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UNIDAD 6 DOCUMENTACIÓN SANITARIA - Coggle Diagram
UNIDAD 6 DOCUMENTACIÓN SANITARIA
1. DOCUMENTO
NO SANITARIA
Documentos que no guardan relación con la asistencia sanitaria
SANITARIA
Documentos generados durante el proceso asistencial sanitario y de gestión
6. NO CLÍNICA
Documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación del centro sanitario y el proceso asistencial
Documentación intracentros
Petición de lenceria y lavanderia
Petición a esterilización
Petición al almacén
Petición a farmacia
Plantilla de dietas
Planilla de turnos
Documentos que circulan entre los profesionales del mismo centro
Documentación extracentros
Reclamación y sugerencias
Tarjeta sanitaria
Recetas
Justificantes
Parte de I.T
Petición de transporte sanitario
Parte de E.D.O
Documentos en los que el emisor , el receptor o ambos no son profesionales del centro
Documentación intercentros
Derivación
Este documento es utilizado cuando el médico de atención primaria solicita una consulta especializada
Usados para la comunicación entre profesionales de distintos centros
2. CLÍNICA
Soporte que contiene datos e información de carácter asistencial
Ley 41/2002, 14 de noviembre
Ley 29/2009, 5 de febrero
Ley 3/2001, 28 del mayo; modificada Ley 3/2005, 7 de marzo
HISTORIA CLÍNICA
CARACTERÍSTICAS
Art. 14, punto 2
El archivo debe ser seguro
Art. 14 punto 3
El contenido debe ser veraz
Art.14, punto 1
En cada centro sanitario debe ser única
Art.14, punto 4
Los centros adoptaran medidas técnicas y organizativas para archivar y proteger las historias y evitar su destrucción o perdida accidental
Art. 7 Derecho a la intimidad:
Los datos que figuran serán confidenciales
FUNCIONES
Docente
Investigadora
Clinica o asistencial
Gestión y calidad
Médico-legal
TIPOS
Modelo orientado al problema (Weed)
Actualmente empelado en la Historia Clínica en Atención Primaria
Se centra en problemas de salud
Orientado a la identificación y solución de los problemas de salud
Recoge los datos a los lardo del tiempo
Enfocado en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad
Entorno social de gran importancia
Relación médico- paciente es continua
Modelo orientado al paciente o cronológico
Actualmente empelado en la Historia Clínica Hospitalaria
Se centra en la enfermedad
Orientado al diagnostico y tratamiento de la patología
Recoge datos puntualmente
Enfocados en la curación
Entorno social de poca importancia
Relación médico- paciente es esporádica
Principal documento clínico
HISTORIA CLÍNICA EN GALICIA
Historia clínica electrónica
, se incorporan datos, información y documentos desde el 2009, para los nuevos procesos asistenciales (Decreto 29/2009, de 5 de febrero)
Soporte papel
, ya no activo para procesos asistenciales contiene datos, información y documentos previos a 2009
Información registrada en un soporte
3. HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA (HCH)
Contenido médico
Anamnesis y exploración física
Valoración de su estado a través de la interrogación, exploración física y diagnóstico preliminar
Evolución o curso clínico
En le lleva un registro temporal de los cambios clínicos durante un episodio asistencial
Interconsulta
El médico solicita la opinión de un especialista dentro del mismo hospital
Informe alta
Emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente; no solo se emite cuando un paciente se va a su domicilio, sino también cuando se deriva entre servicios, cuando el paciente es exitus o en altas voluntarias.
Otros informes
Prescripciones médicas, TAO, informe quirúrgico, anestesia,...
Orden de ingreso
Datos relativos al ingreso y datos de identificación del paciente
Consentimiento informado
En el que se expresa conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, después de recibir una información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.
Ordenes médicas
Se indican las prescripciones de tratamiento y las peticiones de pruebas
Ficha clínico estadística
Contiene datos administrativos y clínicos para elaborar el CMBD
Informe de exploraciones complementarias
Recoge los datos de las pruebas diagnosticadas realizadas
Contenido de enfermería
Tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica
Datos administrativos de la medicación; a partir de la hoja de órdenes médicas
Gráfica de constantes vitales
Datos de las constantes vitales del paciente por hora
Evolución y planificación de cuidados de enfermería
Incluye el diagnóstico de enfermería y el plan de cuidados, cuidados administrativos e incidencias
Informe clínico de alta de enfermería
Actuaciones de enfermería durante la hospitalización e incluye las recomendaciones para el autocuidado al alta
Ingreso y valoraciones iniciales de enfermería
Recoge los datos del paciente al ingreso necesarios para valoraciones de los cuidados necesarios
4. HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA (HCAP)
Incluye información relativa a la salud de un individuo a lo largo de toda su vida
Documentos clínicos de uso sistemático
Evolución o seguimiento
Frecuente el uso de Notas SOIP (Subjetivo, Objetivo, Impresion, Plan)
Lista de condicionantes y problemas
Situación global en diferentes áreas y problemas activos e inactivos
Exploración y evaluación física
Exploración inicial por aparatos, también muy habitual en urgencias
Documentos clínicos de uso ocasional
Interconsulta
Petición de opinión a un especialista
Datos obstétricos y de pediatría
Datos del embarazo, y personales del niño y su entorno, vacunas, cribados,...
Monitorización de datos
Realizado por el equipo de enfermería recoge datos de Ta, PA,FC,...
Otros
Hoja de medicación, imágenes,...
5. EL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
Métodos de almacenado
Fecha de nacimiento
Alfabético
Numérico
Dígito-terminal
SERGAS; las historias clinicas fisicas en papel las exteriorizó a una empresa que se encarga de
Digitalización
Circulación
Archivado
Gestión
Tipo de archivo
Activo
Archivo con historias con movimientos recientes
Pasivo
Almacén de historias sin movimientos en mucho tiempo