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Norma 004 del Expediente Clínico, Conclusiones: image - Coggle Diagram
Norma 004 del Expediente Clínico
Concepto
Propósito
tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,
Objetivo
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
Campo de Aplicación
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
Definiciones
para los efectos de este ordenamiento: 1. Atención Medica. al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar la salud.
cartas de consentimiento conformado: a los documentos escritos, asignados por el paciente su represente legal o familia mas cercana en vinculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento medico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabiliatorios, paliativos o de investigación, una vez que recibida la información de los riesgos y beneficios esperados en el paciente.
Establecimiento para la atención Medica: se presta servicios de atención medica ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes incluso consultorios.
Expediente clínico. conjunto único de información y datos personales de un paciente que se integra de todo tipo de establecimiento de atención medica, consta de documentos inscritos, gráficos, imagenologicos, magnéticos, ópticos, magnetodonicos y de cualquier otra índole, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, constancias y certificaciones, correspondientemente a su intervención
Hospitalizacion: servicios de internamientos de pacientes para su diagnostico, tratamiento o rehabilitación, así como para los cuidados paliativos
Interconsulta: procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente a solicitud del medico tratante
paciente: usuarios, beneficiario de la atención medica
pronostico: juicio medico basado en los signos, sintomas y de mas datos sobre el probable curso, duración, termino y secuelas de una enfermedad
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Resumen clínico
Documento elaborado por un medico en el cual se registra los aspectos relevantes de la atención medica de un paciente
Urgencia: todo problema medico quirúrgico agudo que ponga en peligro la vida, un órgano o función y requiera atención inmediata.
usuario: toda aquella persona que requiera y obtenga la prestación de servicios médicos
Expediente clínico y consulta externa
deberá contar con: Historia clínica, interrogatorio, exploración física, resultados previos y actuales, terapéutica empleada, diagnostico y tratamientos, nota de evolución, evolución y actualización, signos vitales, y resultados de estudios.
hoja de enfermería
*Hoja de enfermería, hoja de egreso voluntario, hoja de notificación, hoja de defunción y muerte feral.
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; • Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y • Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
¿como se integra el expediente clínico?
debe realizarse con lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible (sin tachaduras). Y conservarlo así en buen estado. Las notas de egreso deben ser elaboradas por el médico tratante del paciente e incluir la fecha de ingreso, así como el motivo del egreso con sus diagnósticos finales.
El expediente clínico se conservara mínimo 5 años.
Conclusiones:
El expediente clínico es un instrumento de gran importancia para el derecho de la protección de la salud, y es un documento de gran relevancia elaborado por el medico, lo cual se registran los aspectos mas relevantes de la atención medica, de un paciente. donde contiene el padecimiento actual, diagnósticos, y tratamientos, en el cual se integra esta nos sirve para resolver un problema y permitir lograr una atención medica adecuada.
Referencias:
Arellano, J. (2017). Expediente clínico.
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462017000200111
