Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับปัจจัยการคลอด,…

- - - - การตรวจภายใน พบว่า มีส่วนของแขนหรือขาอยู่ข้างส่วนนํา ซึ่งอาจเป็นศีรษะหรือก้น
    - - ให้เฝ้าระวังดูความก้าวหน้าของการคลอดเฉย ๆ โดยไม่ต้องทําอะไร
      - ในกรณีที่มีความผิดปกติของความก้าวหน้าของการคลอด สายสะดือย้อย
        หรือทารกมีภาวะ Fetal distress ให้ผ่าตัดคลอด
  - - - ความผิดปกติในทารก
        
        ครรภ์แฝด
        
        ทารกหัวบาตร(Hydrocephalus)
        
        ทารกคลอดก่อนกําหนด
        
        ทารกไม่มีศีรษะ (Anencephaly)
      - ความผิดปกติในมารดา
        
        เนื้องอกอุ้งเชิงกราน
        
        ครรภ์หลัง
        
        ความผิดปกติแต่กําเนิดของมดลูก
        
        รกเกาะยอดมดลูก
        
        ครรภ์แฝดน้ํา (Hydramnios)
        
        น้ําคร่ําน้อยกว่าปกติ (Oligohydramnios)
        
        เคยคลอดทารกส่วนนําเป็นก้นในครรภ์ก่อน
    - - Frank Breech (Extended breech)
      - Complete breech (Flexed breech, Full breech, Double breech)
      - Incomplete breech
    - - ประวัติสตรีตั้งครรภ์ที่อาจมีทารกที่มีส่วนนําเป็นก้น
    - - มารดา
        
        อัตราการตาย หรืออัตราทุพพลภาพสูงกว่าทารกส่วนนําเป็นศีรษะเล็กน้อย
      - ทารก
        
        มีอัตราตายทารกปริกําเนิดสูงกว่าทารกส่วนนําเป็นศีรษะประมาณ 5 เท่า
  - - - เช่นเดียวกับส่วนนําเป็นหน้า และอาจเกิดจากทารกอ้าปากขณะเจ็บครรภ์คลอด
    - - โดยทั่วไปสามารถรอให้มีการคลอดเองได้ตราบใดที่การคลอดยังมีความก้าวหน้าต่อไปด้วยดีและไม่มีสัญญาณว่า ทารกในครรภ์จะมีอันตราย หรือมดลูกอาจแตกได้
    - - การตรวจทางหน้าท้องจะพบว่า สามารถคลําท้ายทอยและคางของทารกได้ง่ายกว่าปกติ
      - การตรวจภายในจะคลําได้รอยต่อกระดูกหน้าผาก กระหม่อมหน้า ขอบกระดูกเบ้าตา และดั้งจมูก
  - - - มารดา
        
        เคยคลอดบุตรหลายครั้ง
      - ทารก
        
        มีก้อนเนื้องอกที่บริเวณคอ
        
        ทารกมีขนาดใหญ่
        
        ทารกไม่มีศีรษะ (Anencephaly)
        
        สายสะดือพันคอทารกหลายรอบ
      - ท่าของทารก
    - - การตรวจภายในขณะเจ็บครรภ์คลอดเท่านั้น
    - - ถ้าเชิงกรานไม่แคบและการคลอดดําเนินไปได้ดี สามารถปล่อยให้การเจ็บครรภ์คลอดดําเนินต่อไปได้โดยการเฝ้าคลอดอย่างระมัดระวัง
      - ถ้าการดําเนินการคลอดไม่มีความก้าวหน้า ควรพิจารณาผ่าตัดคลอดโดยเฉพาะในทารกที่ครบกําหนด
    - - มารดา
        
