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UC2.1. TÉCNICAS LOGOPÉDICAS PARA LA REHABILITACIÓN AUDIOLÓGICA
EL PROCESO DE INTERVENCIÓN EN AUDIOLOGÍA
En el proceso de rehabilitación de una persona con discapacidad auditiva profunda o grave es necesario definir unas nociones básicas:
La intervención dependerá de:
La edad.
Grado de la pérdida.
Momento de su aparición (congénita, prelocutiva, postlocutiva)
Situación general de desarrollo de la persona.
Precisar una serie de criterios relacionados con la función auditiva pero también con el uso que se hace de ella y la importancia en el desarrollo de los niños. (Tener en cuenta no solo los aspectos fisiológicos y cuantitativos, sino también los cualitativos).
Tipos de discapacitados auditivos
Postlocutivos:
La hipoacusia se ha producido después de haber adquirido un lenguaje oral estructurado: edad de 4 años como el límite inferior.
Disponen de áreas cerebrales auditivas que han sido bien estimuladas en el período en que son más receptivas.
La desaparición del control auditivo puede alterar ciertos componentes del habla, pero no las estructuras del lenguaje. Es decir, la persona tendrá algún fonema mal articulado pero no tendrá dificultad en la emisión de oraciones (no tendrá agramatismo ni problema morfosintáctico, tendrá buen uso del lenguaje y una buena gramática).
En esta población se puede hablar realmente de una «rehabilitación» (recuperar el lenguaje).
Se centra esencialmente en la estimulación auditiva, sea con prótesis convencional o con implante coclear, con el fin de restaurar una audición funcional.
Prelocutivos:
La hipoacusia se ha producido antes de que el niño haya podido desarrollar las bases del lenguaje oral (antes de los 2 años).
Tiene efectos sobre el desarrollo cognitivo, afectivo,
comunicativo, lingüístico y social del niño.
Si se trata de una sordera congénita, a ausencia de estimulación produce incluso procesos de reorganización neurológica. El cerebro no funciona igual porque habrá estructuras cerebrales que no se desarrollen como una persona oyente o sorda postlocutiva o prelocutiva.
Se pone en marcha programas de estimulación precoz, imprescindible para favorecer la compensación de los aspectos que sean educables y superar los factores inherentes a la propia deficiencia.
No se trata de «rehabilitar» un sentido o una función, sino de un proceso global de educación del niño, donde la atención específica a las habilidades de audición y de lenguaje deben integrarse en un contexto mucho más general.
Perilocutivos:
Sordera adquirida durante los 2 y los 4 años, cuando las bases del lenguaje ya están presentes, pero no se ha concluido el proceso completo de adquisición.
La intervención consiste en:
Evitar un retroceso y una pérdida de lo adquirido (es posible a esa edad por la falta de estabilidad de esos primeros aprendizajes)
Apoyar su posterior desarrollo.
Se refiere a hipoacusias leves y moderadas, ya que es muy complicado trabajar con perfiles muy severos.
Consecuencia de la falta de audición en el desarrollo del lenguaje oral:
mirar tabla p. 10
Niveles funcionales de audición
Audición normal:
La capacidad de poder discriminar y reproducir cualquier sonido del habla y cualquier combinación de ellos, con independencia de su significado. Por ejemplo, la capacidad de poder repetir cualquier tipo de «palabra inventada» o pseudopalabras (muy importante para mejorar la discriminación auditiva más compleja, ya que no hay una ayuda de conocimientos previos o de contexto).
El adjetivo «normal»:
se refiere a que un niño que dispone de este tipo de audición es capaz de aprender normalmente a hablar, escuchando y almacenando de forma correcta las palabras que oye.
Audición funcional:
Capacidad de poder reconocer y entender mensajes verbales previamente conocidos (pero difícilmente palabras nuevas o palabras inventadas).
