Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หน่วยที่ 4 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีเลือดออกทางช่องคลอด, วิภาดา ชื่นใจ…
หน่วยที่ 4 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีเลือดออกทางช่องคลอด
Molar pregnancy
เกิดจากการเจริญของเซลล์ของรก Trophoblast มากกว่าปกติอย่างรวดเร็ว ทำให้Chorionic villi เปลี่ยนเป็นถุงน้ำคล้ายพวงองุ่น
ชนิด
Complete Hydatidiform mole
Partial Hydatidiform mole
อาการ
ขาดระดู
เลือดออกสีน้ำตาลคล้ำ เหมือนเลือดเก่าๆใน20สัปดาห์แรก
ปวดท้องในรายที่จะแท้ง
อาการแสดง
ตรวจภายในพบมดลูกนุ่ม โตกว่าอายุครรภ์
เลือดขังในโพรงมดลูกจำนวนมาก
การวินิจฉัย
อาการ อาการแสดง
HCG ในเลือดสูงกว่า100,000 mIu/mL
การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง พบถุงน้ำขนาดต่างๆในโพรงมดลูก แต่ไมพบทารก
ภาวะแทรกซ้อน
ตกเลือด ช็อค
เกิดมะเร็ง
Pre eclampsia ความดันโลหิตสูง บวม ไข่ขาวในปัสสาวะ
Hyperthyroid ธัยรอยด์เป็นพิษ
แพ้ท้องรุนแรง คลื่นไส้อาเจียน
การรักษา
ทำให้ครรภ์สิ้นสุดลง
เตรียมเลือด 2-4 unit
Oxytocin 10-20 unit ในน้ำเกลือ
Suction curettage
ภาวะแทรกซ้อน
Embolism
การให้คำแนะนำ
แนะนำให้มารับการตรวจตามนัดหา Hormone HCG
X-Ray ทุก 3 เดือน เพื่อหาการกระจายของมะเร็ง
PV
ดูขนาดมดลูก
Theca lutein cystที่ปีกมดลูก
Hemorrhagic nodule ก้อนเลือดในช่องคลอด
คุมกำเนิดด้วยยาเม็ดคุมกำเนิด combined pill
Abortion
การสิ้นสุดของการตั้งครรภ์ ก่อนที่เด็กจะสามารถดำรงชีวิตอยู่ เป็นการสิ้นสุดของการตั้งครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 28 wks
สาเหตุ
จากทารก
มากกว่าร้อยละ 80 ของการแท้งในไตรมาสแรก พบความผิดปกติของโครโมโซมของทารก
จากมารดา
การติดเชื้อแบคทีเรียชนิดเฉียบพลัน
ภาวะทุโภชนาการชนิดรุนแรงมาก
ยาและปัจจัยสิ่งแวดล้อม
Immunological factors
ความผิดปกติของฮอร์โมน
การผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์
การจำแนกชนิดของการแท้ง
การแท้งที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous abortion)
การแท้งคุกคาม (threatened abortion)
อาการ
ปวดท้อง
เลือดออกเล็กน้อย
อาการแสดง
คลื่นความถี่สูง พบเสียงหัวใจทารก
ตรวจภายใน ปากมดลูกปิด ขนาดมดลูกสัมพันธ์กับที่
ขาดระดู
วินิจฉัยการพยาบาล
เสี่ยงต่อสิ้นสุดการตั้งครรภ์เนื่องจากภาวะแท้งคุกคาม
เสี่ยงต่อตกเลือด และช็อคเนื่องจากการแท้งคุกคาม
การแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ (inevitable abortion)
อาการ
เลือดออกทางช่องคลอดมาก
ปวดท้องน้อยมากขึ้น
อาการแสดง
ตรวจภายในปากมดลูกเปิดถุงน้ำโป่งตึงที่ปากมดลูก
มดลูกสัมพันธ์กับอายุครรภ์
การรักษา
อายุครรภ์<12 สัปดาห์ ขูดมดลูก
อายุครรภ์≥ 12 สัปดาห์ ให้ OXYTOCIN ผสมในน้ำเกลือหยด
เพื่อให้ปากมดลูกเปิดกว้างให้
การแท้งไม่ครบ (incomplete abortion)
อาการ
เลือดออกทางช่องคลอดมากจนมีอาการช็อค
ปวดท้อง
อาการแสดง
ตรวจภายในปากมดลูกเปิด
ขนาดมดลูกเล็กกว่าจำนวนวันที่ขาดระดู
