Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Myasthenia crisis, Respiratory failure, กรณีศึกษาที่ 1 Myasthenia crisis,…

- - - - ภาวะแทรกซ้อน จะทำให้เกิดภาวะหายใจล้มเหลวซึ่งเกิดขึ้นเมื่อกล้ามเนื้้อที่มีหน้าที่ควบคุมการหายใจอยู่ในภาวะอ่อนแอทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจได้ด้วยตนเอง
        
        การหายใจล้มเหลว
        
        ไม่สามารถทำงานแลกเปลี่ยนออกซิเจนได้เพียงพอทำให้co2คั่งในร่างกายทำให้เกิดภาวะ Respiratory Acidosis
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        Paco2 = 55 mmhg
        
        Hco3 =26 mEq/L
        
        PH = 7.31
        
        Pao2 =62mmhg
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
        
        มีภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
        
        ข้อมูลสนับสนุน : S :
        O : -CXR พบ Infiltrations at Right lower lobe
        -เสมหะสีเหลืองขุ่นปริมาณมาก
        -หายใจหอบ RR= 30 ครั้ง/นาที
        -O2 Sat 89%
        -พบเสียง Rhonchi at right lung
        วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล : ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
        เกณฑ์การประเมินผล -ผล X-Ray ปอดปกติ
        -เสมหะลดลงลักษณะ ไม่เหนียวไม่มีสี
        -หายใจปกติ อัตราการหายใจ < 30 ครั้ง/นาที ไม่มีอาการหอบเหนื่อยหอบ
        -O2 Saturation > 95% หรืออยู่เกณฑ์ที่แพทย์กำหนด
        -ผล ABG อยู่ในเกณฑ์ปกติ PH (7.35-7.45), PCO2 (35-45 mmHg), PO2 (80-100
        mmHg), HCO3 (22-26mmol/L) O2 Sat (95-100)
        กิจกรรมพยาบาล
        1.ประเมินสภาพผู้ป่วย อาการหายใจหอบเหนื่อย ดูแลเครื่องช่วยหายใจให้ทํางาน อย่างมีประสิทธิภาพตรวจและบันทึกข้อมูล ของการตั้งเครื่องช่วยหายใจให้เหมาะสม รวมทั้งเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการ ใส่ท่อช่วยหายใจ
        2.ดูแล ET tube ให้อยู่ในตําแหน่งที่ เหมาะสม Suctionใช้หลัก Aseptic Technique เมื่อมีเสมหะ
        3.ประเมินสถานะของการได้รับออกซิเจน สังเกตจากอาการแสดงของภาวะ hypoxemia และ hypercarbia, สัญญาณชีพ, O2 Sat, ABG
        4.จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง เพื่อให้ กระบังลมหย่อนปอดขยายตัวได้ดี
        5.ติดตามประเมินผลการหายใจสัญญาณชีพระดับความรู้สึกตัว O2 Sat ผลABGและ CXR เป็นระยะ
        6.ให้การช่วยเหลืออย่างรีบด่วนและรายงานแพทย์ทันทีที่มีอาการผิดปกติหลังใช้ท่อช่วยหายใจ
        7.บันทึกปริมาตรอากาศที่หายใจออกของผู้ป่วยแต่ละครั้งอย่างน้อย วันละครั้ง เพื่อประเมินความก้าวหน้าของผู้ป่วย
  - - - –Infection
        - การติดเชื้อ VAP alveolar over distension (volutrauma)
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
        
        มีภาวะปอดอักเสบจากการใส่ท่อช่วยหายใจ
        
        ข้อมูลสนับสนุน S : O : T=39.2 C ปกติ 36.5-37.4 WBC=16,300 ปกติ 5,000- 10,000 cells/mm3
        Chest X-ray พบ infiltrations at Right lower
        พบเสียง Rhonchi at right lung
        วัตถุประสงค์การพยาบาล : เพื่อป้องกันภาวะปอดอักเสบจากการใส่ท่อช่วยหายใจ
        เกณฑ์การประเมินผล : ไม่มีภาวะปอดอักเสบจากการใส่ท่อช่วยหายใจ WBC 5,000-10,000
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        4.ให้อาหารทางสายโดยวิธีcontinuous feeding หรือintermittent feeding
        
