Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Preterm Labor due to Overt DM ( Lt.C/S with TR ), นศพต.ปวริศา…

- - - - 1.เป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (Pregestational diabetes) : Overt DM
        คือ หญิงตั้งครรภ์ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ หรือ ขณะตั้งครรภ์แต่อายุครรภ์ไม่ถึง 20 สัปดาห์
        
        มารดาเป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ Type 1
      - 2.เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์(GDM)
        คือการตรวจวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์หลัง 20 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์และกลับเป็นปกติเมื่อคลอดบุตรหรือไม่เกิน 12 สัปดาห์หลังคลอดบุตร
  - - - ตรวน้ำตาลในปัสสาวะ โดยใช้ Enzyme specific test ถ้ามีการตรวจพบให้ตรวจเพิ่มเติม
        หา Ketone ในปัสสาวะ
        
        กรณีตรวจพบ
        
        OGTT (oral glucose tolerance test)
        โดยเจาะเลือดหลังอดอาหาร 1 วัน และหลังรับประทาน glucose 100 กรัมที่ 1 , 2 , 3 ชั่วโมง
        ( มักจะทำที่อายุครรภ์ 24-28 wks และทำซ้ำที่ 32 wks )
        
        หากผิดปกติมากกว่า 2 ค่าขึ้นไป
        จะทำการตรวจ FBS
        
        กรณีตรวจไม่พบ
        
        FBS (Fasting blood sugar)
        โดยตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง
      - Glucose challenge test
        โดยดื่ม glucose 50 g ผสมน้ำ 180 ml
        จากนั้นตรวจเลือดหลังดื่ม 1 ชั่วโมง ค่าปกติ < 140 mg/dL
        
        ผิดปกติ : 140-199 mg/dL จะนัดทำ OGTT จากนั้น 1 wks
        
        ผิดปกติ : มากกว่าหรือเท่ากับ 200 mg/dL
        จะสินิจฉัยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์โดยทันที
  - - - ตรวจการทำงานของไต
        UA, BUN, Cr
      - ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ EKG
      - ผู้ป่วย GDMA2 งดอินซูลินได้ตลอดเนื่องจากน้ำตาลในเลือดจะลดลงระดับปกติหลังคลอด
      - ผู้ป่วย Ovrt DM งดอินซูลินชั่วคราว ติดตามระดับน้ำตาลทุก 4-6 ชั่วโมง พิจารณาการให้ insulin เพื่อควบคุมระดับน้ำตาล
      - สามารถเลี้ยงบุตรด้วยนมได้ กรณีใช้ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลไม่แนะนำการให้นมบุตรเนื่องจากยาผ่านทางน้ำนมได้
      - การคุมกำเนิด กรณีผู้ป่วยมีบุตรเพียงพอควรแนะนำการทำหมัน การคุมกำเนิดชั่วคราว
  - - - ความต้องการ Insulin ไม่แน่นอน ความต้องการ Insuin จะเพิ่มขึ้นในช่วงหลัง การควบคุมเบาหวานทำได้ยากขึ้นหลังคลอดระดับน้ำตาลจะกลับคืนสู่สภาวะปกติโดยรวดเร็วเจ็บครรภ์อาจเกิดภาวะ Hypoglycemia
      - เกิดภาวะ Diabetic Ketoacidsis ได้ง่าย เนื่องจากร่างกาย
        สร้าง Insuin ไม่เพียงพอกับความต้องการ โดยเฉพาะเมื่อเกิดภาวะเครียด
      - โอกาสเกิดอาการข้างเคียง เช่น Retinopatby และ Nephopathy สูงขึ้น เนื่องจากโรครุนแรงขึ้น
      - เกิดการติดเชื้อได้ง่าย เพราะมีความต้านทานต่ำ
      - คลอดยากเนื่องจากเด็กตัวโต อาจทำให้มีบาดแผลจากการคลอดรุนแรง
      - อัตราการผ่าคลอดสูงขึ้น
      - ครรภ์แฝดน้ำพบร่วมกับเด็กตัวโต ทำให้มารดามีอาการทางระบบหัวใจและการหายใจ
    - - ทารกคลอดก่อนกำหนด
      - เสี่ยงเป็นเบาหวานจากพันธุกรรม
      - ทารกเจริญเติบโตช้า IUGR
      - แรกเกิดอาจมีภาวะ RDS, Hypoglycemi,
        Jaundice, Sepsis, Polycythemia
      - มีความพิการทางระบบประสาท และหัวใจ
- - - - G1 27/1/51 ,full term ,C/S due to CPD ,female , 3700 kg. ,no compilation. คลอดที่รพ.อุดร
      - G2 10/4/55 ,full term , breech presentation C/S ,male , 3100 kg. ,no compilation.คลอดที่รพ.ตร.
  - - - day 2 : ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีภาวะซีด ลุกเดินได้ ไม่วิงเวียน ไม่มีอาการหน้ามืด
        ไม่มีอาการอ่อนเพลีย ท้องอืด คัดตึงเต้านม ปวดแผลผ่าตัดเล็กน้อย
        
