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Nom 004 de Expediente Clinico - Coggle Diagram
Nom 004 de Expediente Clinico
Expediente Clinico
Conjunto único de información y datos personales de un paciente.
Es integrado por diversos documentos
Describen el estado del paciente.
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
Conservarse minimo 5 años a partir del ultimo acto medico.
Tipo, nombre y domicilio de la institucion donde pertenece.
Las notas medicas en Urgencias
Fecha y hora del servicio
Fecha y hora del servicio
Signos vitales y motivo de atencion
Resumen de interrogatorio, exploracion fisica, educacion mental.
Resultados elevante de estudios auxiliares
Nota de evolucion y problemas clinicos
se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico
A través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica
Objetivos
Establecer criterios obligatorios en su elaboracion por el personal de salud
Para el desarrollo del expediente clinico
Paciente
Tiene derecho a no recibir atencion a traves de ciertos procedimientos
Expresar su concentimiento
Cartas de concentimiento informado
Nombre de institucion
Titulo del documento, lugar y fecha
Acto que se autoriza con riesgos y beneficios esperados.
Nombre completo y firma del paciente
Nombre completo y firma del medico
Nombre comleto y firma de dos testigos
Resumen Clinico
Se integra en el expediente clinico.
Registra aspectos relevantes de la atencion medica de un paciente.
Padecimiento actual
Diagnostico y tratamientos.
Evolucion y pronostico.
Estudio de laboratorio y de gabinete
Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta norma se tomarán en cuenta
Principios científicos y éticos
Que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a través de la cual, los profesionales y técnicos del área de la salud.
Se les considera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesiona