Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Thai female 35 ปี 3 เดือน G2P1001 Ga37week by u/s Dx.previous c/s…

- - - - มารดาหลังคลอดเตียง 18 อายุ 35 ปี
        สัญชาติไทย เชื้อชาติไมย ศาสนาพุทธ
        ระดับการศึกษา ม.3 ไม่ได้ประกอบอาชีพ
        ไม่มีประวัติการแพ้ยา / อาหาร
        น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 50 kg ส่วนสูง 160cm
        BMI 19.53 normal weight
        น้ำหนักขณะตั้งครรภ์ตอนGA35+1week by U/S
        52 kg cm ส่วนสูง 160 ซม
        BMI 20.31 kg/m2
        น้ำหนักตอน GA37 week 67.2 kg ส่วนสูง 160 ซม.
        BMI 26.25 kg/m2
    - - ปวดท้อง 3 hr. PTA (06/03/65)(05:00น.)
      - ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
        
        3 hr.ก่อนมารพ.ปวดท้องบริเวณท้องน้อย ปวดบีบร้าวไปหลัง ครึ่งชั่วโมงต่อครั้ง มีมูกใสไหลจากช่องคลอด
        ไม่มีเลือดปน ไม่มีไข้ ไม่ปัสสาวะแสบขัด ไม่มีปวดหัว ตาไม่พร่ามัว ปวดท้องมากขึ้นจึงมารพ.
      - ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
        
        LMP 11ก.ค.2564
        EDC by U/S 27มี.ค.2565
        G1 : Term C/S due to breech presentation เพศหญิง นน.2,700กรัม
      - ประวัติการฝากครรภ์
        
        total ANC 1ครั้ง
        ครั้งที่ 1 ตอนGA35+1week by U/S
        ANC risk :
        1.previous C/S
        2.elderly pregnancy
        3.late ANC
        (21/02/65) LAB BS 50 gm = 142 นัดมา OGTT มี plan consult Maternal Fetal Medicine (MFM) แพทย์ที่มีความชำนาญเฉพาะทางด้านเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ วันที่ (04/03/65) แต่ไม่มาตามนัด
        Hb : 9.7 mg % Hct : 30.5% Dcip: positive Hiv: neg HBsAG : neg MCV : 71.1
        สามี : neg
      - ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
        
        ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : ปฎิเสธ
      - ได้รับวัคซีน Toxoidครบ3เข็ม ตอนปี2547
  - - - ศรีษะ : ทำสีผมสีทอง หนังศรีษะมันเล็กน้อย ไม่มีรังแค
        ตา : conjunctiva ไม่ซีด
        จมูก : ไม่มีอาการบวมของเยื่อบุ หายใจได้ดีไม่มีอาการหายใจไม่สะดวกหายใจลำบาก
        คอ : thyroidไม่โต กดไม่เจ็บ
        ทรวงอกและปอด : ทรวงอกสมมาตร อกไม่บุ๋มขณะหายใจ
        เต้านมและหัวนม : เต้านมคัดตึง หัวนมไม่สั้น ไม่แบนไม่บุ๋มไม่แตก การไหลของน้ำนมระดับ1 เมื่อบีบมีน้ำน้ำนมไหลออก 1-2หยด
        หน้าท้อง : มารดามีแผลผ่าตัดคลอด strise gravidarum เป็นเส้นสีเงิน ไม่พบแผลผ่าตัดบริเวณอื่น
        แขนขา : ขยับเคลื่อนไหวตามปกติ ไม่บวมกดบุ๋ม
  - - - day 3 (09/03/65)
        เต้านม คลำไม่พบก้อน มีอาการคัดตึงเต้านม กดไม่เจ็บ
        การไหลของน้ำนมเมื่อบีบจากลานนม อยู่ในระดับ 1
        LATCH score = 7คะแนน
  - - - มีน้ำคาวปลาสีแดงสด Lochia rubra
        1-2แผ่นแต่ไม่ชุ่มแผ่น
        ประมาณ 20 ml/day
    - - มีน้ำคาวปลาสีแดงสด Lochia rubra
        เวรเช้า ประมาณ 1แผ่น 10 ml/8hr.
  - - - BT36.1
        BP systolic 148/diastolic 83
        PR 61
        RR 18
        O2sat 98%
        pain score : 3 คะแนน
    - - BT 36.9
        BP systolic 142/diastolic 99
        PR 89
        RR 18
        O2sat 99%
        pain score : 0 คะแนน
- - - - 1.ระวังอย่าให้แผลโดนน้ำ
        2.ดูแลให้นมบุตรตามปกติ
        3.ไม่ยกของหนัก
        4.สังเกตุอาหารผิดปกติเช่น แผลติดเชื้อ บวม มีหนอง มีเลือดออก มีไข้ ปวดท้อง
  - - - 6สัปดาห์
        ออกกำลังกาย~5-10นาทีออกกำลังกายแบบคาดิโอเช่น เดินเร็ว ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำก่อนแล้วค่อยเพิ่มเวลาหากไม่มีอาการผิดปกติ
        