        day 3 : ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีภาวะซีด ลุกเดินได้ ไม่วิงเวียน ไม่มีอาการหน้ามืด
        ไม่มีอาการอ่อนเพลีย ท้องอืดน้อยลง น้ำนมไหล คัดตึงมากขึ้น ปวดแผลผ่าตัดเล็กน้อย
  - - - ทารกเพศหญิง คลอดวันที่ 14/3/65 เวลา 11.52 Apgar 9,10,10 น้ำหนัก 2475 gm
        เข้ารับการรักษาที่ NICU : Preterm with LBW with RDS
- - - - มีแผลผ่าตัดที่มดลูกและหน้าท้อง
        
        มี Bleeding per vagina
        
        มี Blood loss 700 ml ที่ OR
    - - 1.ตรวจสัญญาณชีพตาม Routine post op care
      - 2.ตรวจประเมินแผลผ่าตัด การซึมของเลือด จดยันทึกและรายงานแพทย์
      - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด
      - ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาคือ 5% D/N/2 1000 ml IV drip 120 cc/hr. ( add Syntocinon 20 unit ใน IV ขวดแรก ) พร้อมจดบันทึกจำนวนน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
      - ดูแลสายสวนปัสสาวะ กรณีถอดสายสวนกระตุ้นให้ปัสสาวะทุก 3-4 ชั่วโมง
      - ตรวจประเมินอาการของผู้ป่วย ได้แก่ อาการอ่อนเพลีย เหนื่อย หน้ามืด ตัวเย็น ใจสั่น อาจแสดงถึงภาวะการสูญเสียเลือดและสารน้ำในร่างกาย
    - - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติT=37.1 , PR =94 ,RR =18 ,BP =129/73 ,PS = 0
      - บริเวณแผลไม่มีเลือดซึม
      - ไม่มีอาการของการเสียเลือด ไม่ซีด ไม่มีอาการกระสับกระส่าย ไม่เวียนศีรษะหรือหน้ามืด ใจสั่น
  - - - 14/3/65 DTX 70 mg%
        
        15/3/65 DTX 225 mg%
    - - 1.ประเมินอาการผู้ป่าวย
        
        ภาวะน้ำตาลต่ำ : เหงื่อออก ตัวเย็น ใจสั่น ใจเต้นแรงและเร็ว มึนงง สับสน หน้ามืด หงุดหงิดง่าย
        
        ภาวะน้ำตาลสูง : กระหายน้ำมาก อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ตาพร่ามัว ซึม ชักกระตุกเฉพาะที่
      - 2.ตรวจวัดสัญญาณชีพเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลง
      - 3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ คือ 5% W/2 1000 ml IV drip 120 ml/hr
      - 4.ดูแลตรวจวัดระดับน้ำตาลในกระแสเลือดทุก 4ชั่วโมงตามแผนการรักษา เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือด
      - 5.ดูแลให้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษาเมื่อมีน้ำตาลในเลือดสูงกว่าระดับที่แพทย์
      - 6.ดูแลให้ได้รับสารละลายกลูโคสตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลอดต่ำ
        50% Glucose 50 ml IV stat
    - - DTX= 158 mg% หลังได้รับ 50% Glucose 50 ml IV stat
      - ไม่มีอาการ hyperglycemia ได้แก่ กระหายน้ำมาก คลื่นไส้ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
      - ไม่มีอาการ hypoglycemia ได้แก่เหงื่อออกมาก ตัวเย็น ใจสั่น หัวใจเต้นแรงและเร็ว มึนงง สับสน หน้ามืด ตาลาย หิวมาก และหงุดหงิดง่าย
  - - - ผู้ป่วยมีอากรขาชาทั้งสองข้าง หลังผ่าคลอด
        
