NORM OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO
Expediente clínico
Objetivo
establecer
Criterios, objetivos y obligaciones
del
Expediente clínico
Historia clínica
instrumento
para
materialización del derecho
a la
protección de la salud
Debe contener
Datos del establecimiento
Datos del paciente
Domicilio
Nombre/institución a la que pertenece
Nombre
Razón y denominación social
Edad
Domicilio del paciente
Sexo
Nombre
Documentos
Gráficos
Imagenológicos
Escritos
Ópticos
Magneto-óptios
Electromagnéticos
Historia clínica
Nota de Evolución
Nota de interconsulta
Nota de referencia/traslado
Deberá ser conservado por 5 años mínimo
Deberá ser elaborada por personal médico
y
Personal del área de salud
Deberá contener
Interrogatorio
Exploración física
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio o gabinete
Diagnósticos o problemas clínicos
Indicación terapéutica
Nota de evolución
antecedentes heredo-familiares y antecedentes personales patológicos y no patológicos
padecimiento actual
grupo étnico
interrogatorio por aparatos y sistemas
ficha de identificación
incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas
peso y talla
datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales
signos vitales
información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud
habitus exterior
Pronóstico
AZUCENA NAVARRO