En niños, es necesario aprender el lenguaje con otros apoyos de tipo visual (gestos de apoyo al fonema, lengua de signos, lectura labial, etc.) y después ser entrenados a reconocer lo aprendido sólo con la vía auditiva.
No es una audición normal, pero en su entorno le ayuda bastante.
Audición residual:
Capacidad de incrementar la comprensión por lectura labial con el apoyo auditivo: la persona no es capaz de discriminar un mensaje verbal únicamente por audición pero mejoran en las pruebas de comprensión con lectura labial.
Tipos:
Muy eficaz:
permite alcanzar un 1OO% de efectividad o duplicar el nivel de lectura labial sin apoyo auditivo.
Eficaz:
incremento significativo de la comprensión, en torno al 5O%.
Limitada:
incremento inferior al 5O%
Nula.
Criterios enunciados:
situación de escucha de buena calidad, sin
excesivo ruido exterior y con un solo interlocutor.
Tabla 31-1. Análisis de umbrales auditivos sin prótesis. P. 15. Importante.
EL PROCESO DE INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA
Rehabilitación de la persona con discapacidad auditiva poslocutiva.
Se trabaja en 5 fases:
1. Detección:
La persona debe ser capaz de indicar la presencia o no del sonido (si existe o no sonido).
Se trabaja con sonidos familiares (timbre del teléfono, el ruido de una puerta, el agua que cae en la bañera; sonidos de animales, etc.
La progresión trabaja sobre la reducción de la intensidad y de la duración del estímulo. (Cuanto más tiempo esté la persona expuesta a un estímulo, más fácil será el reconocimiento. No es lo mismo estar escuchando el sonido durante 7 segundos que durante 2.)
La persona debe indicar en una primera etapa si ha oído o no. Después, si lo ha oído con claridad (correctamente) o no.
Los sonidos se presentarán cada vez con menos intensidad y una duración más corta.
2. Discriminación:
La persona debe indicar si dos estímulos son iguales o diferentes.
Se presentan al sujeto conjuntos de dos estímulos seguidos, alternando de forma aleatoria parejas de estímulos iguales y diferentes. Progresión: de oposiciones máximas a oposiciones cada vez menores.
El sujeto debe responder si los dos estímulos son iguales o diferentes. Ej: palabras fonéticamente muy parecidas: por ejemplo /b/ y /p/ (bata y pata) porque tienen el mismo punto y modo de articulación.
Es posible que se deba seguir insistiendo en la discriminación de algunas unidades más difíciles (ej: la oposición de fonemas /s/ y /l/.
Se puede ir entrenando la identificación de palabras que se diferencien por el número de sílabas o por oposiciones fonéticas más sencillas (ej: /o/, /i/, /m/, /s/).
Ejemplos de progresiones:
Discriminación de palabras según el número de sílabas (p. ej., sol-cara-autobús).
Discriminación de palabras según el número de sílabas dentro de una frase idéntica. (He venido aquí en moto-He venido aquí en autobús)
Discriminación de palabras según consonantes breves o largas (cama-capa/ mesa-meta).
Discriminación de parejas mínimas diferenciadas por la vocal (pila-pala).
Mismo ejercicio que el anterior pero dentro de frases. (Dame la lana-Dame la lata).
Discriminación de palabras según consonantes de igual duración, pero de distintos grupos consonánticos (mano-sano).
Discriminación de palabras con distintas oposiciones vocálicas (piso-peso/ poso-puso/ peso-paso).
Lo mismo pero dentro de frases. (No me gusta comer mucho-No me gusta correr mucho).
Discriminación de palabras según consonantes de grupo consonántico similar y entre con- sonantes y grupo de consonantes (cose-coche/ nula-mula/ pita-pinta/pato-plato).
Lo mismo pero en frases. (Mi hermano está casado-Mi hermano está cansado).
