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Sd. colônicas, Cintilografia: é o exame mais sensível para localizar…
Sd. colônicas
Caso clinico:
Homem, 67 anos
Relata 6h de sangramento retal
Vertigem
Episódio de urgência fecal
Fezes acastanhadas e volumosas, misturadas com coágulos sanguíneos
Nega dor abdominal
Hipertensão limítrofe, tratada com controle dietético
Cirurgia de hérnia inguinal direita há dois anos
PA: 100/80 mmHg
FC: 20 mpm
Pulso é de 110 bpm
Exame do abdome sem alterações
Exame retal não revelou massas, mas há grande quantidade de fezes acastanhadas na ampola retal.
Próxima etapa
PRIMEIRO PASSO É A ESTABILIZAÇÃO DO PACIIENTE
Sala de emergência; monitorização(fc/sato2); ofertar oxigênio;
Dois acessos venosos calibrosos; reanimação volêmica: 2l de cristalóide;
Avialação para transfusão se necessária.
Após estabilização
Após EDA normal fazer preparo para colonoscopia diagnostica.
Na maior parte dos pacientes a colonoscopia será o único exame necessário, pois e capaz de localizar o sangramento e oferecer uma proposta terapêutica
Fazer EDA para excluir HDA. Pois algumas cursam com enterorragia, sangramento maciço.
A colonoscopia é incapaz de determinar a fonte do sangramento quando é abundante, assim métodos como cintilografia com hemácias marcadas e arteriografia devem ser considerados.
Etiologia HDB
Anatômica: anormalidades do colón. Congênitas ou adquiridas. Quadro clinico: paciente vai apresentar doença diverticular e divertículo de Meckel.
Vascular: angiodisplasia do colón, colite isquêmica, radioterapia etiologia HDB para CA abdominal ou pélvico, lesão de Dieulafoy no colón.
Inflamatória: doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e colite ulcerativa).
Infecciosa: colite infecciosa pode provocar hematoquezia (E.coli; Salmonella; Histoplasma e citomegalovirus).
Diagnóstico
Deve-se colher a história clínica investigando o início e a duração dos sintomas, além de doenças associadas ou sintomas prévios;
Exame físico minucioso da região anal investigando: massas, tumores, fissuras ou hemorroidas externas; toque retal deve ser realizado em todos os pacientes; Anuscopia deve ser realizada.
Exames laboratóriais
Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicose, função hepática, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina;
Hemorragia digestiva baixa
A hemorragia digestiva baixa (HDB)é definida pelo sangramento distal ao ligamento de Treitz.
O Sangramento da hemorragia digestiva baixa é autolimitado. No entanto, pode haver quadros de hemorragia maciça evoluindo com choque hipovolêmico
Quadro clinico HDB: paciente vai apresentar repercussão da perda volêmica
Principal manifestação é a hematoquezia ou enterorragia pacientes com transito intestinal mais lento pode apresentar melena;
Pode apresentar hipovolemia(primeiro sinal é taquicardia) > choque: alargamento do enchimento capilar; pulsos finos: Pele pegajosa; índice de choque (dividir a FC pela PA SIT = indicador de instabilidade hemodinâmica)
Tratamento
O tratamento da HDB depende diretamente da causa subjacente
Investigar o estado hemodinâmico do paciente e, caso haja instabilidade hemodinâmica, Iniciar ressuscitação volêmica com acesso calibroso de duas velas periféricas, objetivando pressão sistólica acima de 80mmHg.
Oxigenação suplementar até pelo menos o resultado da oximetria, bem como monitorização cardíaca, são também imperativas no tratamento inicial.
Para reposição volêmica, o fluido de escolha é o
cristaloide.
Coagulopatias devem ser corrigidas. Se INR > 1,5 ou plaquetas <50.000 céls/ul, transfundir plasma fresco para o primeiro caso ou plaquetas, no segundo caso. Concentrado de hemácias é reservado para casos de Hb <7g/dL, devendo o limiar ser maior em idosos.
Se a hemorragia for de grande monta, outra medida a ser considerada é a passagem de sonda nasogástrica. Sangue no espirado nasogástrico indica uma hemorragia digestiva alta como causa.
A colonoscopia é capaz de identificar várias fontes de sangramento e ainda prover a abordagem terapêutica em alguns casos, por meio de métodos de homeostasia endoscópica (escleroterapia por injeção, eletrocoagulação, terapia com sonda de aquecimento, bandagem e clipagem). Deve ser realizada idealmente dentro de 12h a 24h de internação, embora pacientes mais estáveis possam realizá-la ambulatoriamente. Se a colonoscopia não determinar a fonte, deve-se partir para a EDA.
Cirurgia de emergência é a última opção em casos de sangramento sanguíneo e refratariedade à hemostasia endoscópica. Dentro de 5% a 25% dos pacientes precisarão dessa abordagem.
Cintilografia: é o exame mais sensível para localizar sangramento baixo! Pode detectar pequenos sangramentos, pois requer um fluxo hemorrágico de apenas 0,1ml/min. A cintilografia apenas localiza grosseiramente o sangramento, devido ao sangue poder se mover de forma retrógada por causa do peristaltismo retrógado do colón.
Arteriografia: ela identifica o local de sangramento em 40 a 80% dos casos: para isso é necessário um fluxo hemorrágico de no mínimo 0,5 a 1,0ml/min. É o exame mais indicado em sangramentos contínuos de grande monta, nos quais a colonoscopia pode ter dificuldade de visualizar: a primeira artéria a ser examinada é a artéria mesentérica superior. Este exame pode ser terapêutico pela injeção de vasopressina ou embolização a artéria hemorrágica.