NORM OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO

Expediente clínico

Objetivo

establecer

Criterios, objetivos y obligaciones

del

Expediente clínico

Historia clínica

instrumento

para

materialización del derecho

a la

protección de la salud

Debe contener

Datos del establecimiento

Datos del paciente

Domicilio

Nombre/institución a la que pertenece

Nombre

Razón y denominación social

Edad

Domicilio del paciente

Sexo

Nombre

Documentos

Gráficos

Imagenológicos

Escritos

Ópticos

Magneto-óptios

Electromagnéticos

Historia clínica

Nota de Evolución

Nota de interconsulta

Nota de referencia/traslado

Deberá ser conservado por 5 años mínimo

Deberá ser elaborada por personal médico

y

Personal del área de salud

Deberá contener

Interrogatorio

Exploración física

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio o gabinete

Diagnósticos o problemas clínicos

Indicación terapéutica

Nota de evolución

antecedentes heredo-familiares y antecedentes personales patológicos y no patológicos

padecimiento actual

grupo étnico

interrogatorio por aparatos y sistemas

ficha de identificación

incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas

peso y talla

datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales

signos vitales

información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud

habitus exterior

Pronóstico

AZUCENA NAVARRO