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COMPLICANZE DEL DIABETE, Altre complicazioni
Infezioni: iperglicemia…
COMPLICANZE DEL DIABETE
ACUTE
COMA CHETOACIDOSICO
Nel T1D come prima manifestazione di una malattia fino a quel momento silente, può insorgere nel corso del trattamento per cause intercorrenti (stress, emozioni, infarto...) o per sospensione del trattamento con insulina.
FISIOPATOLOGIA
Ridotta o assente produzione di insulina --> squilibrio del rapporto insulina/glucagone --> prevale la via di segnalazione del glucagone che attiva:
GLUCONEOGENESI EPATICA
- Aumenta produzione epatica di glucosio ma i tessuti periferici non possono assimilarlo per l'assenza di insulina --> iperglicemia ed aumento dell'osmolarità plasmatica con diuresi osmotica.
- L'organismo si disidrata ed il pz continua a bere mantenendo l'equilibrio.
- Se il paziente smette di bere si genera ipovolemia con diminuzione del filtrato glomerulare --> iperglicemia peggiora --> richiamata acqua dalle cellule che si raggrinziscono, in particolare le cellule del SNC.
- Osm plasmatica > 330 mOsm/kg --> coma.
CHETOGENESI EPATICA
In assenza di insulina:
- Stimolata la lipolisi, acidi grassi arrivano al fegato dove vengono trasformati in acetil-CoA
- Stimolata la proteolisi con liberazione di aa che in parte vengono usati per la glicogenesi paradossa epatica, in parte vengono usati per la sintesi di acetilCoA.
AcetilCoA usato per la sintesi di corpi chetonici = beta-idrossibutirrico, aceto acetato ed acetone (espirato, non contribuisce ad aumento osm plasmatica ed acidosi metabolica).
Aumento corpi chetonici aggrava disidratazione perchè determinano nausea e vomito, inoltre comportano acidosi metabolica che inizialmente viene compensata da polmone e rene ma poi, quando i meccanismi di compenso si esauriscono, portano a sofferenza SNC e coma.
ESAME OBIETTIVO
- Disidratazione con secchezza della cute e delle mucose
- Alito caratteristico per espirazione acetone
- Caratteristico respiro patologico di Kussmaul = inspirazione profonda e rumorosa, breve apnea inspiratoria ed espirazione breve e gemente. Infine pausa espiratoria troppo lunga.
- Tachicardia ed ipovolemia.
ESAMI DI LABORATORIO
- Aumento glicemia che è superiore a 250 mg/dL ma inferiore a 700.
- Aumento corpi chetonici sia nel sangue che nelle urine
- Acidosi metabolica con consumo di bicarbonato ed anion gap aumentato
- Insulina ha il compito di mantenere il potassio nelle cellule, nel diabetico abbiamo potassiemia aumentata e perdita di potassio con le urine.
- Natriemia nella norma o ridotta per passaggio di acqua dalle cellule al LEC (correzione iperosm)
- Ipertrigliceridemia
TRATTAMENTO
- Somministrazione di insulina
- Idratazione del soggetto e reintegrazione delle perdite elettrolitiche.
- Correzione delle eventuali cause scatenanti.
COMA IPEROSMOLARE
Nei soggetti con T2D in cui coma chetoacidosico non si manifesta: insulina viene prodotta in quantità minime ma sufficienti a bloccare meccanismo chetogenetico.
FISIOPATOLOGIA
Nei diabetici aumento della diuresi, quindi disidratazione che viene però bilanciata dalla polidipsia. Quando il soggetto però beve di meno perchè non autosufficiente o perchè non sente lo stimolo della sete (anziani) la disidratazione peggiora --> ipovolemia --> diminuzione del filtrato glomerulare --> peggioramento iperglicemia perchè escrezione renale di glucosio diminuisce.
- Nell'arco di alcuni giorni osm plasmatica supera i limiti fisiologici, acqua intracellulare tende ad uscire con sofferenza delle cellule, soprattutto di quelle del SNC.
ESAME OBIETTIVO
Sintomi variabili da obnubilamento del sensorio a coma. Spesso anche fenomeni convulsivi.