        ไม่ควรยกของหนัก6week แรก
  - - - ประเภทอาหาร
        กระตุ้นน้ำนม : ผัดหัวปลี น้ำขิง กระชาย ตำลึง แกงเห็ดรวม
        ลดท้องผูก กระตุ้นน้ำนม : แกงเลียงผักรวม ไก่ผัดขิง ฟักทองผัดไข่
        ดื่มน้ำสะอาด6-8แก้ว/วัน งดชากาแฟ แอลกอฮอล์ เพราะสามารถผ่านไปสู่ลูกได้
  - - - 1.สวมใส่เสื้อในที่พอดีกับขนาดของเต้านมที่เปลี่ยนแปลงไป ไม่ใส่แบบคับเพราะอาจไปขัดความการหลั่งของน้ำนมและไม่ใส่แบบหลวมเพราะอาจให้เต้านมหย่อน
        2.ห้ามแกะเกาบริเวณเต้านม ให้ใช้น้ำสะอาด/ต้มสุก เช็ดทำความสะอาดบริเวณหัวนม
        3.หากเต้านมคัดตึง ให้บริหารนวดเต้านมบีบน้ำนมออกและประคบร้อนเพื่อกระตุ้นการไหลเวียน
        ** หากเต้านมคัดตึงแล้วไม่ได้เลี้ยงลูกด้วยตนเอง : ไม่นวดบีบกระตุ้นให้ใส่เสื้อในคับๆประคบเย็น
        
        กรณีศึกษา
        แม่สามารถให้นมบุตรได้เต็มที่3เดือนหลังจากนั้นต้องทำงาน
      - ถ้าหัวนมแตก
        ทาด้วยนมแม่ งดให้บุตรดูด ไม่ถูสบู่บริเวณหัวนม สอนวิธีการเข้าเต้าให้ถูกวิธี
    - - ระยะเวลาที่เก็บได้
        อุณหภูมิห้อง > 25องศา 1ชม.
        ช่องแช่แข็งประตูเดียว 2week
        2ประตูช่องแช่แข็ง 3 เดือน
        ตู้เย็น ช่องธรรมดา 2-3วัน
        กระติกน้ำแข็ง 24 ชม.
    - - 1.ดูแลทำความสะอาดสืบพันธุ์ล้างจากด้านหน้าไปหลัง
        2.เปลี่ยนและใส่ผ้าอนามัยทุก3-4ชม.
        3.ล้างมือให้สะอาดหลังการขับถ่าย
  - - - กรณีศึกษา
        นัดดูแผล1week +BP
        F/U PP clinic 12 week
  - - - Lochia ผิดปกติ : foul lochia กลิ่นเหม็น
- - - - วัตถุประสงค์
        ไม่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ อุณหภูมิร่างกาย 36.5-37.4 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของชีพจร 60-90 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 18-24 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 90/60-140/90 มิลลิเมตรปรอท
        
        เสียเลือดหลังผ่าตัดไม่เกิน 50 มิลลิลิตร/ชั่วโมง
        
        แผลผ่าตัดไม่มีเลือดซึม ไม่มีอาการแสดงของภาวะตกเลือด
        
        กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะชีด เช่น เยื่อบุตา ริมฝีปาก หรือผิวหนังชีด
        
        ประเมินสัญญาณชีพเพื่อประเมินความเปลี่ยนแปลงของร่างกาย เกณฑ์ปกติ คือ ชีพจร 60 - 100 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต systolic 90 - 140 mmHg Diastolic 60 - 90 mmHg อัตราการหายใจ 18 - 24 ครั้ง/นาที อุณหภูมิร่างกาย 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส 02 saturation > 95%
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อป้องกันการตกเลือด โดยสังเกตและประเมิน ลักษณะปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด
        
        แนะนำให้มารดาปัสสาวะบ่อยๆไม่อั้นปัสสาวะ เพราะจะไปขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกได้
        
        การประเมินผล
        ไม่มีอาการแสดงของภาวะซีด สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติยกเว้นค่าความดันโลหิตสูงอยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้
  - - - วัตถุประสงค์การพยาบาล
        : เพื่อให้มารดาปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนหลังได้รับยาระงับความรู้สึกเข้าช่องไขสันหลัง (Spinal block)
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ไม่มีความดันโลหิตต่ำ สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ ความดันโลหิตไม่ต่ำกว่า 90/60 มิลลิเมตรปรอท ชีพจรไม่เกิน 120 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 16-24 ครั้ง/นาที
        
        ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ไม่ปวดศีรษะ
        
        ผิวไม่ซีด เล็บมือเล็บเท้าไม่เขียว
        
        กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        ประเมินระดับความรู้สึกตัวโดยเรียกชื่อ นามสกุล การรู้จักเวลา สถานที่ อย่างใกล้ชิดทุก 15-30 นาที เพื่อดูระดับความรู้สึกตัวของมารดา
        