การรักษา
อายุครรภ์ต่ำกว่า 12 สัปดาห์ขูดมดลูก
อายุครรภ์มากกว่ากว่า 12 สัปดาห์ ให้ยาที่ทำให้มดลูกหดรัดตัว
การแท้งครบ (complete abortion)
มักพบในการแท้งในการแท้งที่อายุครรภ์ที่อายุน้อยกว่า 8 สัปดาห์หรือภายหลังการตั้งครรภ์ 14 สัปดาห์
อาการ
เลือดออกน้อยลง
ปวดท้องน้อยลง
อาการแสดง
ตรวจภายในปากมดลูกปิด
ขนาดมดลูกเล็กกว่าจำนวนวันที่ขาดระดู
การรักษาพยาบาล
ถ้าอายุครรภ์มากกว่า 16 สัปดาห์ ให้ยาฮอร์โมนยับยั้งการหลั่งน้ำนม
งดดูดนม งดบบีบนวดหรือปั้ม
ใช้ผ้ารัดหน้าอก breast binding
ให้ฮอร์โมนเพื่อยับยั้งต่อม pituitary การหลั่งน้ำนม
การแท้งค้าง (missed abortion)
ทารกตายค้างในครรภ์ ตั้งแต่ 8 ≥ สัปดาห์เป็นต้นไป
อาการ
มีอาการของการแท้งคุกคามระยะหนึ่งแล้วอาการดีขึ้นลือดหยุด
อาการของการตั้งครรภ์หายไป
มูกเลือดสีน้ำตาลออกกะปริดกะปรอย
ปวดท้อง
อาการแสดง
เสียงหัวใจ negative
ตรวจภายในปากมดลูกปิด
มดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์
US พบลักษณะ marcerate
ภาวะแทรกซ้อน
ตกเลือดจาก การแข็งตัวของเลือดผิดปกติและเลือดออกง่ายทั่วร่างกาย
ขูดมดลูกยาก
ตกเลือดมากทางช่องคลอด
การรักษา
ตรวจเลือดหา coagulation time, prothrombin time
และ/หรือ ระดับ fibrinogen
ในรายที่มดลูกมีขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
เหน็บยา prostsglandin
การขูดมดลูก
อายุครรภ์> 12สัปดาห์
เหน็บยา
drip concentrate syntocinon
การแท้งเป็นอาจิณ (habitual abortion)
สาเหตุ
ทารกมีความผิดปกติของจำนวนโครโมโซม
ความผิดปกติของปากมดลูกหรือตัวมดลูก ทั้งโดยกำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลัง
incompetent cervix ผู้ป่วยมักมีประวัติการผ่าตัดปาก
มดลูกหรือถ่างขยายปากมดลูกเพื่อขูดมดลูก
อาการแสดง
การตรวจภายในจะพบปากมดลูกระดับ internal os ถ่างขยายมากกว่าปกติ
hegar dilator ขนาด 8 มม. สอดผ่านได้โดยไม่มีแรงต้าน
การรักษา
ควรทำผ่าตัดเย็บรัดปากมดลูก(cervical cerclage)หลังอายุครรภ์ 14 สัปดาห์
ควรทำก่อนปากมดลูกเปิดถึง 3 – 4 ซม. และมักจะไม่ทำหลังอายุครรภ์ 24 – 26 สัปดาห์
ข้อบ่งห้ามในการทำผ่าตัดแก้ไข คือ ถ้ามีเลือดออกและปวดมดลูก
Ectopic pregnancy
สาเหตุ
อุ้งเชิงกรานอักเสบ (PID)
แท้งติดเชื้อ(Septic abortion)
การติดเชื้อหลังคลอด (puerperal infection)
ใส้ติ่งอักเสบ(Appendicitis)
เยื่อบุมดลูกงอกผิดที่ (Endometriosis)
เคยผ่าตัดท่อนำไข่(salpingostomy)
การทำหมัน(tubal sterilization)
การแก้หมัน(salpingoplasty)
ประเภทการตั้งครภ์นอกมดลูก
การตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ พบได้บ่อยที่สุด
การสิ้นสุดของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
การแท้งพบบ่อยในรายฝังตัวของไข่ที่ ampular เกิด Hematosalpinx
การแตก มักเกิดใน 12 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์
อาการ
ปวดท้องน้อย ปวดบิด ๆ ข้างเดียว
เลือดออกทางช่องคลอด เล็กน้อย
ขาดระดูหรือไม่ขาดระดู
บางรายมีชิ้นเนื้อออกมา
ปวดหัวไหล่
อาการหน้ามืดเป็นลม
