Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Vascular injury - Coggle Diagram

- - - - สีผิวซีดมากโดยเฉพาะปลายนิ้วมือนิ้วเท้า เนื้อเยื่อฝ่อจากขาดสารอาหาร และเกิดแผลเรื้อรังโดยเฉพาะปุ่มกระดูก
      - ตรวจ Vascular angle หรือ Buerger s angle โดยให้ผู้ป่วยนอนหงายราบลงกับพื้นเรียบแล้วค่อยๆ ยกขาขึ้นจนกระทั่งเท้าซีด คนปกติจะสามารถยกทำมุม 90 องศา โดยที่ปลายหัวแม่เท้ายังมีสีชมพูเป็นปกติ แต่ถ้ามีการขาดเลือดยกทำมุม 15-30 องศา เท้าก็จะเริ่มซีด ถ้า vascular angle น้อยกว่า 20 องศา แสดงว่าขาดเลือดมาเลี้ยงขามาก
      - ตรวจ Venous filling โดยให้นอนราบบนเตียง ถ้าขาดเลือดมาเลี้ยงหลอดเลือดดำจะแฟบ และมองเห็นเป็นรอยสีน้ำเงินจาง ๆ อยู่ใต้ผิวหนัง
    - - เปรียบเทียบอุณหภูมิระหว่างขาทั้ง 2 ข้าง
      - ประเมินเลือดที่มาเลี้ยงหลอดเลือดฝอย (capilary refiling) โดยใช้นิ้วกดลงบนเล็บหรืออุ้งมือของผู้ป่วยประมาณ 2 วินาที แล้วปล่อย ปกติสีจะเปลี่ยนจากจางเป็นชมพูไม่เกิน 2 วินาที
      - คลำชีพจร ระดับความแรงของชีพจรในตำแหน่งต่างๆ แบ่งออกเป็น +3 แรงกว่าปกติ หรือมี aneurysm, +2 ปกติ, +1 เบากว่าปกติ, และ 0 คลำชีพจรไม่ได้
      - วัดความดันโลหิตเปรียบเทียบกันระหว่างแขน และขาทั้ง 2 ข้าง
      - ตรวจการตีบตันของหลอดเลือดแดงเรเดียล และอัลนาร์ตีบตัน ใช้วิธี Allen's test โดยผู้ตรวจใช้นิ้วกดลงบนหลอดเลือดแดงเรเดียล และอัลนาร์ของผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยกำ และคลายมือ 3 ครั้ง จนกระทั่งมือซีดแล้วปล่อยมือที่กดหลอดเลือดแดงถ้าไม่มีการตีบตันเลือดจะมาเลี้ยงมือทำให้ผิวหนังสีชมพู
    - - ฟังตำแหน่งหลอดเลือดใต้จุดตีบแคบจะได้ยินเสียง bruit และ turbulent flow
- - - - การบาดเจ็บที่หลอดเลือดส่วนปลาย หมายถึง การบาดเจ็บที่หลอดเลือดที่เลี้ยงแขนหรือขา รวมถึงแขนงต่างๆ ของหลอดเลือดเหล่านี้ด้วย
      - อาการ และอาการแสดงของการบาดเจ็บที่หลอดเลือดส่วนปลาย
        
        อาการที่ชัดเจน (Hard signs)
        
        มีเลือดพุ่งออกจากแผล และไหลไม่หยุด
        
        ลักษณะของหลอดเลือดที่ออกตามจังหวะการเต้นของชีพจร (pulsatile bleeding)
        
        รู้สึกมีแรงสั่นเมื่อกด หรือคลำที่หลอดเลือด (thrill) และฟังได้เสียงฟู่ (bruit) เหนือ หรือใกล้กับหลอดเลือดที่ได้รับบาดเจ็บ
        
        ก้อนเลือดโต และขยายอย่างรวดเร็ว หรือมีอาการของอวัยวะส่วนปลายขาดเลือด (6 Ps)
        
        ปวด (Pain) ซึ่งจะปวดมาก และปวดตลอดเวลา
        
        ซีด (Pallor)
        
