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HISTORIA DIETETICA
ENCABEZADO
fecha
nombre de la institución
Datos Personales/Generales
nombre
edad
fecha de nacimiento
lugar de procedencia
telefono-correo
Datos Clínicos/Médicos
medicación actual
sintomatología
diagnóstico medico actual
pregunta: si visito a un nutricionista
antecedentes familiares - personales
Datos Bioquímicos
indicadores bioquímicos con relevancia nutricional
hemograma
perfil hormonal
perfil lipídico
glicemia
Datos Antropométricos
IMC
Pliegues
talla
circunferencias
peso
perímetros
Datos Alimentarios/ Dietéticos
preguntas:
hace las compras?
intolerancias?
usted cocina?
frecuencia de consumo
recordatorio de 24 hrs
Datos Socio-Culturales
ocupación
horario de trabajo o estudio
con quien vive
consumo de alcohol/cigarrillo
Datos Complementarios
habito intestinal (frecuencia)
síntomas digestivos
pregunta: toma suplementos?
horas de dormir
actividad física
donde
tipo
frecuencia