examinador tenta retrair o prepúcio em direção à base do pênis, na tentativa de expor a glande sem provocar o descolamento da superfície interna da pele do prepúcio ou provocar fissuras e sangramento, pois isso causaria dor.
Fimose fisiológica
Mucosa rosada
Diagnóstico diferencial
Excesso de pele do prepúcio
Balanopostite
Acolamento balanoprepucial
Tratamento
Fimose
Crianças
O tratamento não é necessário na ausência de complicações como balanite, infecção urinária, obstrução urinária, doenças dermatológicas irresponsíveis, ou suspeita de carcinoma.
A fimose é normal em crianças e geralmente se resolve por volta dos 5 anos de idade.
Creme de betametasona a 0,05%, 2 a 3 vezes/dia, aplicado na ponta do prepúcio e na área em contato com a glande, por 3 meses
A tração gentil do prepúcio com 2 dedos sobre o pênis ereto por 2 a 3 semanas, com cuidado para não causar parafimose, também é bem-sucedida.
Adultos
Circuncisão: remoção cirúrgica do prepúcio peniano (prepúcio)
Parafimose
A parafimose deve ser tratada como emergência, pois a constrição pode causar rapidamente comprometimento vascular e necrose da glande do pênis.
A compressão circunferencial firme da glande com as mãos pode aliviar o edema o suficiente para permitir a volta do prepúcio a sua posição normal. Usar anestésico local para alívio temporário.
A circuncisão é realizada depois de o edema desaparecer.
redução manual
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é baseado na história e no exame físico
Dor peniana
faixa de tecido do prepúcio retraído atrás da glande
Presença de fatores de risco
glande edemaciada
TRATAMENTO
Por poder levar à necrose/ morte de tecidos da glande, a parafimose é uma situação de emergência, que deve ser tratada o mais rápido possível. No caminho para o atendimento médico urológico, pode-se aplicar compressas geladas no local, para reduzir a dor e o inchaço.
Complicações
O tratamento para parafimose varia de acordo com a idade e a gravidade do problema, mas normalmente o primeiro passo consiste em reduzir o inchaço do pênis com a aplicação de gelo e conseguir recobrir a glande pelo prepúcio.
Após a redução do inchaço, a pele é recolocada na sua posição normal de forma manual, geralmente sob efeito de anestesia, pois pode ser um processo muito doloroso.
Nos casos mais graves, o urologista pode indicar uma circuncisão de emergência, onde a pele do prepúcio é completamente removida através de cirurgia para liberar o pênis e evitar que o problema volte a acontecer.
Diagnóstico diferencial
Picadas de inseto
Síndrome de Tourniquet
Reação alérgica
Estrangulação por laço de
cabelo
Diagnósticos diferenciais de fimose são o excesso de pele no prepúcio, que o paciente e/ou os pais costumam confundir com fimose, mas que, embora o aspecto sugira algum problema, o paciente não apresenta nenhuma dificuldade de retração prepucial
Fatores de risco
Fortes
cateterismo urinário
fimose
ausência de circuncisão
higiene precária
diabetes
prepúcio apertado
piercing peniano
infecção bacteriana e ou parasitária
líquen esclerosante
hemangioma do pênis
Fracos
circuncisão inadequada
doença vascular periférica
Grupo 2 Bonifácio: Alane Neselo, Emanuele Marinho, Heloisa Damascena, Julia Sardinha, Higor Parrião, José Gabriel, Fabio Mizuno, José Bonifácio, Whisllay, Gabriel Simiema