ESAMI DI LABORATORIO
- Iperglicemia anche > 700 mg/dl fino a 1000
- Iperosmolarità
- Iperntariemia pre-renale perchè in caso di disidratazione la pressione sanguigna non è sufficiente a garantire la filtrazione glomerulare.
-
COMA IPOGLICEMICO
In soggetti con T1D per dosaggio sbagliato di insulina ed in condizioni particolari come pz pancreatomizzato (non è capace di produrre il quantitativo adeguato di glucagone per contrastare un eccesso di insulina) o con insufficienza epatica/renale (fanno più difficoltà a far partire la gluconeogenesi). Nei soggetti diabetici senza questo tipo di problematiche un'iperinsulinemia viene compensata con un aumento della sintesi di glucagone, catecolammine, cortisolo e GH.
QUADRO CLINICO
Legato a
- Iperattivazione adrenergica in risposta all'ipoglicemia --> ansietà, tachicardia, cardiopalmo, sudorazione profusa, tremori...
- Neuroglicopenia --> cefalea, difficoltà di concentrazione, disturbi visivi, allucinazioni, crisi convulsive e coma.
I sintomi da iperattivazione adrenergica compaiono quando la discesa della glicemia è molto rapida, quando la discesa è invece graduale prevalgono i sintomi di neuroglicopenia con sospetto di patologie psichiatriche o cerebrovascolari.
I sintomi da iperattivazione adrenergica sono campanello d'allarme che inducono soggetto ad assumere glucosio!
DIAGNOSI
Dimostrazione triade di Whipple
- Ipoglicemia (<45 mg/dL)
- Sintomi ipoglicemia
- Sintomatologia si risolve con assunzione di glucosio.
-
TARDIVE
- Si manifestano sempre
- In genere a distanza di 15 anni dall'esordio della patologia.
- Età di insorgenza correlata all'entità e alla durata dell'iperglicemia: non basta somministrare quantitativi di insulina sufficienti ad impedire come ma bisogna cercare di mantenere glicemia il quanto più possibile vicina a valori fisiologici.
FISIOPATOLOGIA
VIA DEI POLIOLI
- Glucosio convertito in sorbitolo per attività dell'aldoso reduttasi con la produzione di NADP a partire dal NADPH.
- Sorbitolo convertito in fruttosio dalla sorbitolo deidrogenasi con produzione di NADH.
- Sorbitolo ha effetti osmotici, si accumula nelle cellule e le fa gonfiare.
- Fruttosio dà glicazione non enzimatica.
- Manca il NADPH necessario a rigenerare il glutatione (dalla forma ossidata a quella ridotta) --> maggiore tendenza allo stress ossidativo.
- In eccesso di NADH la gliceraldeide 3p DH funziona male, si accumula gliceraldeide che si può trasformare in metil-gliossale, composto tossico in grado di dare glicazione non enzimatica.
VIA DELLE PKC
- Glucosio convertito in glicerolo
- Eccesso di glucosio = eccesso di glicerolo che viene convertito in diacil-glicerolo.
- Diacil-glicerolo responsabile attivazione delle PK, in particolare della PKC-beta con danno tissutale ed accumulo di materiale extracellulare.
GLICAZIONE NON ENZIMATICA
- Glucosio si lega spontaneamente a proteine. Da questa interazione ha origine il prodotto di Amadori che va in contro ad una serie di altre modifiche fino alla formazione dei prodotti di glicazione avanzata che alterano la funzionalità delle proteine e, se si accumulano, dei tessuti.
- Questo processo avviene lentamente, si pensava quindi che riguardasse solo le proteine a lunga emivita come quelle del collagene e del cristallino poichè quelle ad emivita breve venivano degradate prima che si danneggiassero.
- Si è poi visto come non fosse solo il glucosio a dare glicazione enzimatica ma anche gli zuccheri intracellulari che sono addirittura più reattivi del glucosio --> processo coinvolge anche le proteine intracellulari.
I prodotti di glicazione avanzata si legano a recettori specifici tra cui il RAGE espresso soprattutto su cellule dell'endotelio, del tessuto muscolare liscio ed infiammatorie. Quando gli AGE si legano a RAGE si attiva NADPH ossidasi con produzione dei radicali liberi dell'ossigeno.