อาการแสดง
ในรายแตกของท่อนำไข่
อุณหภูมิต่ำ
ความดันโลหิตต่ำ
ชีพจรเร็ว
ในรายแท้งของท่อนำไข่
ความดันโลหิตปกติ
ท้องอืด หน้าท้องโป่งนูน กดเจ็บ(tender) กดปล่อยแล้วเจ็บ(Rebound Tenderness)
การตรวจภายใน
โยกปากมดลูกเจ็บ(cervical excitement)
ปีกมดลูก รังไข่(adnexa) กดเจ็บ (tender) คลำพบก้อน (tender, mass)
คัลดิแซค (culdesac) โปงตึง ( bulging)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจปัสสาวะหาฮอร์โมนHCG
ตรวจ เลือดหา Beta - HCG
Culdocentesis
ภาวะแทรกซ้อน
การแตกของครรภ์นอกมดลูก
ตกเลือดในช่องท้องช็อค
การติดเชื้อ
การเป็นหมัน
การรักษา
งดอาหารทันทีอย่างน้อย 4 ชั่วโมงหรือNPO ระหว่างมื้อ
ติดตามB- HCG
การผ่าตัด
Salpingectomyการตัดปีกมดลูก
Salpingo – oophorectomy ตัดท่อนำไข่
พร้อมรังไข่
ไม่ผ่าตัด
ใช้ Methotrexateฉีดที่ก้อนตั้งครรภ์
วินิจฉัยการพยาบาล
เสี่ยงต่อการตกเลือดในช่องท้องและภาวะช็อคเนื่องจากตั้งครรภ์นอกมดลูก มีการแตกของปีกมดลูก
เกณท์การประเมินผล
ไม่อาการหน้ามืดตาลาย จะเป็นลม
เหงื่อออกใจสั่น หรือกระหายน้ำ
รู้สึกตัวดีโต้ตอบรู้เรื่อง
ความดันโลหิตมากกว่า 90/60 มิลลิเมตรปรอท
ชีพจรต่ำกว่า 110/นาที
หายใจต่ำกว่า 30ครั้ง/นาที
เปลือกตาไม่ซีด
คลำหน้าท้องไม่พบอาการแสดงเพิ่มมากขึ้น
Hct เท่ากับหรือมากกว่า 30 %
ปัสสาวะเท่ากับหรือมากกว่า30ซีซี
กิจกรรมการพยาบาล
เตรียมเลือดให้พร้อม
ให้เลือด
ดูแลให้สารน้ำRinger lactate solution
ให้ความอบอุ่น
สังเกตซีดเหงื่อออก ใจสั่น หน้ามืด ตาลาย เป็นลม
สังเกตุปวดท้องมาก แน่นท้อง
(ABDOMINAL PAIN)
สังเกตุอาการปวดร้าวที่หัวไหล่และคอ เพิ่มขึ้น
ติดตามวัดสัญญานชีพ BP, P, R,
ติดตามการกดบริเวณหน้าท้อง
(ABDOMINAL SIGN)
ติดตามผล HCTลดต่ำกว่าหรือต่ำกว่า30%.ให้รายงาน
ตวงน้ำและตวงปัสสาวะทุก4ชั่วโมง
เตรียมผ่าตัดถ้าเป็นการตั้งครรภ์นอก มดลูกเพื่อลดการตกเลือดในช่องท้อง
Abruptio placenta
Concealed hemorrhage
เลือดที่ออกจะอยู่ระหว่างรกกับผนังมดลูกไม่ไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด
มีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
External hemorrhage (reveal type)
มีเลือดไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด
สาเหตุ
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ประวัติการสูบบุหรี่
ประวัติการดื่มเหล้า
การลดขนาดของมดลูกอย่างรวดเร็ว
ภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด
(preterm PROM)
หญิงตั้งครรภ์แฝดน้ำ
(polyhydramnios)
หลังคลอดทารกคนแรก ในผู้ป่วย
ครรภ์แฝด
การกระทบกระแทกหรือการทำสูติศาสตร์หัตถการบางอย่างบริเวณหน้าท้อง
สายสะดือสั้น
มดลูกผิดปกติหรือมีเนื้องอกมดลูก
มารดาอายุมาก โดยเฉพาะอายุ
มากกว่า 35 ปี
อาการ
เลือดออกทางช่องคลอด
อาการเจ็บครรภ์ มดลูกแข็งตลอดเวลา(tetanic contraction)
ช็อค ซีดตัวเย็น เหงื่อออก
อาการแสดง
การหดรัดตัวของมดลูกตลอดเวลา
กดเจ็บที่ตัวมดลูก
การวินิจฉัย
อาการและอาการแสดง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับฮีมาโตคริตลดลง
