Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
image ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 69 ปี Dx: Unruptured Lt Ophthamic artery aneusym…
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 69 ปี Dx: Unruptured Lt Ophthamic artery aneusym
ข้อมูลทั่วไป
PI: 1 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการปากสั่นเฉพาะเวลาดื่มน้ำ รับประทานอาหาร หรือดูดน้ำทางหลอด มีอาการวูบบ่อยครั้งมักเป็นตอนนั่งรถช่วงกลางวัน ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีอาการสั่นที่อื่น ไม่มีเดินช้า หรือเคลื่อนไหวช้า ไม่มีเสียงสั่น ญาติพาไปรักษาโรงพยาบาลธรรมศาสตร์
รักษา on ASA(81) 1x1 oral pc.
ตรวจพิเศษ MRI & MRA พบsmall (0.5x0.4 cm) saccular aneurysm at supraglenoid segment of Lt ICA
CC: 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการปากสั่น วูบบ่อยครั้ง แพทย์จึงนัดมาผ่าตัด
PH: ผู้ป่วยเป็นโรค T2DM, HT
DM: MFM (500) 1x2 oral pc.
HT: Manidipine (20) 1x1 oral pc., Atorvas (20) 1x1 oral pc., Ezetimibe (10) 1x1 oral pc.
รพ.จุฬาภรณ์
ตรวจร่างกาย
CN III, IV, and VI: no ptosis, pupil 3 min reaction to light both eyes, No Nystagmus, Good accommodation and full EOM both eyes.
CN V: normal facial sensation, normal muscle of mastication,
CN II: normal visual acuity, normal eye ground, no pupil edema.
CN VII:no facial palsy, She is tumbling mouth when tube sucking water
CN VIII: Whisper heard bilateral, Weber test tone is heard midline without lateralization. Rinne test: Air conduction > Bone conduction and equal bilateral.
CN I: no anosmia
CN IX, X: normal gag reflex, no uvula deviation.
CN XI: no weakness of sternocleidomastoid and trapezius muscle.
CNXII: no tongue, no tongue fasciculation
Sensory system: Normal responding (pain, light touch, vibration, position, discriminative sensation).
Motor system: No weakness or tremor, motor power grade 4/5, bilateral symmetry
Deep Tendon Reflexes: DTR 2+ all extremities. (Biceps,Triceps, Brachioradialis, Knees and ankles). Normal plantar reflex, Babinski’s sign: negative.
MRA and MRI (22/02/65)
พบ saccular aneurysm with neck size 5.2 mm. at horizontal part cavernous segment of left ophthalmic artery.
พยาธิสภาพของโรค
Aneurysm หมายถึง การโป่งพองออกของหลอดเลือดสมองอาจเป็นหลอดแดงหรือหลอดเลือดดำ ในส่วนที่โป่งพองนั้นส่วนมากหลอดเลือดแดง เกิดจากความผิดปกติของผนังหลอดเลือดชั้น media และ elastica และความผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลังของผนังหลอดเลือดที่ถูกแรงกระแทกอยู่ตลอดเวลา ทำให้หลอดเลือดมีความผิดปกติ ถูกดันให้โป่งหรือปูดออกเป็นกระเปาะขึ้นเรื่อยๆ
. Unruptured aneurysm ที่ทำให้เกิดอาการโดยไปกดเส้นประสาทสมองข้างเคียงจะมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง ตั้งแต่ 7-10 mm. จนถึง 2-3 cm. (gigantic aneurysm) เช่น internal carotid aneurysm ไปกดบน optic nerve ทำให้ตาบอดกดลงบน CN III เกิด CN III palsy เป็นต้น
ปัจจัยเสี่ยง
โรคความดันโลหิตสูง, ความเครียด, โรคเบาหวาน,
ไขมันในเลือดสูง, โรคหัวใจ, โรคอ้วน, สูบบุหรี่,
รับประทานยาคุมกำเนิด, ภาวะเลือดข้น
กรณีศึกษาแบบ Saccular aneurysm
การรักษา
การผ่าตัด
Clipping
ใช้ Clip ซึ่งเป็นโลหะเล็ก ๆ หนีบบริเวณคอหลอดเลือดโป่งพอง
การรักษาด้วยยา
ยาลดความดันโลหิต ยากันชัก เนื่องจากการชักจะเพิ่มเมทาบอดลิซึมของสมอง เลือดจะไหลเวียนสู่สมองมากขึ้นและทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูง
อาการ
เห็นภาพซ้อน
, สูญเสียการมองเห็นที่ละน้อย
ตาบอด
ปวดศีรษะ
ชาหรืออาการสั่นที่ใบหน้า
ข้อวินิจฉัย
ผู้ป่วยภาวะไข้หลังการผ่าตัด