        ในกรณีที่คลอดทางช่องคลอด อาจมีการฉีกขาดลึกของฝีเย็บ
        
        กรณีที่ผ่าตัดคลอดก็เพิ่มอัตราทุพพลภาพมากขึ้น
      - ทารก
        
        อัตราตายทารกปริกําเนิดจะสูงกว่าปกติ
  - - - หน้าท้องหย่อนมาก
      - ทารกคลอดก่อนกําหนด
      - รกเกาะต่ํา
      - มดลูกมีรูปร่างผิดปกติ
      - กระดูกเชิงกรานแคบ
    - - การดู จะพบว่าหน้าท้องมารดาไม่ค่อยสูง แต่ขยายออกทางด้านข้าง
      - การคลํา จากการตรวจด้วย Leopold’s maneuvers
      - การฟัง ถ้าเป็นทารกที่ครบกําหนดหรือใกล้ครบกําหนด จะฟังเสียงหัวใจทารกทางหน้าท้องของมารดาได้ที่ตําแหน่งสูงกว่า หรือต่ํากว่าระดับสะดือเล็กน้อย
    - - ในรายที่ไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างทันท่วงที มารดาและทารกอาจ
        ตายได้จากมดลูกแตก มักหลีกเลี่ยงการใช้สูติศาสตร์หัตถการไม่ได้ เกิดการติดเชื้อได้บ่อย
    - - ในรายที่เพิ่งเข้าระยะแรกของการคลอด อาจพิจารณาหมุนกลับทารก และถ้าสามารถหมุนกลับศีรษะทารกจนลงไปอยู่ในช่องเชิงกรานแล้ว การเจาะถุงน้ําร่วมด้วยก็จะยิ่งช่วยให้การคลอดดําเนินไปได้ดีขึ้น
  - - - ในรายที่คลอดยากหรือมีระยะที่ 2 ของการคลอดที่ยาวนาน อาจต้องใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศช่วยในการทําคลอด
  - - - พบในมดลูกที่มีการหดรัดตัวไม่ดีหรือมารดามีกระดูกเชิงกรานชนิด Platypelloid
    - - สําหรับในรายที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี อาจให้การช่วยเหลือโดยการให้ยา Oxytocin เข้าทางหลอดเลือดดํา เพื่อให้การหดรัดตัวของมดลูกดีขึ้น
      - อาจช่วยคลอดโดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศหรือคีมก็ได้
  - - - การรักษา
        
        รายที่คะเนน้ําหนักทารกแรกเกิดมากกว่า 4,000 กรัม สูติแพทย์มักแนะนํา
        ให้ผ่าตัดคลอด เพื่อลดอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก
    - - การรักษา
        
        ในทารกส่วนนําเป็นศีรษะให้ลดขนาดของศีรษะเพื่อจะคลอดออกมาได้ โดยการใช้เข็มเจาะไขสันหลังแทงทะลุกระหม่อมศีรษะทารก แล้วดูดเอาน้ําหล่อเลี้ยงสมองออกมาให้มากที่สุด
        
        ในทารกส่วนนําเป็นก้น ลดขนาดของศีรษะทารกได้โดยการเจาะผ่านช่องไขสันหลัง (Spinalcanal) ดูดเอาน้ําหล่อไขสันหลังออกให้มากที่สุด ทําให้กระโหลกแฟบลงและคลอดได้
    - - การรักษา
        
        ในกรณีที่การคลอดดําเนินไปแล้ว ให้ช่วยคลอดโดยใช้เข็มเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา เพื่อดูดน้ําในช่องท้องทารกออกมา
        
        ในกรณีที่ทราบความผิดปกติของทารกก่อนคลอด
        ควรผ่าตัดคลอดในรายที่อาจเกิดอันตรายต่อมารดาถ้าปล่อยให้มีการเจ็บคลอด
    - - ในรายที่ทารกคลอดก่อนกําหนดมีขนาดเล็กอาจคลอดทางช่องคลอดได้ แต่ถ้าทารกมีขนาดใหญ่ไม่สามารถคลอดได้ต้องผ่าตัดคลอด
- - - - การแคบที่ระดับทางเข้าของเชิงกราน (Pelvic inlet contraction)
        
        ผลต่อมารดา
        
        ทําให้ถุงน้ําคร่ําที่บริเวณปากมดลูกแตกก่อนที่จะมีการเคลื่อนต่ําลงของส่วนนํา หรือมีการเจ็บครรภ์คลอด
        
        ส่วนของ Lower uterine segment จะถูกยืดยาวออกมากกว่าปกติ
        
        ทําให้ผนังมดลูกส่วนนี้โป่งออกและบางมาก
        
        ส่วนนําที่ลอยอยู่อาจไปกดช่องทางคลอดส่วนใดส่วนหนึ่งเป็นเวลานาน จนกล้ามเนื้อบริเวณนั้นเกิดการขาดเลือดและตาย เกิดเป็น Fistula ตามตําแหน่งต่าง ๆ
        
        ในรายที่ถุงน้ําคร่ําแตกแล้ว และการคลอดล่าช้ากว่าปกติ จะทําให้เพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้
        
        ผลต่อทารก
        
        อัตราตายทารกปริกําเนิดเพิ่มขึ้นจากหลายสาเหตุ
        
        ในระหว่างการคลอดทารกจะพยายามมี Molding ของศีรษะ เพื่อผ่านทางเข้าของเชิงกรานที่แคบ ทําให้อาจมีการฉีกขาดของเส้นเลือดบริเวณศีรษtทารก จนมีเลือดออกในสมองได้
        
        การที่ส่วนนํายังลอยอยู่เหนืออุ้งเชิงกรานจะเพิ่มอุบัติการณ์ของสายสะดือย้อยได้สูงขึ้น
        
        การรักษา
        
        มารดาที่มีทางเข้าของเชิงกรานแคบ จะต้องระมัดระวังการคลอดให้ดี ถ้าพบความผิดปกติในระหว่างการคลอด เช่น มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ก็ควรผ่าตัดคลอดทันที
      - การแคบที่ระดับส่วนกลางของเชิงกราน (Midpelvic contraction)
        