        ชา (Paresthesia)
        
        เย็น (Poikilothemia)
        
        เคลื่อนไหวอวัยวะส่วนนั้นไม่ได้ (Paralysis)
        
        คลำชีพจรไม่ได้ (Pulselessness)
        
        อาการที่ไม่ชัดเจน หรือก้ำกึ่ง (Soft signs)
        
        มีประวัติเลือดออกในที่เกิดเหตุ หรือระหว่างนำส่งโรงพยาบาล
        
        ช็อก หรือความดันเลือดต่ำที่ไม่สามารถอธิบายได้
        
        ชีพจรข้างที่ได้รับบาดเจ็บเบากว่าข้างที่ไม่ได้รับบาดเจ็บ หรือขาดหายเป็นช่วงๆ (waxing pr waning pulse)
        
        การไหลเวียนของเลือดฝอยบริเวณเล็บ (capillary refill time) ช้า
        
        กระดูกหัก มีแผลถูกยิงหรือถูกแทง
        
        มีการเคลื่อนของเข่าด้านหลัง (posterior knee dislocation) หรือข้อศอกด้านหน้า (anterior elbow dislocation)
        
        มีความผิดปกติของประสาทส่วนปลาย
        
        ก้อนเลือดไม่โตขึ้น และเลือดไม่พุ่ง
        
        แผลอยู่เหนือต่อหลอดเลือด
        
        อาจเกิดร่วมกับการบาดเจ็บชนิดที่มีแผลทะลุทะลวงที่แขนขา
        
        มีกระดูกหัก ข้อเคลื่อน
        
        มีแผลฉีกขาด หรือแผลเปิด
      - ปัจจัยเสี่ยงของการบาดเจ็บที่หลอดเลือดส่วนปลาย (มักพบในกลุ่มที่มีกระดูกหัก กระดูกอาจทิ่มเข้าไปในหลอดเลือดใกล้เคียง)
        
        ตำแหน่งกระดูกที่หัก
        
        เข่าเคลื่อนไปด้านหลัง (Posterior knee dislocation) หรือกระดูกขาท่อนล่างด้านบนแตก (Tibial plateau fracture)
        
        กระดูกต้นขาหัก (Femur fracture)
        
        ไหล่หลุด (Shoulder dislocation)
        
        กระดูกต้นแขนหัก (Supracondylar fracture)
        
        หลอดเลือดแดงบริเวณที่เสี่ยงต่อการได้รับบาดเจ็บ
        
        หลอดเลือดแดงที่น่อง (Popliteal artery)
        
        หลอดเลือดแดงที่ขาหนีบ (Femoral artery)
        
        หลอดเลือดแดงที่รักแร้ (Axillary artery)
        
        หลอดเลือดแดงที่ต้นแขน (Brachial artery)
      - กลุ่มอาการเนื้อเยื่อถูกกด (Compartment syndrome)
        
        สาเหตุ
        
        มีการเพิ่มปริมาตร และความดันภายในช่องกล้ามเนื้อ ได้แก่ เนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บอย่างรุนแรง หลอดเลือดถูกกดทับ แผลไหม้เป็นวงรอบแขนขา มีภาวะช็อกเป็นเวลานาน หลอดเลือดดำใหญ่อุดตัน กระดูกหักชนิดไม่มีแผลเปิด ได้รับแรงกระแทก และชาบวมมาก หรือถูกงูกัด
        
        แรงกดจากภายนอก ได้แก่ ใส่เฝือกแน่น พันแผลแน่นเกินไป ใส่อุปกรณ์ห้ามเลือดที่แขนขา หรือมีแรงกดโดยตรงที่แขนขา
        
        อาการ และอาการแสดง
        
        อาการของอวัยวะส่วนปลายขาดเลือด (Distal ischemia) ประกอบด้วย 6 Ps
        
        อาการของความดันในช่องกล้ามเนื้อสูง : ความดันในช่องกล้ามเนื้อมากกว่า 30 mmHg. (ปกติไม่ควรเกิน 20 mmHg.)
        
