Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CPD with Mild Pre-eclampsia นศพต สาธินี แจ่มใส - Coggle Diagram
CPD with Mild Pre-eclampsia
นศพต สาธินี แจ่มใส
Cephalopelvic disproportion (CPD)
หมายถึง มีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารก และอุ้งเชิงกราน ซึ่งทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ หรืออาจเกิดจากการที่ทารก มีการบิด หรือเงยทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะใหญ่เกินกว่าจะผ่านช่องเชิงกรานลงมาได้
CPD หรือ failure of progression อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ
ส่วนนำผิดปกติ
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
ทารกตัวโตมาก น้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม
การวินิจฉัย CPD
ที่สมควรได้รับการผ่าตัดคลอดควรพิจารณาจากการดำเนินการคลอดทางช่องคลอดเป็นหลัก โดยเข้าเกณฑ์ดังต่อไปนี้
ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป
การดำเนินการคลอดผิดปกติ คือมี protraction disorders หรือ arrest disorders
มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมง
การรักษา
การผ่าตัดทำคลอด (cesarean section)
การผ่าตัดคลอดแบบดั้งเดิม (Classical Caesarean section) ผ่าตามแนวตั้งตรงกลางมดลูก แต่ในปัจจุบันไม่นิยมเพราะเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน
การผ่าตัดคลอดชนิดตัดส่วนล่างของมดลูก (lower uterine segment section) นิยมใช้ในปัจจุบัน เป็นการตัดในแนวขวางเหนือขอบของกระเพาะปัสสาวะ ช่วยให้เสียเลือดน้อยกว่า และเย็บซ่อมได้ง่าย
การให้ยาระงับความรู้สึก
• การให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไป จะไม่รู้สึกตัวขณะผ่าตัด
• การใช้ยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง(spinal block) จะรู้สึกตัวแต่จะชาตั้งแต่เองถึงปลายเท้า ภาวะแทรกซ้อน คือ ปวดศรีษะ ปวดหลัง
อาการและอาการแสดง
ตรวจภายใน ในช่วงเจ็บครร์คลอด พบว่าศีรษะทารกไม่เคลื่อนต่ำลงมา หรือ ปากมดลูกไม่มีการเปิดเพิ่มขึ้น มดลูกหดรัดตัวบ่อยและแรง เพื่อผลักดันให้ทารกเคลื่อนต่ำ แต่ทารกไม่สามารถเคลื่อนต่ำได้ จึงทำให้ส่วนนำมาอัดแน่นในช่องเชิงกราน ดังนั้นมดลูกหดรัดตัวบ่อย ส่วนบนของมดลูกจะดึงรั้งให้มดลูกส่วนล่างขยายและบางลง ซึ่งสามารถมองเห็นรอยคอดตามขวางหน้าท้อง และอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ ถ้าปล่อยทิ้งไว้จะทำให้มดลูกแตก
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ preeclampsia
ภาวะความดันโลหิตสูง มากกว่าเท่ากับ 140/90 mmHg ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะ มากกว่าเท่ากับ 1+ และอาจมีภาวะบวมผิดปกติร่วมด้วย
สาเหตุ
ยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าเกิดจากหลายสาเหตุร่วมกัน
อาการและอาการแสดง
อาการทางระบบประสาท คือ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว ซึมลง/หมดสติ
อาการจุกแน่นลิ้นปี่ หรือปวดใต้ชายโครงขวา
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เกร็ดเลือดต่ำ ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
HELLP syndrome :
Hemolysis (H) คือ การแตกหรือการสลายของเม็ดเลือดแดง LDH > 600 หรือ Serum bilirubin มากกว่าเท่ากับ 1.2 mg/dL
Elevated liver enzymes (EL) คือ การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ตับ วินิจฉัยจากค่า serum AST สูงกว่า 70 IU/L หรือ ALT สูงกว่า 50 IU/L
Low platelet (LP) คือ เกร็ดเลือดต่ำ น้อยกว่าเท่ากับ 100,000/mm3
การทำงานของตับผิดปกติ ระดับเอนไซม์ AST และ ALT สูงกว่า 70 IU/L
Proteinuria พบ 1+ ขึ้นไป 2 ครั้ง
ตรวจ UPCR ถ้ามากกว่า 0.3 เป็น mild preeclampsia
กลุ่มอาการสำคัญ ได้แก่ ปวดศีรษะส่วนหน้า, การมองเห็นผิดปกติ, เจ็บเสียดยอดอก
แบ่งความรุนแรง เป็น
Mild Preeclampsia
Severe Preeclampsia
ปัจจัยส่งเสริม ภาวะ preeclampsia
ครรภ์แรกไม่เคยผ่านการคลอดมาก่อน