Identificación:
La persona debe reconocer auditivamente un ítem dentro de una serie de alternativas propuestas (una serie cerrada)
Se pasa de oposiciones fonéticas o fonológicas sencillas a otras más difíciles de identificar.
Series cerradas presentadas oralmente (días de la semana, listado de números, animales salvajes, marcas de coches, etc).Decirle al paciente los días de la semana y preguntarle por ejemplo, si estaba el "lunes" o el "viernes".
Conjunto de objetos colocados encima de la mesa.
Conjunto de fotografías. (Se pueden utilizar materiales específicamente diseñados para el entrenamiento auditivo).
Lista de palabras o frases presentadas por escrito
Respuesta:
consiste en señalar el objeto/ dibujo/palabra o en repetir el ítem según la tarea que se le pida al sujeto.
Reconocimiento:
La persona debe reconocer un ítem verbal solo con la ayuda de una clave contextual. (Reconocimiento y comprensión están muy ligados).
La persona debe repetir la frase, contestar si se trata de una pregunta o realizar una orden. Se le proporciona al paciente alguna información acerca del contenido (situación semi-abierta).
La progresión tendrá en cuenta:
La naturaleza de la clave contextual proporcionada que puede ir desde una gran precisión (ej: voy a hablar del conflicto de Oriente Medio) a una más general (voy a hablar de política).
La previsibilidad de lo que se dice después de darle la clave.
Ejemplos para trabajar este punto:
Frases elaboradas a partir de una fotografía.
Realización de dibujos a base de consignas.
Reconocimiento de titulares del periódico del día, después de indicar de qué sección se trata.
Comprensión:
La persona debe ser capaz de reconocer un ítem verbal sin ayuda previa y de participar en una conversación.
Llegados a esta etapa nos encontramos con una gran cantidad de posibilidades: desde juegos de adivinanzas para niños o adolescentes a culturales tipo "Trivial", así como conversaciones sobre temas de actualidad o de la propia vida de la persona.
Los ejercicios deben adaptarse a la realidad del sujeto: tener en cuenta sus vivencias y constituir así cuna estimulación auditiva funcional.
En adultos es necesario prever un proceso de regulación de expectativas y de apoyo psicológico para la adaptación a su nueva situación.
Una correcta información previa (la calidad del sonido no era como esperaban o limitaciones de los beneficios de las prótesis auditivas) contribuye a conseguir una actitud más positiva respecto a los logros obtenidos, así como una participación activa de los pacientes.
Duración de la intervención
Independientemente de las circunstancias personales del paciente se suele plantear:
Primera fase:
seis primeros meses de intervención intensiva (ej: 3 sesiones semanales).
Segunda fase:
después de los seis meses comienza una fase de menor intensidad (ej: 1 vez por semana).
Algunas personas terminan el programa completo al cabo de unas semanas o unos meses, pero otras necesitarán más tiempo.
Factores importantes:
Contar con el entorno familiar para la generalización de los ejercicios y de las actividades generales de comunicación.
Apoyo psicológico, especialmente al principio, para ayudar a la persona a superar la fase de duelo que supone la pérdida de una función tan significativa como la audición (regulación de expectativas y para marcar objetivos razonables).
Lectura labial como alternativa
Si las posibilidades de la ayuda técnica no permiten alcanzar un nivel de audición funcional, es necesario desarrollar las capacidades de lectura labial para que la persona pueda recuperar un mejor nivel de comunicación.
La lectura labial, en realidad, no pretende que la persona sea capaz de «leer» cada uno de los fonemas de la lengua. Se trata de un
proceso psicolingüístico de reelaboración de la información
a partir de la imagen labial, de los datos del contexto y del conocimiento previo del idioma y de su estructura.
Es la razón por la que la capacidad de lectura labial está estrechamente ligada a la inteligencia, nivel cultural y capacidad de atención.
El abordaje debe alentar
dos vías de acceso:
Abajo hacia arriba:
parte de los elementos visibles en labios y cara e intenta reconstruir la palabra.