        5.ป้องกันการปนเปื้อนเชื้อโดยการแยกอุปกรณ์ของใช้ผู้ป่วยและการใช้ห้องแยก
        
        3.การป้องกันการสำลักโดยการจัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา
        
        6.ดูแลช่องปากโดยการแปรงฟันอย่างน้อย วันละ 2 ครั้ง ด้วยแปรงสีฟันขนอ่อนนุ่มและใช้0.12% Cholhexidinegluconate in alcohol
        
        2.ทำความสะอาดมือของบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องก่อน-หลังดูแลผู้ป่วย
        
        7.ดูดเสมหะ โดยใช้เครื่องดูดเสมหะ เพื่อลดการสะสมของเสมหะในท่อช่วยหายใจ และลดการเกิดปอดอักเสบจากการใส่ท่อช่วยหายใจ และยึดหลักปราศจากเชื้อ
        
        1.การประเมินและการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
        
        9.พลิกตะแคงตัวทุก2ชั่วโมง เพื่อป้องกันการคั่งค้างของเสมหะ
        
        8.ดูแลท่อทางเดินหายใจและส่วนประกอบของเครื่องช่วยหายใจ
    - - หลังได้รับการ
        ใส่ท่อช่วยหายใจ 2 วัน
        
        เริ่มมีไข้39.2
        
        Hct. stat=35%(ค่าปกติ40 – 54 %)ต่ำภาวะโลหิตจาง
        
        WBC=16,300 (ค่าปกติ4,600 - 10,000 cells/mm3)สูงมีภาวะติดเชื้อ
        
        Chest X-ray พบ Infiltrations at Right lower lobe
        
        Rhonchi at right lung
        
        Neutrophil=90.8%(ค่าปกติ40-74 %)สูงเกิดโรคจากการติดเชื้อ
        
        Lymphocyte=6.4%(ค่าปกติ19-48%)ต่ำกว่าปกติ ร่างกายมีภาวะเครียดหนัก
        
        ไอ เสมหะสีเหลืองขุ่น
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
        
        ทางเดินหายใจไม่โล่งเนื่องจากมีเสมหะคั่งค้าง
        
        ข้อมูลสนับสนุน S :
        O : -เสมหะสีเหลืองขุ่นปริมาณมาก
        -พบเสียง Rhonchi at right lung
        วัตถุประสงค์การพยาบาล : เพื่อไม่มีเสมหะคั่งค้างและการแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมเป็นไปตามปกติ
        เกณฑ์การประเมินผล : ทางเดินหายใจโล่ง
        เสมหะลดลง ไม่มีเสียงRhonch
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        4 more items...
  - - - เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
        
        o2satก่อนได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ =89%
        
        RR = 30 bpm
- - - - เเต่ถ้าในผู้ป่วยMg Achปล่อยออกมาปกติ เเต่ไม่มีที่ให้จับตัวของAch-Rจะถูกทำลายไม่มีการส่งสัญญาณ กล้ามเนื้อก็คลายตัวตลอดเวลา
        ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนเเรง
        
        การหดตัวของกล้ามเนื้ออ่อนเเรงเเบบรุนเเรงจากพัฒนาเป็นเล็กๆก็เเป็นทั้งตัวได้
        
        Myasthenia crisis
        
        อาการเเละอาการเเสดง
        
        ตาเเละกล้ามเนื้อตา
        
        หนังตาตก(Ptosis)
        
        1 more item...
        