        การวินิจฉัย
        
        วัดความดันในช่องกล้ามเนื้อ หากพบว่าสูงกว่า 30 mmHg. จะนำเข้าห้องผ่าตัดเพื่อทำการผ่าตัดลดความดัน และภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดตามมา
        
        การรักษา
        
        การผ่าตัดกรีดพังผืด (Fasciotomy)
        
        แก้ไขที่สาเหตุ คือ เอาผ้ายืดที่พันขาออก ตัดแยกเฝือกด้านใดด้านหนึ่ง หรือตัดออกทั้งหมด
        
        ให้สารน้ำ และเลือดทดแทน
        
        รักษาภาวะแทรกซ้อน
    - - ตรวจร่างกายพบ Hard signs ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีความจำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยยืนยัน ด้วยการทำ Contrast angiography ก่อนเสมอ
      - ตรวจร่างกายไม่ชัดเจน หรือมีความสงสัยมาก อาจใช้การตรวจ UItrasonic flow detector (Doppler) โดยถ้าพบว่าได้ค่าดัชนีหลอดเลือดที่ปกติให้ดูอาการ แต่ถ้าพบค่าดัชนีหลอดเลือดผิดปกติ ให้ทำ Contrast angiography เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
    - - Spleenic artery
        
        มีอาการปวดท้องทั่วๆ ไป อาการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ และความดันโลหิตต่ำ
        
        การรักษา
        
        Stop Bleeding ได้แก่การทำให้เลือดหยุด ทำได้โดยการผ่าตัด การเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับ ความรุนแรงของการบาดเจ็บ เช่น Total Splenectomy, Partial Splenectomy, Splenorrhaphy เป็นต้น
        
        Resuscitation ได้แก่การให้ Intravenous Fluid อาจเป็น Crystalloid หรือเลือดและการ ให้การดูแลอย่างใกล้ชิด พร้อมที่จะนำผู้ป่วยไปผ่าตัด เมื่อมีข้อบ่งชี้
        
        กาวินิจฉัย
        
        เอกซเรย์คอมพิวเตอร์
        
        CT with contras
      - Hepatic artery
        
        การวินิจฉัย
        
        CT scan
        
        U/S
        
        X-ray
        
        การรักษา
        
        ผ่าตัด
        
        มีอาการปวดท้องบริเวณชายโครงขวา มีอาการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบถ้ามีเลือดออกในเยื่อบุช่องท้อง และความดันโลหิตตต่ำ
      - Main Renal Artery
        
        อาจมีการฉีกขาดหรืออุดตันของ Main renal artery
        มีอาการปวดท้องบริเวณสีข้างหรือปัสสาวะออกมาเป็นเลือด
        
        การวินิจฉัย
        
        U/S
        
        Intravenous urography (IVP)
        
        X-ray
        
        angiogram
        
        การรักษา
        
        ผ่าตัด
  - - - Thoracic Aorta
        
        ชนิด
        
        ชนิด A
        พบได้มากและเป็นอันตรายเนื่องจากการฉีกขาดเกิดขึ้นกับหลอดเลือดแดงใหญ่ที่นำเลือดออกจากหัวใจหรืออยู่ด้านบนในตำแหน่งใกล้กับหัวใจ
        
        การรักษาต้องผ่าตัดแก้ไขหลอดเลือดที่ฉีกขาดอย่างเร่งด่วนให้ได้มากที่สุด เพื่อให้เลือดไหลเวียนกลับไปยังเส้นทางปกติ โดยอาจใช้หลอดเลือดเทียมร่วมด้วย ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะลิ้นหัวใจรั่วในบริเวณที่หลอดเลือดได้รับความเสียหายด้วย แพทย์อาจผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจไปในการผ่าตัดครั้งเดียวกัน
        
        ชนิด B
        เกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่อยู่ทางด้านล่างห่างจากหัวใจ
        
        การรักษาไม่จำเป็นจะต้องเข้ารับการผ่าตัดทันทีหากความเสียหายของหลอดเลือดแดงใหญ่อยู่ห่างจากหัวใจ แต่ต้องควบคุมระดับความดันเลือดให้ใกล้เคียงกับค่าปกติด้วยการใช้ยารักษาโรคความดันโลหิตและตรวจติดตามอาการด้วยเครื่อง MRI หรือ CT Scan เป็นระยะ ๆ
        