พันธุกรรม ประวัติในครอบครัวโดยเฉพาะ มารดา พี่สาว น้องสาว จะเพิ่มความเสี่ยง
อายุน้อยกว่า 20 หรือมากกว่า 35 ปีขึ้นไป
ความเจ็บป่วยทางอายุรกรรม เช่น เบาหวาน โรคไต โรคหลอดเลือด ความดันโลหิตสูง อ้วน ความผิดปกติปัจจัยการแข็งตัวของเลือด
เคยมีภาวะ preeclampsia ในครรภ์ก่อน
ความผิดปกติทางสูติกรรม ภาวะรกทำงานมากขึ้น หรือ รกใหญ่กว่าปกติ เช่น เบาหวาน ครรภ์แฝด ครรภ์แฝนน้ำ และภาวะบวมน้ำ
ภาวะโภชนาการ เช่น ขาดวิตามินซี วิตามินอี ขาดแคลเซียม โรคอ้วน
ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา
ภาวะหัวใจขาดเลือด
ภาวะหัวใจล้มเหลว
ภาวะเลือดไม่แข็งตัว
ภาวะไตวาย เฉียบพลัน
ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
ภาวะปอดบวมน้ำ
ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
ขาดออกซิเจน มีกรดคั่ง
ทารกคลอดก่อนกำหนด
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลันหรือตายในระยะแรกเกิก
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
การประเมินระดับของรีเฟล็กส์ (Grading reflexes)
การประเมินอาการบวม (edema)
วัดความดันโลหิตหลังพักอย่างน้อย 10 นาที ถ้า BP สูง 140/90 mmHg
ชั้งน้ำหนัก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจ CBC, Platelet, Liver function test, renal fungtion test และตรวจ coagulation profike อาจพบปัจจัยการแข็งตัวของเลือดลดลง
การซักประวัติ
ถามอายุ จำนวนครั้งการตั้งครรภ์ ความดันโลหิตสูง โรคไต โรคเบาหวาน ครรภ์ไข่ปลาอุก โรคหลอดเลือดเรื้อรัง ประวัติในครอบครัว
อาการของภาวะ preeclampsia เช่น ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เจ็บใต้ชายโครงขวาหรือจุดเสียดยอดอก อาการบวม การเพิ่มของน้ำหนัก
การรักษา Mild preeclampsia
หลักสำคัญ คือ การให้นอนพัก ดูแลควบคุมไม่ให้อาการรุนแรงขึ้น ระวังการเกิด severe preeclamsia และทำให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปจนครบกำหนดคลอด
ข้อมูลผู้ป่วย
หญิงตั้งครรภ์อายุ 27 ปี G1P0A0 อายุครรภ์ 39 Week 2 day
แรกรับ : BP 142/87 mmHg ตรวจปัสสาวะพบ Albumin 1+ และSugar Neg
ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีมูกเลือด ไม่มีปวดศีรษะ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่
น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 56 kg. ระหว่างการตั้งครรภ์ 76.5 kg. ส่วนสูง 160 cm. BMI 24.24 kg/m2
ผลตรวจครรภ์ : ระดับยอดมดลูก ¾>๏, ส่วนนำ Vertex presentation, Head engagement, ท่าทารก Rigth Occiput, FHS ข้างซ้าย =140 bpm.
ระยะที่ 1 ของการคลอด
ขณะอยู่ที่ห้องรอคลอด
11.00 น. I 3'20" D 40" int ++ ให้ปรับ Syntocinon เป็น 16 ml/hr
11.40 น. BP 131/85 ผล UPCR 0.34
12.00 น. I 3' D 30" int ++ ปรับ syntocinon เป็น 20 ml/hr
13.30 น. I 2'40" D 35" int ++ PV 4 cm. eff 100% sta -1 FHS 138 MI ท่าOR , BP 112/73 ไม่มีปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
14.30 น. I 2'20" D 30" int ++ PV 5 cm. eff 100% sta -1 MA FHS 140 ท่า OR
15.00 น. I 2'20" D 35" int ++ PV 7 cm. eff100% sta +1 MA FHS 136 ท่า OR
15.30 น. BP131/82 ไม่มีปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
16.20 น. I 2'10" D 35" int ++ PV fully dilate sta +1 MA FHS 136 ท่า OR Pain scoer = 10 คะแนน
16.45 - 17.30 น. เชียร์เบ่งแต่ไม่ลง sta +1 เท่าเดิม
สรุป
Active Phase ตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 4 cm. eff 100% เวลา 13.30 น.ถึงปากมดลูกเปิดหมด เวลา 16.20 น. รวมเวลาระยะ Active Phase 2 ชั่วโมง 50 นาที
Station เท่าเดิม คือ +1 ตั้งแต่เวลา 15.00 น. จนเวลา 17.30 น. fully dilate station ก็ยังได้ +1 เชียร์เบ่งแล้วไม่ลง
FHS อยู่ในช่วงปกติ 130-140 ครั้ง/นาที
แพทย์ตัดสินใจ Cesarean section due to CPD
ทารกน้ำหนัก 3500 g Apgar score 9 9 10
ผล UPCR = 0.36
Bishop score ประเมินได้ 2 คะแนน ซึ่งผู้คลอดรายนี้ชักนำการคลอดสำเร็จแต่มีการคลอดติดขัด