        ผู้ป่วยได้รับยาระงับความรู้สึกแบบ Spinal block
    - - การประเมินผล
        
        มารดาสามารถลุกเดินได้ มีอาการปวดท้อง ไม่มีอาการเวียนศีรษะ หรือหน้ามืด ไม่มีการพลัดตกหกล้ม
        
        มารดาไม่มีบาดแผล จากการพลัดตกหกล้ม
        
        fall score = 0 ไม่มีความเสี่ยงในการพลัดตกหกล้ม
      - 1.ติดตามและประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มอย่างต่อเนื่อง
      - 2.ดูแลสภาพแวดล้อมโดยรอบเตียง ยกไม้กั้นเตียงขึ้นหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง พร้อมตรวจสอบล็อคความแข็งแรงให้เรียบร้อย
      - 3.ดูแลช่วยเหลือการทำกิจกรรมต่างๆ เช่น การลุกเดินไปเข้าห้องน้ำ
      - 4.ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด แนะนำให้ผู้ป่วยกดปุ่มเรียกพยาบาลเมื่อต้องการความช่วยเหลือต่างๆ ไม่ควรลุกเดิน ทำกิจกรรมด้วยตนเองเพียงลำพัง
  - - - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติT=37.1 , PR =94 ,RR =18 ,BP =129/73 ,PS = 0
      - บริเวณแผลผ่าตัดไม่มี Discharge ซึม ไม่มีแผลบวม แดง ขอบแผลปิดสนิท
      - น้ำคาวปลาไม่มีกลิ่นเหม็น สีปกติ
    - - มารดาผ่าตัดมดลูก Low transverse cesarean section with Tubal Resection
        
        มีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้องแนวตั้ง
        
        มารดาเป็นโรคเบาหวาน
    - - 1.ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
      - 2.ประเมินลักษณะแผลแผลผ่าตัดและน้ำคาวปลา ถ้าพบว่ามีอาการผิดปกติ เช่น แผลผ่าตัดมี Discharge ซึม น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ควรรายงานแพทย์
      - 3.ประเมินอาการของการติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้หนาวสั่น กระสับกระส่าย หายใจเร็ว
      - ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ทุกครั้งหลังถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะ แนะนำให้เปลี่ยนผ้าอนามั้ยทุก 3-4 ชั่วโมงหรือเมื่อเปียกชุ่ม
      - 5.แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูงเพื่อส่งเสริมการหายของผลให้เร็วขึ้น
      - 6.แนะนำการดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียกชื้น เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - 7.ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา Cefazolin 2 gm. IV q 8 hr x 3 dose และติดตามผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้น
  - - - 1.ประเมินการทำงานของลำไส้โดยการฟัง bowel sound ทั้ง 4 quadrants หลังผ่าตัด 24 ชั่วโมง
      - 2.ประเมินอาการท้องอืดหลังผ่าตัด หน้าท้องแข็ง แน่นท้อง สอบถามการเรอและผายลม
      - 3.กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวร่างกายโดยเร็วหลังการผ่าตัด(Early ambulation)
      - 4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา
        
        Air-X 1x3 po pc เพื่อบรรเทาอาการท้องอืด และติดตามผลข้างเคียงอาจจะเกิดขึ้น เช่น ผื่น อาการบวมตามใบหน้า เวียนศรีษะ
        
        Motilium (10) 2x3 po pc เพื่อบรรเทาอาการท้องอืด แน่นท้อง โดยช่วยเพิ่มการหดรัดตัวของกระเพาะอาหารและลำไส้ และติดตามผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้น เช่น บวมตามร่างกาย ผื่น คัน มีปัญหาการหายใจ
      - 5.ให้เริ่มรับประทานอาหารและดื่มน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์ (step diet) โดยเริ่มจากจิบน้ำในตอนเช้า อาหารเหลว(Liquid diet) ในตอนเที่ยง อาหารอ่อน(soft diet) ในตอนเย็น และเริ่มให้อาหารธรรมดา (Regular diet)ในขั้นถัดไป
    - - ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดคลอด 14/365
        