        มองเห็นภาพซ้อน(diplopia)
        
        กล้ามเนื้อเเสดงสีหน้าหรือการเคี้ยวอาหาร
        
        3 more items...
  - - - ระดับ IIA Generalized MG มีอาการไม่รุนแรง อาการทางตาร่วมด้วย แขนขาอ่อนแรงไม่มาก ไม่มีอาการกลืนลำบาก พูดไม่ชัด
      - ระดับที่ IIB Generalized MG ความรุนแรงปานกลางมีอาการทางตา แขนขาอ่อนแรงร่วมกับการกลืนลำบากพูดไม่ชัด แต่ไม่มีอาการหายใจล้มเหลว และการดำเนินโรคเป็นอย่างรวดเร็ว
        
        Case5 ปี ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการหนังตาตก ร่วมกับอาการอ่อนแรงแขนขาทั้งสองข้าง
    - - 1 วันก่อนมาโรงพยาบาลเริ่มหนังตาตก แขนไม่มีแรง ไม่สามารถยกสูงกว่าระดับไหล่ได้ รู้สึกหายใจไม่อิ่ม
        หายใจเร็วตื้น พูดไม่ชัด เสียงแหบ (hoarseness)
  - - - ปกติระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายจะผลิตแอนติบอดี้ออกมาเพื่อ
        ทำลายเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมที่เข้ามาในร่างกาย
        
        แต่ในผู้ป่วยกล้ามเนื้ออ่อนแรง แอนติบอดี้จะไปทำลายหรือขัดขวางการทำงานของสารสื่อประสาทแอซิติลโคลีน (AcetyIcholine) โดยถูกส่งไปที่ตัวรับ (Receptor) ซึ่งอยู่ที่ปลายระบบประสาทบนกล้ามเนื้อแต่ละมัดทำให้กล้ามเนื้อไม่สามารถหดตัวได้
    - - ต่อมไทมัสมีสภาวะที่ผิดปกติหรือเนื้องอกที่ต่อมไทมัสหรือมีเซลล์มากขึ้นทำให้ต่อมไทมัสทำงานผิดปกติ
        