        การตรวจวินิจฉัย
        
        Transesophageal echocardiogram: TEE
        การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงผ่านทางหลอดอาหาร
        
        CT Scan
        
        EKG
        
        มีอาการเจ็บหน้าอกอย่างฉับพลันและรุนแรง รู้สึกคล้ายถูกฉีก ดึง หรือเฉือน โดยอาการปวดจะลามไปยังกรามล่าง คอ ไหล่ และหลังคล้ายกับโรคหัวใจ
    - - ตรวจร่างกายไม่พบ Hard signs ให้ดูอาการ
        อย่างใกล้ชิด 8-24 ชั่วโมง
      - ตรวจร่างกายพบ Hard signs ร่วมกับการบาดเจ็บจากอาวุธที่มีความรุนแรงต่ำ เช่น มีด ปีนพก ปืนลูกซอง ให้ความแม่นยำในการวินิจฉัยสูงว่ามีการบาดเจ็บที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดรักษา
      - ตรวจร่างกายพบ Hard signs ร่วมกับการบาดเจ็บจากอาวุธที่มีความรุนแรงสูง เช่น ปืนอาก้า อาวุธสงคราม Hard sings ที่พบอาจเกิดจากการบาดเจ็บจากเนื้อเยื่อข้างเคียงได้โดยที่ไม่มีการบาดเจ็บของหลอดเลือด ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จำเป็นที่จะต้องได้รับการตรวจยืนยันด้วยการทำ Contrast angiography ก่อนเพื่อหลีกเสี่ยงการทำผ่าตัดที่ไม่จำเป็น
- - - - ปริมาณเลือดที่บีบออกจากหัวใจ หรือ cardiac output (CO) ที่ปกติ (ปริมาณเลือดที่ได้จากการบีบตัวของหัวใจต่อนาที) หาได้จาก Cardiac output = Stroke volume (SV) X จำนวนที่หัวใจบีบตัวใน 1 นาที (HR)
        
        ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อ Cadiac Output
        
        Preload หมายถึง ปริมาณเลือดที่อยู่ในหัวใจห้องล่างซ้าย และขวาก่อนหัวใจบีบตัว ซึ่งก็คือ end diastolic volume แรงนี้จะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจมีการยืดออก ยิ่ง preload มากขึ้นก็จะมีการบีบตัวของหัวใจดีขึ้น ซึ่งปัจจัยที่มีผลต่อ preload ได้แก่ ปริมาณเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจห้องขวา (venous return) ปริมาณของเลือดทั้งหมดที่ไหลเวียน (total blood volume) การกระจายตัวของเลือด (distribution of blood volume) และการบีบตัวของหัวใจห้องบน (atrial contraction) ดังนั้นถ้ามีการลดลงของ preload อย่างมาก เช่น ในผู้ป่วยที่มีการเสียเลือดอย่างมาก จะทำให้ช็อกได้ ถ้า Preload น้อยจะทำให้ Cardiac output ลดลง
        
        Contractibility การเพิ่มขึ้นของการบีบตัวของหัวใจมีผลทำให้ stroke volume เพิ่มขึ้น การบีบตัวของหัวใจขึ้นกับระบบประสาทอัตโนมัติ และ Hormone ต่างๆ ในร่างกาย รวมถึงยาที่มีฤทธิ์กระตุ้นการบีบตัว เช่น Dopamine หรือ epinephrine เป็นต้น ซึ่งโดยทั่วไปแล้วตัวบ่งชี้ที่ใช้ในการวัดการบีบตัวของหัวใจคือ การวัด ejection fraction (EF) ด้วยเครื่อง echocardiogram ในภาวะปกติค่า EF มักจะสูงกว่า 55% หากค่า EF < 40% แสดงว่าการบีบตัวของหัวใจไม่ดี
        
