Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ACUTE ISCHEMIC STROKE หลอดเลือดในสมองตีบและอุดตันเฉียบพลัน,…
ACUTE ISCHEMIC STROKE
หลอดเลือดในสมองตีบและอุดตันเฉียบพลัน
พยาธิสภาพ
โรคหลอดเลือดสมองหรือ cerebrovascular disease หรือ stroke เกิดจากการที่หลอดเลือดแดงในสมองมีการอุดตัน จากลิ่มเลือดที่ผนังหลอดเลือดเองหรือหลุดลอยมาจากที่อื่นอุดหลอดเลือดสมอง ทำให้การไหลเวียนลดลงหรือหยุดชะงัก ส่งผลให้การส่งออกซิเจนไปไม่ถึงเนื้อสมองส่วนที่อยู่ถัดไป เซลล์สมองเกิดการขาดเลือดและออกซิเจน เกิดเนื้อสมองตาย เรียกว่า Cerebral infarction
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1
: เสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงหรือภาวะสมองถูกทำลายซ้ำ เนื่องจากเส้นเลือดสมองตีบตัน
ข้อมูลสนับสนุน
S : คลื่นไส้
S : อาเจียน
O : T 38.7 องศาเซลเซียส
O : BP 181/87 มิลลิเมตรปรอท
O : อ่อนเพลีย
วัตถุประสงค์การพยาบาล
เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากความดันในกระโหลกศีรษะสูง
เกณฑ์การประเมินผล
2.Glasgow coma scale 15 คะแนนหรือไม่ลดลงกว่าเดิม ไม่ชักเกร็ง
Pupil เท่ากับ 2-3 มิลลิเมตร มีปฏิกิริยาต่อแสงปกติ เท่ากันทั้งสองข้าง
Motor power ดีขึ้นหรือไม่แย่ลง
ความดันโลหิตอยู่ช่วง 90/60-139/90 มิลลิเมตรปรอท หายใจสม่าเสมอ
1.ระดับความรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการ คลื่นไส้ อาเจียน ไม่ปวดศีรษะรุนแรง
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผลการพยาบาล
1.จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 15-30 องศา รักษาแนวศีรษะและลำตัวให้อยู่ในแนวปกติของร่างกาย เพื่อให้เลือดดำไหลกลับสะดวกแนะนำให้เลี่ยงการนอนท่าคว่ำหรือศีรษะต่ำกว่าปลายเท้า
วัดและประเมินความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ประเมินอาการทางระบบประสาท ได้แก่ ระดับ ความรู้สึกตัว รูม่านตา ขนาดปฏิกิริยาต่อแสง GCS ระยะความถี่ เฝ้าระวังระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป รูม่านตาขยายไม่เท่ากันหรือ GCS แย่ลง มีชักเกร็ง ต้องให้การช่วยเหลือรายงานแพทย์ทันที
6.ตรวจวัดและประเมินสัญญาณชีพ ทุก 1/2 - 1 ชั่วโมง ตรวจวัดและบันทึกอาการของระบบ ประสาททุก 1/2 -
1 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวังความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เฝ้าระวังการมีชีพจรเต้นแรงและช้าลง หายใจช้าลง ความดัน โลหิตสูงขึ้น Pulse pressure กว้างมากกว่า 60 มิลลิเมตรปรอท หายใจสะอึกเกร็งอาเจียนหายใจไม่สม่ำเสมอเร็วสลับหยุดหายใจเป็นระยะ (Cheyne-Stokes respirations) เพื่อให้การช่วยเหลือที่ทันเวลา
แนะนำให้เลี่ยงการงอข้อสะโพกมากกว่า 90 องศา เนื่องจากจะมีการคั่งของเลือดในช่องท้องทำให้แรงดันในช่องท้องสูง เป็นผลให้แรงดันช่องอกสูงขึ้นด้วย มีผลไปขัดขวางการไหลกลับของเลือดดำจากศีรษะ
แนะนำให้เลี่ยงการงอพับของคอ และการหมุนหรือหันศีรษะ เพราะเป็นการขัดขวางการไหลกลับของเลือดดำจากสมอง ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น
5.สังเกตอาการ ดูแลการได้รับสารน้ำและยาตามแผนการรักษาของแพทย์ ประเมิน Intake output ความตึงตัวของผิวหนังและเยื่อบุต่าง ๆ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 2
: ผู้ป่วยได้รับเลือดไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ และไม่เกิดภาวะขาดสารน้ำสารอาหาร
ข้อมูลสนับสนุน
O : ปากเบี้ยว
O : อ่อนแรงด้านซ้าย
O : กลืนลำบาก
O : อ่อนเพลีย
เกณฑ์การประเมินผล
2.อาการทางระบบประสาทคงที่ ความดันโลหิตคงที่
4.สัญญาณชีพปกติ ไม่มีไข้ หายใจปกติ
3.ไม่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ(Hypoglycemia)