Arriba hacia abajo:
intenta prever y «adivinar» lo que se va a ver en los labios y la cara del interlocutor.
Progresión:
Elaboración en primer lugar de ejercicios en los que se repasan todas las articulaciones del habla.
Se identifica cada fonema o sílaba delante del espejo observando cómo se articulan.
Estos fonemas y sílabas se insertan luego en palabras conocidas y en pequeñas frases, siguiendo una progresión que utiliza ciertas variables:
Contrastes mayores hacia contrastes menores.
Desde un apoyo contextual importante hacia un apoyo cada vez menor.
Tamaño de los enunciados que se va incrementando.
Educación auditiva y lingüística de los niños con discapacidad auditiva pre-perilocutiva.
No disponer de audición funcional tiene consecuencias muy importantes sobre el conjunto del desarrollo cognitivo, lingüístico, social afectivo del niño, incluso sobre ciertos aspectos del desarrollo cortical cuando se trata de una discapacidad auditiva congénita.
Necesidad de poner en marcha de forma muy precoz un programa global que atienda tanto al niño como a su familia (aprovechar la plasticidad cerebral del niño pero también para evitar en la medida de lo posible las consecuencias negativas).
Uso de sistemas alternativos y aumentativos de carácter visual, cuyo principal objetivo es el desarrollo de la comunicación y un acceso más rápido y fácil al lenguaje oral (clave del desarrollo cognitivo, académico y social de los niños).
Se trata básicamente de:
Lengua de signos.
El uso de signos para visualizar la estructura del idioma oral
(comunicación bimodal).
La lectura labial.
La lectura labial apoyada con claves manuales (para levantar su ambigüedad, la palabra complementada).
La dactilología (alfabeto manual) y el lenguaje escrito al servicio de la comunicación y del aprendizaje del idioma oral.
La educación de la audición debe formar parte de un conjunto de medidas educativas que buscan favorecer el desarrollo armónico del conjunto de la personalidad del niño.
El acercamiento de los profesionales:
debe ser más global y funcional.
El entrenamiento auditivo
: se inscribe dentro del conjunto del desarrollo de la comunicación, del habla y del lenguaje.
El proceso educativo de un niño con discapacidad auditiva importante no puede reducirse únicamente al aspecto audiológico (defecto de muchos enfoques educativos en el pasado), que debido a los buenos resultados del IC, está volviendo a aparecer en algunos ámbitos.
Se discute la necesidad, para ello, de eliminar a priori otros tipos de ayudas visuales o de olvidar el conjunto de medidas educativas que requieren estos niños.
Según Clark: «la mayoría de los niños implantados necesitan un apoyo emocional y educacional por parte del profesor».
El niño sordo, a pesar de sus prótesis o de su implante, sigue siendo un niño con una diferencia importante respecto a los demás y una identidad propia que debe ser reconocida como tal al mismo tiempo que se debe ayudarle a superar las consecuencias de su discapacidad auditiva.
El concepto de "audición funcional", indica que el entrenamiento auditivo a nivel de la discriminación y comprensión del lenguaje, al menos en los primeros años, se va a centrar en el reconocimiento de lo que el niño haya aprendido previamente.
Si se inicia de forma precoz, siguiendo el propio desarrollo cognitivo de los niños, se pasará de una percepción global
a una discriminación cada vez más analítica.
Es solo a partir de una cierta edad (de los 2 años y medio o 3 años), cuando la capacidad de atención y de análisis del niño permite una primera estimulación global mediante la realización de ejercicios centrados en la percepción y reconocimiento de parámetros discretos del sonido (intensidad, duración, altura, etc) y del habla (discriminación y reconocimiento de palabras y frases ya conocidas).
Es posible (y necesario) introducir estos ejercicios en entornos lúdicos y funcionales que se ajusten a las características individuales de cada niño y a su propio estilo de aprendizaje.