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Paracetamol (500)
1 tab oral prn for fever if
BT > 37.6 oc
การใช้ผ้าห่มลมเย็นหรือผ้าห่มน้ำเย็น โดยอาศัยวิธีการพาความร้อนและการนำความร้อน
การเช็ดตัวลดไข้ (Tepid sponging)
วัดและจดบันทึกอุณหภูมิทุก 4 ชั่วโมง
ผู้ป่วยอาจมีภาวะแทรกซ้อนจากภาวะความดันโลหิตสูง (complication for Hypertension) เนื่องจากหลอดเลือดหดเกร็งจากผนังหลอดเลือดสูญเสียความยืดหยุ่น
on O2 canula 3 LPM
on Nicardipine (1:5) iv 5-30 ml/hr
บันทึกสัญญาณชีพ Monitoring Hemodynamic
สังเกตลักษณะแผลผ่าตัด record Drain ปริมาณเลือดที่ออกบริเวณแผล
ประเมินระดับการรู้สึกตัว GCS
จัดท่าศีรษะสูงประมาณ 30 องศา จัดศีรษะไม่ให้พับงออยู่ในแนวตรง
on Fentanyl 500 mg + NSS 50 ml iv drip 5 ml/hr เนื่องจากความปวด
ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง
record ปริมาณน้ำเข้า-ออก เพื่อประเมินความสมดุลของสารน้ำสารอาหาร
Concept
การควบคุมความดันโลหิต (Blood Pressure Control)
ผู้สูงอายุที่ที่มีความดันโลหิตสูงคือความดันโลหิต Systolic pressure (SBP) 140 mmHg ขึ้นไป (เนื่องจากความยืดหยุ่นของผนังเลือดจะลดลง) และมีความดัน Diastolic pressure (DBP) น้อยกว่า 90 mmHg เรียกความดันโลหิตสูงชนิดที่เรียกว่า isolated systolic hypertension (สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย, 2562)
เป้าหมายในการควบคุมโรคความดันโลหิตสูง
ผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตอย่างเดียว ในคนที่อายุ 18-65 ปี ควรมีความดันโลหิต 120-130/70-79 mmHg ส่วนคนที่อายุ 65 ปีขึ้นไปควรมีความดันโลหิต 130-139/70-79 mmHg
ผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตร่วมกับมีโรคเบาหวาน หรือร่วมกับมีโรคไตเรื้อรัง หรือมีโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง หรือ โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดชั่วคราว (transient ischemic attack) ในคนที่อายุ 18-65 ปี ควรมีความดันโลหิต 120-1 30/70-79 mmHg ส่วนคนที่อายุ 65 ปีขึ้นไปควรมีความดันโลหิต 130-139/70-79 mmHg จากผลการวิจัยที่ผ่านมาพบว่าหากควบคุมระดับความดันโลหิตให้อยู่ที่ 130/80 mmHg หรือต่ำกว่านั้นจะช่วยลดโรคแทรกช้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด
การรับประทานอาหาร DASH diet (Dietary Approach to Stop Hypertension) คือการเพิ่มอาหารประเภทประเภทผัก ผลไม้ และลดไขมันที่อิ่มตัวและปริมาณไขมัน
Trajectory model
Acute (ระยะที่มีอาการรุนแรง)
กรณีศึกษา ได้รับการผ่าตัด Left Craniotomy with Clipping aneurysm with control cervical ICA
ขณะผ่าตัดใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดนาน 8 ชั่วโมง สูญเสียเลือด 800 ml เพราะผู้ป่วยเคยได้รับยา ASA(81) 1x1 oral pc. ได้รับ PRC, FFP ในห้องผ่าตัด
Crisis (ระยะวิกฤต)
กรณีศึกษา เข้ารับการรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤต ปัญหาเรื่อง High blood pressure ซึ่งการรักษาในระยะนี้ใน หอผู้ป่วยวิกฤตต้องใช้ยาลดความดันโลหิตสูง กลุ่มยา calcium channel blocker (CCB)
Unstable (ระยะเปลี่ยนแปลง)
กรณีศึกษา มาพบแพทย์ด้วยอาการปากสั่นขณะดูดหลอดน้ำ มีวูบหมดสติ แพทย์ตรวจและวินิจฉัยว่าเป็น Unruptured left ophthalmic artery aneurysm. โดยปัจจัยคือโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน
Comeback (ระยะกลับมา)
โดย- เน้นชีวิตที่เหมาะสม (life style modification)
1.การลดน้ำหนัก (weightreduction)การเพิ่มของน้ำหนักประเมินได้จากดัชนีมวลกาย (body mass index: BMI)
การจำกัดปริมาณโซเดียม (sodium restriction)
การปรับเปลี่ยนนการรับประทานอาหารไขมัน (dietary fat modification)
การออกกำลังกาย การออกกำลังกายแบบแอโรบิคอย่างสม่ำเสมอจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
การลดความเครียด รวมถึงการผ่อนคลาย ความเครียด และการลดความวิตกกังวล
งดการสูบบุรี่และดื่มสุรา