5.ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน
1.ไม่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ หายใจสะดวก
วัตถุประสงค์การพยาบาล
ผู้ป่วยได้รับเลือดไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ และไม่เกิดภาวะขาดสารน้ำสารอาหาร
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผลการพยาบาล
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารเหลว BD 300 ml. 4 fds.ตามด้วยน้ำ 50 ml./feed ทางสายยาง (NG-tube) อย่างครบถ้วนตามแผนการรักษาของแพทย์
4.สังเกตความยืดหยุ่นของผิวหนัง (skin turgor) และอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
2.ตรวจสอบสัญญาณชีพ ลักษณะการหายใจและประเมินอาการทางระบบประสาททุก 1 ชั่วโมง เพื่อ ประเมินอาการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมองบกพร่อง เช่น ผู้ป่วยซึมลง หมดสติ สับสน ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
5.ประเมินสัญญาณชีพ 4 ชั่วโมงและปริมาณน้ำเข้า-ออก
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งให้การระบายอากาศเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 3
: เสี่ยงต่อการสำลักอาหารเข้าสู่หลอดลม เนื่องจากกลืนและเคี้ยวลำบากจากกล้ามเนื้ออ่อนแรง
วัตถุประสงค์การพยาบาล
ผู้ป่วยสามารถกลืนอาหารได้ดีขึ้น
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยบอกเจ็บคอ
O : กล้ามเนื้ออ่อนแรงด้านซ้าย
O : กลืนลำบาก
O : ปากเบี้ยว
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผลการพยาบาล
3.จัดอาหารอ่อนให้ผู้ป่วยรับประทาน ทีละน้อย ๆ แต่บ่อยครั้ง ตามความสามารถในการรับประทานของผู้ป่วย
4.สังเกตอาการไอ สำลักระหว่างรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำ
2.จัดบรรยากาศในการรับประทาน อาหารให้ผ่อนคลาย ไม่เร่งรีบให้ผู้ป่วยรับประทานอาหาร
5.บันทึกปริมาณอาหารและสารน้ำที่ได้รับในแต่ละวัน
1.ประเมินการตอบสนอง gag reflex กล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการกลืน
เกณฑ์การประเมินผล
2.สามารถรับประทานอาหารได้ด้วยตนเอง
3.สามารถกลืนน้ำได้เอง
1.ไม่มีอาการไอ สำลัก
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 4 :
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน จากการนอนนานเนื่องจากการเคลื่อนไหวร่างกายบกพร่อง ได้แก่ แผลกดทับ ข้อติด ข้อไหล่เคลื่อน
ข้อมูลสนับสนุน
O : นอนอยู่บนเตียงตลอดเวลา
O : ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย
O : อ่อนแรงด้านซ้าย
วัตถุประสงค์การพยาบาล
ผู้ป่วยปลอดภัยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ จากการเคลื่อนไหวบกพร่อง
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผิวหนังไม่มีแผลจากการกดทับ
2.สามารถออกกาลังกาย หมุนข้อทุกข้อได้
3.ไหล่ไม่บวม ไม่ปวด เคลื่อนไหวข้อไหล่ได้
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผลการพยาบาล
ตรวจดูผิวหนังผู้ป่วย โดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูกทุกวัน ดูว่ามีรอยแดง สีผิดปกติ มีพุพองบริเวณ หลัง ก้น และส้นเท้าหรือไม่
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ
3.ทำ Passive Exercise บริเวณข้อต่อต่าง ๆ อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง และแนะนาผู้ป่วยฝึกทำ Active Exercise แขน ขาข้างที่ดี
4.ดูแลความสะอาดของที่นอนให้เรียบตึง ใช้ที่นอนที่ไม่แข็งหรือนุ่มเกินไป เปลี่ยนท่าทุก 2 ชั่วโมง ป้องกันภาวะข้อไหล่เคลื่อน
5.รักษาความสะอาด ของผิวหนังอย่าให้ชื้นแฉะหรือแห้งเกินไป และเปลี่ยนอิริยาบถอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
อาการและอาการแสดง
มีปัญหาในการได้ยิน ความจำ การสื่อสารหรือการทำความเข้าใจ รวมถึงมีปัญหาด้านการมองเห็น
มีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้าอย่างเฉียบพลัน
อาการปากเบี้ยว พูดไม่ชัดหรือมีปัญหาในการพูด
หลับตาไม่สนิท
ปวดศีรษะอย่างรุนแรงและเฉียบพลัน
แขนขาอ่อนแรง เป็นอัมพาตซีกใดซีกหนึ่งของร่างกายหรือทั้งสองซีก
เสียการทรงตัวหรือมีปัญหาในการเดิน
สาเหตุสำคัญของโรค
มีสาเหตุเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือด ทําให้เลือดและออกซิเจนไม่สามารถไหลเวียนไปที่สมอง โดยการอุดตันเกิดขึ้นจาก
คราบพลัคไปเกาะสะสมอยู่ตามผนังหลอดเลือดจนตีบตัน และขัดขวางการไหลเวียนของเลือดจนทําให้เกิด
โรคหลอดเลือดแดงแข็ง
นอกจากนี้ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ก็ทําให้เกิดลิ่มเลือดและเป็นสาเหตุที่ทําให้หลอดเลือดอุดตันได้ ปัจจัยที่ทําให้หลอดเลือดสมองตีบ คือ ภาวะคอเลสเตอรอลสูง ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคอ้วน การสูบบุหรี่ และการดื่มแอลกอฮอล์อย่างหนัก
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 5
: พร่องกิจวัตรประจำวัน เนื่องจากแขนขาอ่อนแรง
ข้อมูลสนับสนุน
O : กล้ามเนื้ออ่อนแรงด้านซ้าย
O : ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย
วัตถุประสงค์การพยาบา
ล
ผู้ป่วยสามารถฝึกการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้เพิ่มมากขึ้น
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ ADL เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง
2.เสื้อผ้าและร่างกายของผู้ป่วยสะอาด
3.สภาพแวดล้อมของผู้ป่วยสะอาด น่าอยู่
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวันและกำลังของกล้ามเนื้อแขนขาเพื่อเป็น แนวทางในการวางแผนการพยาบาลตามระดับความสามารถของผู้ป่วย
สอนแนะนำผู้ป่วยและญาติช่วยให้ผู้ป่วยได้ออกกำลังกาย Active exercise และ Passive exercise แขนขาและข้อข้างอ่อนแรงอย่างสม่ำเสมอ
3.จัดสิ่งของและเครื่องใช้ในการทำกิจวัตรประจาวันที่จำเป็นให้มองเห็นและหยิบจับได้ง่าย โดยวาง ด้านอ่อนแรง เพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยสนใจส่วนของร่างกายที่อ่อนแรง
สอน แนะนำให้ผู้ป่วยและญาติได้ช่วยให้ผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวและจัดท่าบนเตียง ไม่นอนทับข้าง อ่อนแรงนาน ๆ ควรเปลี่ยนท่าทุก 2 ชั่วโมง
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 6
: มีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำ เนื่องจากผู้ป่วยและญาติพร่องความรู้ความเข้าใจในการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
ข้อมูลสนับสนุน
S : วิตกกังวลเรื่องการเจ็บป่วย
วัตถุประสงค์การพยาบาล
ผู้ป่วยและญาติมีความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองได้ถูกต้อง และญาติมีความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยและปฏิบัติต่อผู้ป่วยได้ถูกต้อง
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ป่วยและครอบครัวและญาติเข้าใจเกี่ยวกับโรคและสามารถบอกแนวทางการปฏิบัติตัวและการดูแลได้ถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินระดับความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยในด้านต่าง ๆ พร้อมให้คำแนะนำการดูแลผู้ป่วยทั้งด้านร่างกาย และจิตใจ
2.แนะนำการรับประทานยาต้านเกล็ดเลือด ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดตามคำสั่งแพทย์อย่างต่อเนื่องตามเวลาและแนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจากการรับประทานยา
3.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถามข้อสงสัยในปัญหาต่างๆ และสอนญาติถึงวิธีการให้ความช่วยเหลือผู้ป่วย
นางสาวกิตติยาพร พลซื่อ เลขที่ 7 รหัส 63123301009 ห้อง 2B