Los niños con pérdida perilocutiva parten de un entrenamiento para el reconocimiento de lo que ya conocían pero a través de nuevas vías (visuales, lectura labial con o sin palabra complementaria, a través de sus ayudas auditivas).
Al tratarse de un proceso evolutivo, los contenidos del entrenamiento auditivo y de la estimulación de las habilidades del lenguaje deben adaptarse a los intereses, necesidades educativas y aptitudes de cada niño.
El entrenamiento auditivo tampoco se limita a los ejercicios o juegos específicos, sino que debe abarcar la
propia comunicación en
entornos naturales
(importante).
Tras una primera fase de información, los programas suelen implicar a la familia en estrategias de observación y de adaptación del uso del lenguaje oral:
Adoptar un ritmo de habla más pausado y cuidar la dicción.
Realzar entonativamente los elementos prosódicos.
Controlar de forma indirecta la correcta llegada del mensaje oral. (no solo el contenido global de la intención del interlocutor).
Ajustar la complejidad de la expresión al nivel del niño.
Aprender a calibrar cuándo se puede utilizar solo la vía auditiva y cuándo conviene utilizar recursos complementarios, evitando el condicionamiento de la eficacia comunicativa y de la estimulación auditiva.
Estas estrategias se generalizan luego al ámbito escolar, junto con medidas que permitan un aprovechamiento óptimo de la audición (colocación del alumno en clase, control del nivel de ruido ambiental, uso de la FM).
La generalización del implante coclear precoz, en los últimos años, ha abierto nuevas perspectivas. A medio y largo plazo va a modificar el panorama actual de la educación y atención especializada, tal como se había diseñado a partir de los 80 en la mayoría de los países desarrollados.
Muchos de estos niños disponen ahora, antes de los 2 o 3 años, de un nivel muy alto de audición funcional que les libera de la necesidad de utilizar el canal visual para todo, incluida la comunicación, abre nuevas
perspectivas para la integración social de los niños con deficiencia auditiva severa y profunda.
Entre 3O y 4O% de los niños con discapacidad auditiva presentan otros trastornos asociados: no serán los niños que alcanzarán los mejores resultados absolutos, pero obtendrán mayor beneficio del IC en comparación con las épocas anteriores.
Proporcionarles una audición funcional reduce drásticamente el impacto conjunto de la discapacidad y de las demás discapacidades.
Hace algunas décadas surgió un
movimiento favorable a la doble implantación
(por razones obvias de acercarse lo más posible a las condiciones naturales de la audición;
En el caso de implantación simultánea o casi simultánea
(menos de un año durante ambas): no implica modificaciones en los programas de estimulación.
La implantación secuencial:
supone una dificultad objetiva para la evaluación real de los beneficios que aporta la implantación binaural, puesto que el estímulo auditivo se realiza en cada uno de los oídos en momentos diferentes de la maduración cerebral del niño y parece que la estructura interna de la función auditiva no es exactamente igual que en el caso de la implantación simultánea o casi simultánea y varía con el tiempo transcurrido entre ambas intervenciones.
Existen evidencias de este proceso "anormal" de las respuestas cerebrales a los estímulos auditivos, en función del tiempo de escucha entre las dos implantaciones.
A nivel empírico, se sabe que el segundo IC necesita también de un entrenamiento auditivo para alcanzar una audición funcional; no se traspasa automáticamente lo adquirido con el primer IC al segundo y esto plantea algunos problemas metodológicos.
En la actualidad, algunos equipos recomiendan disminuir la intensidad del primer IC o incluso quitarlo durante los ejercicios de estimulación y entrenamiento con el segundo, con el fin de estimular más la vía auditiva implantada en segundo lugar.
se recomienda que el entrenamiento con el segundo IC se realice en situaciones terapéuticas progresivas, de forma lúdica y motivadora, evitando prisas e intervenciones traumáticas.