        ไม่ได้ขยับตัวเป็นเวลานาน
        
        ได้รับยาระงับความรู้สึกแบบ Spinal block
    - - มารดามีอาการท้องอืดน้อยลง มีการเรอและผายลม
      - ได้ยินเสียง bowel sounds 10-12 ครั้ง/นาที
  - - - มารดาเป็นโรคเบาหวาน
        
        มารดาผ่าตัดคลอด day 1
        
        BMI = 29.7 kg/m2
    - - 1.ประเมินอาการและอาการแสดงของ deep vein thrombosis ได้แก่ ขาบวม ปวด แดง ร้อน กดเจ็บ
      - 2.กระตุ้นให้มารดามีเคลื่อนไหวร่างกายโดยเร็ว (early ambulation) ไม่ควรอยู่ในท่าเดียวเป็นเวลานานๆ
      - 4.นั่งในท่าที่เหมาะสม ไม่นั่งไขว่ห้าง
      - 5.ส่งเสริมให้มารดาดื่มน้ำในปริมาณที่เพียงพอ เพื่อลดความหนืดของเลือด ซึ่งเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เลือดแข็งตัวเร็วขึ้น
      - 3.กรณีมารดามีอาการหน้ามืด ไม่สามารถเคลื่อนไหวโดยการลุกเดินได้ สามารถให้มารดาบริหารเท้าและข้อเท้า (Foot & Ankle) โดยการกระดกปลายเท้าขึ้น-ลง ยืดเหยียดเข่า-สะโพกเต็มที่ เพื่อเพิ่มการไหลเวียนของเลือด
    - - มารดาไม่มีอาการและอาการแสดงของ deep vein thrombosis
      - ไม่มีอาการเจ็บบริเวณน่อง เมื่อทดสอบด้วย Homans sign
  - - - Breast engorgement ทั้ง 2 ข้าง
        
        น้ำนมไหล 2+
        
        มารดาแยกกับทารก เนื่องจากทารกเข้ารับการรักษาที่ NICU
    - - 1.อธิบายถึงสาเหตุที่ทำให้เต้านมคัดตึง จากการที่ทารกไม่ได้เข้าเต้าและไม่ได้นะบายน้ำนมออก
      - ดูแลให้ยาแก้ปวด Paracetamal (500) เม็ดทางปาก เวลาปวด ห่างกันทุก 4 -6 ชั่วโมง
      - ดูแลใช้ผ้าขนหนูชุบน้ำอุ่นจัดประคบเต้านม 3- 5 นาที พร้อมกับนวดเต้านม
      - ดูแลบีบน้ำนมออกจากเต้าด้วยมือ จนกระทั่งลานนมนิ่ม และระบายเก็บน้ำนม
      - สอนและฝึกมารดาหลังคลอดนวดเต้านมและบีบน้ำนมออกจนเกลี้ยงเต้าด้วยตนเอง
      - ฝึกมารดาหลังคลอดประคบเต้านมและบีบน้ำนมด้วยตนเอง
      - 7.แนะนำมารดาให้บีบน้ำนมให้เกลี้ยงเต้าเพื่อส่งเสริมการสร้างน้ำนมในรอบต่อไป
      - 8.ให้กำลังใจโดยให้ญาติและสามีเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลเต้านมคัดตึง เช่น ฝึกให้ช่วยประคบและบีบน้ำนมออกจากเต้านมมารดาหลังคลอดไหลสะดวก
      - ดูแลหลังจากบีบเก็บน้ำนมแล้วให้ใช้ผ้าชุบน้ำเย็นมาประคบเต้านม เพื่อบรรเทาอาการปวด
      - ติดตามและฝึกมารดาหลังคลอดให้ทำด้วยตนเอง จะทำให้มารดาหลังคลอดเกิดความมั่นใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และประสบผลสำเร็จ
    - - Day 3 มีอาการคัดตึงเต้านม pain score 3
      - น้ำนมไหล 2+
  - - - มารดาบอกไม่เคยเลี้ยงลูกด้วยนมเอง
        