        Heart rate ระบบไหลเวียนจะปกติได้ จะต้องมีอัตราการเต้นของหัวใจที่เหมาะสม
      - ความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (systemic vascular resistance หรือ SAV) ที่เหมาะสมจะมีความสัมพันธ์กับขนาดของหลอดเลือด โดยขนาดของหลอดเลือดกว้าง หรืออยู่ในสภาวะที่ผนังของหลอดเลือดขยายตัว (Vasodilation) จะมีผลทำให้แรงดันเลือดต่ำ และหากขนาดของหลอดเลือดตีบแคบหรือผนังของหลอดเลือดหดตัว (Vasoconstriction) จะมีผลทำให้แรงดันเลือดสูงขึ้น
        
        ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อ systemic vascular resistance
        
        Afterload แรงต้านทานของหลอดเลือดแดงที่มีต่อการบีบตัวของหัวใจ หมายถึง แรงดันจากหลอดเลือดแดง ซึ่งความต้านทานของหลอดเลือดแดงจะเป็นปัจจัยที่ส่งผลให้หัวใจบีบเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อได้อย่างเพียงพอ และเป็นตัวแปรที่สำคัญในการที่จะกำหนดปริมาณเลือดที่ถูกบีบออกมาจากหัวใจ ถ้า afterload เพิ่มขึ้น จะทำให้หลอดเลือดออกจากหัวใจน้อยลงจนเกิดความดันโลหิตต่ำ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัญหาของการบีบตัวของหัวใจ (systolic dysfunction) ในทางกลับกัน หากมีการลดลงของ afterload อย่างมากในรายที่มีการขยายตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย จะทำให้ความดันโลหิตต่ำลง ซึ่งส่วนใหญ่ afterload จะถูกควบคุมโดยระบบประสาทอัตโนมัติ และ Hormone ต่าง ๆ เช่น angiotensin, vasopressin เป็นต้น
- - - - ชั้นของหลอดเลือดแดง
        
        ชั้นกลาง (Tunica media) เป็นขั้นที่หนาที่สุด ประกอบด้วย กล้ามเนื้อเรียบและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันซึ่ง สามารถยืดหยุ่นได้
        
        ชั้นในสุด (Tunica intima) ประกอบด้วย เยื่อบุผิว (endothelium) มีความยืดหยุ่นน้อย ชั้นนี้เป็น ส่วนที่สัมผัสกับเลือดที่ไหลเวียนในกระแสโลหิต
        
        ชั้นนอกสุด (Tunica adventitia/externa) ประกอบด้วย เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน คอลลาเจนและไฟเบอร์ ซึ่งสามารถยืดหยุ่นได้ (elastic fiber)
      - หน้าที่
        
        นำเลือดที่ฟอกจากปอดแล้วออกจากหัวใจไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย
      - การบาดเจ็บของหลอดเลือดแดงมีโอกาสเสียเลือดปริมาณมาก ถ้ามีการเสียเลือดจากอวัยวะภายในที่ไม่มีการติดต่อกับภายนอกจะประเมินได้ยาก แต่ถ้าเป็นการเสียเลือดจากอวัยวะภายในที่มีการติดต่อกับภายนอกจะเห็นเลือดพุ่งออก มาจากแผลสีแดงสด แรงตามความดันเลือดและจังหวะการเต้นของชีพจร ไม่เกิดลิ่มเลือด การห้ามเลือดจะทำได้ยาก
    - - หน้าที่
        
        รับเลือดต่อจากหลอดเลือดแดงเล็ก จึงมีความดันภายในหลอดเลือดต่ำกว่าหลอดเลือดแดง ขณะที่เลือดไหลผ่านหลอดเลือดฝอย จะมีการแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจน สารอาหาร น้ำ และของเสียต่างๆ ระหว่างเลือดกับเซลล์
      - การเกิดบาดแผลตื้น เช่น แผล ถลอก มักจะมีเลือดออกจากการบาดเจ็บของหลอดเลือดฝอย โดยเลือดจะซึมออกช้า ๆ สามารถห้ามเลือดได้ง่ายโดย การกตที่แผลโดยตรง