        การวินิจฉัย
        
        ทําได้ค่อนข้างยาก ในรายที่สงสัยว่าส่วนกลางของเชิงกรานจะแคบ มักจะคลําได้Ischial spine ยื่นนูน (Prominence) ออกมาด้านข้างของกระดูกเชิงกรานสอบนูนเข้าหากันและSacrosciatic notch แคบ
        
        การรักษา
        
        หลีกเลี่ยงการใช้ Oxytocin โดยพยายามอาศัยแรงจากการหดรัดตัวของมดลูกตามธรรมชาติช่วยดันให้ Biparietal diameter ผ่านส่วนกลางของเชิงกรานให้ได้จากนั้น จึงค่อยช่วยดึงศีรษะทารกให้คลอด โดยการใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ
      - การแคบที่ระดับทางออกของเชิงกราน (Pelvic outlet contraction)
        
        ดังนั้นจึงควรตัดฝีเย็บให้กว้าง จนเพียงพอที่ศีรษะทารกจะคลอดได้ ทั้งนี้เพื่อลดการฉีกขาดของฝีเย็บ
  - - - ปากช่องคลอดตีบ
      - การแข็งตึงของแผลฝีเย็บ (Rigid perineum)
      - มีแผลเป็นที่ฝีเย็บจากการขาดมีการอักเสบมาก่อน
      - การอักเสบหรือเนื้องอก (Inflammation and tumour)
    - - ช่องคลอดตีบ
      - เยื่อกั้นในช่องคลอดผิดปกติ
    - - ปากมดลูกตีบ
      - ในรายที่เคยมีประวัติการรักษาโรคที่ปากมดลูก
      - มะเร็งปากมดลูก
    - - มดลูกคว่ําหน้า (Anteflexion)
      - มดลูกคว่ําหลัง (Retroflexion)
        
        มักทําให้เกิดการแท้งในไตรมาสที่ 2
      - มดลูกหย่อนขณะตั้งครรภ์ (Prolapsed of pregnant uterus)
      - เนื้องอกมดลูก
        
        เป็นสาเหตุทําให้เกิดการแท้ง
        
        การคลอดก่อนกําหนด
        
        รกลอกตัวก่อนกําหนด
        
        อาจทําให้เกิดการคลอดติดขัดได้
- - - - สาเหตุ
        
        การผิดสัดส่วนกันระหว่างขนาดของทารกและช่องเชิงกราน
        
        ทารกมีส่วนนําและท่าที่ผิดปกติ
        
        มดลูกมีการยืดขยายมากกว่าปกติ
        
        ได้รับยาระงับปวดมากเกินไป
        
        มีการติดเชื้อในโพรงมดลูก
        
        น้ําคร่ําจากการที่ถุงน้ําคร่ํามีการแตกมานาน
      - การวินิจฉัย
        
        ตรวจพบว่า มดลูกมีการหดรัดตัวเป็นระยะแต่ไม่แรงพอ
      - การดูแลรักษา
        
        การให้ Oxytocin เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
      - การหดรัดตัวของมดลูกที่มีแรงดันในมดลูกโดยเฉลี่ยน้อยกว่า 25 มิลลิเมตรปรอท หรือมีการหดรัดตัวน้อยกว่า 2 ครั้งใน 10 นาที(ระยะความห่าง Interval › 3 นาที) หรือทั้ง 2 อย่าง
    - - การหดรัดตัวของมดลูกที่มีแรงดันในมดลูกโดยเฉลี่ยมากกว่า 50 มิลลิเมตรปรอท หรือช่วงระหว่างการหดรัดตัวแต่ละครั้งน้อยกว่า 2 นาทีหรือทั้ง 2 อย่าง
      - การวินิจฉัย
        
        ตรวจพบว่า ปากมดลูกมีการเปิดขยายและบางตัวน้อยมาก ทั้งที่มดลูก
        มีการหดรัดตัวรุนแรงและมีอาการเจ็บปวดมาก
      - การดูแลรักษา
        
        ให้ยาบรรเทาอาการปวด ถ้าทารกมีภาวะขาดออกซิเจน ต้องผ่าตัด
        คลอดทางหน้าท้องทันที
    - - Pathological retraction ring (Bandl’s ring)
        
        สาเหตุ
        
        เกิดจากกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างถูกยืดขยายและบางตัวมาก ในขณะที่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนมีการเกร็ง
      - Constriction ring
        
        สาเหตุ
        
        เกิดจากการหดรัดตัวของที่ผิดปกติของ Circular muscle
  - - - ไม่มีประสบการณ์ในการคลอดมาก่อน ทําให้เบ่งไม่เป็น
      - อ่อนล้าจากการเจ็บครรภ์
      - อดนอน
      - อดอาหาร
      - ได้รับยาระงับปวดเร็วเกินไปหรือมากเกินไป