        อายุครรภ์จากครั้งล่าสุดห่างกัน 10 ปี
        
        หัวนมมารดามีลักษณะสั้นแบน
    - - 1.การให้ข้อมูลเกี่ยวกับนมแม่ เน้นถึงคุณค่าของนมแม่ในแง่ของการเสริมสร้างภูมิคุ้มกันโรคให้กับทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย
      - 2.การกระตุ้นการหลั่งของน้ำนม ให้มาเร็วและต่อเนื่อง โดยมารดาต้องบีบน้ำนมทุก 2-3 ชม. จำนวน 8 ครั้งต่อวัน เพื่อกระตุ้นการสร้างน้ำนมอย่างเต็มที่
      - 3.การประคบร้อน เพื่อให้เส้นเลือดขยายการไหลเวียนของเลือดและน้ำเหลืองดีขึ้น โดยใช้ผ้าประคบ ใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นจัด บิดให้หมาดประคบเต้านมประมาณ 5 – 10 นาที
      - 4.การนวดลานหัวนม (Hoffman's exercise) โดยใช้นิ้วหัวแม่มือหรือนิ้วชี้ของมือ ทั้งสองข้างแตะที่รอยต่อระหว่างหัวนมกับลานหัวนม จากนั้น กดนิ้วทั้งสองข้างเข้าหาหน้าอกแล้วค่อย ๆ รูดนิ้วแยกห่างจากกันไปบนลานหัวนมข้างละประมาณ 3 เซนติเมตร โดยมีทิศทางไปในแนวนอนและแนวตั้งนับ เป็น 1 รอบ ทำซ้ำเช่นนี้ให้รอบหัวนมเพื่อ ช่วยดึงยืดหัวนม
      - การปั้มน้ำนม
        
        ล้างมือฟอกสบู่ให้สะอาด วางปลายนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ที่ขอบนอกลานหัวนม ในตำแหน่งที่ตรงกันข้าม
        
        กดนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้เข้าหาผนังหน้าอก และบีบเข้าหากันเบาๆให้เป็นจังหวะลึกเข้าไปด้านหลังของลานหัวนม
        
        บีบน้ำนมทิ้งก่อน 2 – 3 หยด แล้วจึงบีบเก็บใส่ภาชนะถุงเก็บน้ำนม หรือถุงที่เป็นซิปล็อก
        
        เปลี่ยนตำแหน่งของนิ้วหัวแม่มือและนิ้วนิ้วชี้ที่กดลานหัวนมไปรอบๆให้ทั่ว จนกว่าน้ำนมจะมีน้อยลงใช้เวลาข้างละ 5 – 10 นาที จากนั้นสลับไปนวดคลึงและบีบน้ำนม
      - 6.อธิบายเกี่ยวกับการเก็บรักษาน้ำนม เพื่อนำส่งไปให้ทารก ถุงเก็บน้ำนม มีซิปที่ปิดแน่นสนิท มีแถบวัดปริมาตร แถบจากจดบันทึกวัน เวลา และสถานที่จัดเก็บ การเก็บในอุณหภูมิห้อง 25 องศาเซลเซียส เก็บรักษาได้ 1 ชั่วโมง ,ในกระเป๋าเก็บความเย็นที่มีถุงน้ำแข็ง เก็บรักษาได้ไม่เกิน 24 ชั่วโมง ,ในตู้เย็นช่องปกติ เก็บรักษาได้ประมาณ 2-3 วัน ,ในช่องแช่แข็งประตูเดียว เก็บรักษาได้ 2 สัปดาห์, ในช่องแช่แข็ง 2 ประตู เก็บรักษาได้ 3 เดือน
    - - มารดาสามารถอธิบายและสาธิตวิธีการดูแลเต้านมและกระตุ้นการไหลของน้ำนมได้ถูกต้อง
      - มารดาสามารถอธิบายการให้นมบุตรที่ถูกต้องได้
- - - - บริเวณแผลผ่าตัดปวด บวม แดง มีเลือดหรือหนองไหลออกจากแผล
      - น้ำคาวปลามีสีแดงสด ไม่จางลงภายใน 2 สัปดาห์หลังคลอด หรือน้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น
      - มีอาการปวด บวม แดง และมีก้อนที่บริเวณเต้านม
      - มีไข้ หนาวสั่น ปวดหน่วง