QUALI SONO
NEUROPATIA = qualunque affezione di tipo nervoso, si manifesta con sintomi di tipo sensitivo e di natura autonomica.
Può essre
- Polineuropatia: sono affetti più nervi, spesso in coppia. Deficit della sensibiltà dolorifica e discriminativa,
- Mononeuropatia: meno frequente, coinvolge un solo nervo cono dolore ed ipostenia nel distretto di distribuzione del singolo nervo.
- Poliradicolopatia: dolore grave invalidante nella distribuzione di una o più radici nervose.
- Neuropatia autonomica: danno a carico di sistema simpatico o parasimpatico. Inizialmente perdita del controllo del battito cardiaco, della peristalsi e della minzione, in seguito si possono verificare affezioni dell'apparato gastrointestinale (ritardo dello svuotamento gastrico, a causa di ciò la produzione di insulina potrebbe non incontrare assorbimento di cibo e si rischia ipoglicemia), apparato genitourinario (cistopatie = qualunque malattia che colpisca la vescica, nel caso specifico della neuropatia diabetica abbiamo incapacità di percepire la vescica come piena.e difficoltà nel suo svuotamento completo)
MICROANGIOPATIE = danno alle arteriole di resistenza e preglomerulari di tutti i circoli arteriosi periferici ma soprattutto della retina e del rene
RETINOPATIA e CATARATTA
Due fasi
- Non proliferativa: alterazione delle arteriole che nutrono la retina, in particolare formazione di microaneurismi, emorragie puntiformi ed essudati cotonosi.
- Proliferativa: retina in condizioni di ipossia, si ha neoangiogenesi in una regione nella quale però i vasi non dovrebbero essere presenti --> vasi invadono la papilla ottica e la retina e possono dare origine a microsanguinamento.
NEFROPATIA
Classificazione in cinque stadi (classificazione di Mogensen)
- Stadio 0 = assenza di danno organico
- Stadio 1= iperperfusione glomerulare ed ipetrofia renale. Aumento della VFG.
- Stadio 2 = danno anatomico glomerulare
- Stadio 3 = proteinuria franca (>300 mg/dL). Spesso accompagnato da aumento della pressione arteriosa.
- Stadio 4 = nefropatia diabetica conclamata
- Stadio 5 = insufficienza renale terminale, riduzione del filtrato glomerulare.
MACROANGIOPATIE
Sofferenza di grandi e medie arterie, iperglicemia determina un'aterosclerosi identica a quella determinata dall'invecchiamento ma più precoce.
3 DISTRETTI
CAROTIDI O TRONCHI SOVRAORTICI --> VASCULOPATIA CEREBRALE
Patologia dovuta a fenomeni di natura trombo-embolica oltre all'ipoafflusso conseguente all'aterosclerosi carotideo-vertebrale. Si verificano fenomeni ischemici transitori o ictus che tendono a recidivare.
ARTERIE DEGLI ARTI INFERIORI --> ARTEROPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI
Possono essere presenti claudicatio intermittens, assenza dei polsi periferici, cute fredda e pattida o cianotica, alterazioni distrofiche della cute e degli annessi cutanei, dolore a riposo.
CORONARIE --> MIOCARDIOPATIA ISCHEMICA
Può determinare episodi infartuali estesi e multipli ed IMA silenti per innalzamento della soglia dolorifica dovuta alla neuropatia viscerale (pz non riconosce nè descrive bene il dolore, spesso descrive la presenza di un senso di oppressione che prima non sentiva e che scompare).
Altre complicazioni
- Infezioni: iperglicemia induce colonizzazione e crescita di una varietà di organismi, alterazioni dell'immunità cellulo-mediata e della vascolarizzazione. Aumento di polmoniti, infezioni genito-urinarie e cutanee.
- Piede diabetico = insieme di lesioni ed ulcerazioni la cui insorgenza è favorita dal diabete. Patogenesi multipla: si hanno deficit propriocettivo (appoggiamo sempre il piede in modo diverso, i pz diabetici lo appoggiano sempre nello stesso punto favorendo la comparsa di ulcerazioni), neuropatia autonomica che determina secchezza della cute...