        ซึ่งปกติต่อมไทมัสกับระบบอิมมูนทำงานที่สอดคล้องกันเพราะต่อมไทมัสควบคุมการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน
  - - - กลไกการออกฤทธิ์ เป็นยากลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroid) ใช้สำหรับยับยั้งการอักเสบ (anti-inflammatory) และผลในด้านการกดภูมิคุ้มกัน (immunosuppressive)
      - ข้อบ่งใช้
        เป็นยาต้านอักเสบและแก้แพ้ ใช้รักษาโรคได้อย่างกว้างขวาง เช่น รักษาอาการแพ้ชนิดรุนแรงหรือเรื้อรัง เช่น หืด แพ้ยา โรคภูมิแพ้ทางผิวหนัง หรือกลุ่มโรคออโตอิมมูน
      - ผลข้างเคียง เกิดการคั่งของน้ำและโซเดียม ภาวะขาดโพแทสเซียมและแคลเซียม กล้ามเนื้อลีบ กล้ามเนื้ออ่อนแรง กระดูกพรุน รบกวนการทำงานของระบบทางเดินอาหาร เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร แผลหายช้าลง ฟกช้ำ เกิดผื่นแดง เพิ่มความดันในกะโหลก
    - - กลไกการออกฤทธิ์ ยับยั้งเอนไซม์ในsynaptic จึงชะลอตัวลงการย่อยสลายของacetylcholine เป็นสารยับยั้ง quaternary carbamate inhibitor ของ cholinesterase ที่ไม่ผ่านอุปสรรคของเลือดและสมอง ซึ่ง carbamylates ประมาณ 30% ของเอนไซม์ cholinesteraseในที่สุดเอนไซม์คาร์บามิเลตจะงอกใหม่โดยการไฮโดรไลซิสตามธรรมชาติและระดับ ACh ที่มากเกินไปจะเปลี่ยนกลับเป็นปกติ
      - ข้อบ่งใช้
        รักษาภาวะที่ได้รับยาประเภท anticholinergic เกินขนาด เช่น ยากลุ่ม atropine หรือเห็ดบางชนิด จนเกิดอาการของ anticholinergic ที่รุนแรง ได้แก่ กระสับกระส่าย เพ้อคลั่ง หัวใจเต้นเร็ว ตัวร้อนจัด แต่ไม่มีเหงื่อออก
      - ผลข้างเคียง เหงื่อออก โรคท้องร่วง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง น้ำลายไหลเพิ่มขึ้น เพิ่มการหลั่งของหลอดลมรูม่านตาตีบ หน้าแดงเนื่องจากการขยายตัวของหลอดเลือด หย่อนสมรรถภาพทางเพศ
- - - - เครื่องช่วยหายใจชนิดแรงดันบวกต่อเนื่อง CPAPคือ เครื่องช่วยหายใจประเภทควมคุมด้วยแรงดันประเภทหนึ่ง ที่ใช้รักษาอาการนอนกรนและภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (ข้อดีของเครื่องช่วยหายใจประเภทนี้คือ ใช้ได้กับผู้ป่วยทุกเพศทุกวัย มีขั้นตอนการใช้งานง่ายไม่ซับซ้อน และที่สำคัญเลยคือสามารถเคลื่อนย้ายได้สะดวก)
      - 2.เครื่องช่วยหายใจชนิดแรงดันสองระดับ BiPAP คือ เครื่องช่วยหายใจประเภทควมคุมด้วยแรงดันประเภทหนึ่ง ที่สามารถตั้งให้ระดับแรงดันอากาศในจังหวะหายใจเข้าที่เรียกว่า IPAPและระดับแรงดันอากาศในจังหวะหายใจออกที่เรียกว่า EPAP มีค่าที่แตกต่างกันได้ โดยจะตั้งให้ค่าแรงดัน IPAP สูงกว่า EPAP เสมอ นิยมใช้ในผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องก๊าซออกซิเจนในเลือด Respiratory Failure
      - 3.เครื่องช่วยหายใจชนิดควบคุมด้วยปริมาตร เป็นเครื่องช่วยหายใจขนาดใหญ่ มักใช้ในโรงพยาบาล เป็นเครื่องช่วยหายใจที่สามารถแสดงกราฟการหายใจต่างๆ
  - - - 2.อันตรายต่อ Glottis และหลอดลมซึ่งอาจทำให้เกิดการบวมหรืออักเสบ ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนหลังจากการเอาท่อหลอดลมออกภาวะติดเชื้อแทรกซ้อน ได้แก่ การอักเสบของไซนัส หูชั้นกลาง หรือปอด
      - 1.ภาวะพร่องออกซิเจนอยู่นานขณะใส่ท่อหลอดลม เนื่องจากผู้ป่วยไม่ร่วมมือหรือผู้ใส่ไม่ชำนาญ
        ตำแหน่งของท่อหลอดลมลึกไปจนลงไปปอดด้านขวา ทำให้เกิดภาวะปอดแฟบ
        (Atelectasis) ของปอดข้างซ้าย หรือถ้าตื้นเกินไปอาจทำให้ท่อหลุดออกจากหลอดลม
        ใส่ท่อหลอดลมเข้าไปในกระเพาะอาหาร ทำให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจน และการสูดสำลักของเหลวจากในกระเพาะอาหารเข้าปอด
      - 3.การแลกเปลี่ยนก๊าซผิดปกติ
      - 4.บาดเจ็บต่อปอดจากการใช้ความดันบวก ถุงลมปอดแตก (alveolar rupture หรือ pulmonary barotrauma) เกิด Acute lung injury (ALI) หรือ ARDS จากการช่วย หายใจด้วยความดันบวก
      - 5.กดการทํางานของหัวใจและระบบไหลเวียน
      - 6.กล้ามเนื้อช่วยหายใจต้องทํางานหนักมากขึ้น