พบความผิดปกติของกลไกการแข็งตัวของเลือด ( coagulopathy )
การป้องกัน
ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่
ระวังไม่ให้เกิด ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์
ระวังไม่ให้เกิดอุบัติเหตุขณะตั้งครรภ์
ผลกระทบ
มารดา
ภาวะไตวาย
ตกเลือด ช็อค
DIC
Uteroplacental apoplexy ( Couvelaire uterus )
ทารก
ทารกตาย
ทารกคลอดก่อนกำหนด
ขาดออกซิเจน จากการที่มดลูกหดรัดตัวแรงเกินไป
การดูแลรักษา
กรณีเลือดออกมาก
รักษาโดยให้เลือดและสารน้ำเข้าทาง
หลอดเลือดดำ
แก้ปัญหาการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
กรณีเลือดออกน้อย
ให้ยาคลายการหดรัดตัวของ
มดลูก (tocolytic)
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
เสี่ยงต่อตกเลือดและช็อค เนื่องจากรกลอกตัว
ก่อนกำหนด
เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากรก
ลอกตัวก่อนกำหนด
Placenta previa
สาเหตุ
เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับตำแหน่งของ
การฝังตัวใกล้กับ internalos
ปัจจับที่เกี่ยวข้อง
แผลเป็น(Scarred or poorly vascularized emdometrium)
รกมีขนาดใหญ่หรือมีความผิดปกติ (large sized placenta or abnormal forms)
การสูบบุหรี่
Cocaine use
ชนิดของรกเกาะต่ำ
low-lying placenta
รกเกาะไม่ถึงปากมดลูกด้านใน
marginal placenta previa
ขอบรกเกาะชิดขอบปากมดลูกด้านใน ( internalos)
partial placenta previa
รกเกาะคลุมปากมดลูกด้านในเพียง
บางส่วน
total placenta previa
รกปิดคลุมปากมดลูกด้านใน internalos ทั้งหมด
อาการทางคลินิก
อาการเลือดออกสีแดงสด โดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์ (painless bleeding)
การวินิจฉัยโรค
อาการและอาการแสดง
การตรวจภายใน
อัลตราซาวนด์
ผลต่อมารดา
ตกเลือดมากจนอาจเสียชีวิต
ภาวะติดเชื้อ
ลิ่มเลือดอุดตัน (embolism)
ภาวะแทรกซ้อนด้านทารก
ทารกคลอดก่อนกำหนด
การตายของทารกปริกำเนิดพบได้ถึงร้อยละ
การดูแลรักษา
ไม่ให้คลอดก่อนกำหนด
นอนพัก
งดSI
งดการออกกำลังกาย
ตกเลือดช็อค
เตรียมเลือด
Ringer Lactate Solution
ให้เลือด
สังเกตเลือดออก
วัด BP, P, R
ติดตาม HCT
ภาวะซีด
ยา Fe, Folic
อาหาร
Fe
Folic
แก้ไขภาวะ acidosis และ electrolyte imbalance
ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์
FHS
NST
BPP
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
เสี่ยงต่อตกเลือด และช็อคเนื่องจาก รกเกาะต่ำ
ให้ความอบอุ่น
แนะนำให้นอนตะแคงซ้าย
นอนศรีษะต่ำไม่หนุนหมอน ยกปลายเท้าสูง
ติดตามอาการเวียนศรีษะ หรือหน้ามืด
ติดตามเลือดออกทางช่องคลอด
ติดตาม BP, Pulse, respiration
ติดตาม HCT
เสี่ยงต่อคลอดก่อนกำหนดเนื่องจาก รกเกาะต่ำ
นอนพักกลางวัน 1-2ชั่วโมง กลางคืน 8ชั่วโมง
ไม่ผลัก ไม่เข็น ไม่ยก
ไม่ให้ท้องผูก
งดการมีเพศสัมพันธุ์
ติดตามอาการปวดท้อง ท้องแข็ง
ติดตามอาการน้ำเดินมูกเลือด
ติดตามการเปิดของปากมดลูก
ติดตามการบางของปากมดลูก
ติดตามความยาวcervical length
วิภาดา ชื่นใจ เลขที่ 37