        จัดท่าให้นอนราบหนุนหมอน, ตะแคงตัวได้ 6 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการปวดศีรษะและเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน อาการปวดจะบรรเทาเมื่อนอนราบ และรุนแรงขึ้นเมื่อนั่งหรือยืน ถ้ามีภาวะขาดน้ำในระดับรุนแรงหลังผ่าตัดคลอด จะทำให้อัตราการปวดศีรษะมากขึ้น
        
        วัดและบันทึกสัญญาณชีพและความดันโลหิตเพื่อประเมินภาวะการทำงานของระบบหายใจ
        
        สังเกตและบันทึกอาการของการขาดออกซิเจน เช่น กระสับกระส่าย เล็บมือและเล็บเท้าเขียว หายใจลำบาก ถ้าพบรายงานแพทย์ทันที
        
        ดูแลให้มารดาได้รับจำนวนสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์ เนื่องจากสารน้ำจะช่วยรักษาสมดุลของน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย ช่วยให้ความดันโลหิตไม่ต่ำลงมาก เพราะความดันโลหิตต่ำเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและรุนแรงในการฉีดยาระงับความรู้สึกเข้าช่องไขสันหลัง สาเหตุความดันโลหิตต่ำ เนื่องจากการยับยั้งระบบประสาทซิมพาเธติค มีผลให้หลอดเลือดขยายจนเลือดไปคั่งบริเวณหลอดเลือดส่วนปลาย เช่น บริเวณเท้า ให้ปริมาณเลือดกลับสู่หัวใจ และปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง (Cardiac output) ความดันโลหิตจึงต่ำลง
        
        การประเมินผล
        ชีพจรไม่เกิน 120 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 16-24 ครั้ง/นาที ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ไม่ปวดศีรษะ รู้สึกตัวดี ผิวไม่ซีด เล็บมือเล็บเท้าไม่เขียว
  - - - วัตถุประสงค์
        เพื่อเฝ้าระวังภาวะติดเชื้อที่แผลผ่าตัด
        
        เกณฑ์การประเมิน:
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ความดันโลหิต 90/60 - 140-90 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร60-100 ครั้งต่อนาที อุณหภูมิ 36.5 - 37.5 องศาเซลเชียสอัตราการหายใจ 16-20 ครั้งต่อนาที ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อหลังคลอด เช่น มีไข้ ปวดบริเวณแผลผ่าตัดมาก แผลมีหนอง มีสารคัดหลั่ง (Discharge) ซึม น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น
        
        กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        ประเมินสัญญาณชีพและบันทึกทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามอาการของภาวะติดเชื้อหลังคลอด โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย หากผิดปกติควรรีบรายงานแพทย์
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อหลังคลอด เช่น มีไข้ ปวดบริเวณแผลผ่าตัดมาก แผลมีหนองมีdischargeซึม น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น
        
        ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัว เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อหลังคลอดทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์อย่างถูกวิธี ล้างจากข้างหน้าไปข้างหลัง ไม่เช็ดย้อนไปมา เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 3 - 4 ชั่วโมง หรือเมื่อผ้าอนามัยเปียกชุ่ม เพื่อลดสิ่งหมักหมม และขจัดน้ำคาวปลา
        
        รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะอาหารที่เป็นโปรตีนสูง เช่น เนื้อ นมไข่ หรือผักผลไม้ที่มีวิตามินชีสูง เช่น ฝรั่ง ส้ม เพราะสารอาหารเหล่านี้จะช่วยซ่อมแชมให้แผลหายเร็วขึ้น
        
        หากมีอาการผิดปกติ เช่น มีไข้ หนาวสั่น ปวดแผลผ่าตัดมาก น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ควรแจ้งพยาบาลให้ทราบทันที
        
        แนะนำมารดาให้ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้แผลถูกน้ำ ไม่ใช้มือจับ แกะ เกาแผลและสังเกตสิ่งคัดหลั่งที่ออกมาจากแผล เพราะทำให้แผล มีโอกาสติดเชื้อ อักเสบหรือหายช้าได้
        
        การประเมินผล:
        มารดาหลังคลอดไม่มีอาการแสดงของภาวะติดเชื้อหลังคลอด ไม่มีไข้ แผลไม่บวมแดงไม่มีdischargeซึม น้ำคาวปลาไม่มีกลิ่นเหม็นผิดปกติ อุณหภูมิอยู่ในช่วง 36.4-37.5 องศาเซลเซียส ชีพจรอยู่ในช่วง80-100 ครั้ง/นาที ความดันโลหิตสูง มิลลิเมตรปรอท
  - - - การบีบเก็บนมสำหรับทารก
        -ล้างมือให้สะอาดด้วยสบู่
        -เช็ดทําควํามสะอาดเต้านมด้วยน้ําต้มสุกหรือน้ําเกลือ (NSS)
        -วางนิ้วมือที่อยู่ชิดกัน 4 นิ้วบนเต้านมและคลึงเต้านมเบาๆโดยเคลื่อนเป็นรูปวงกลม
        -วางนิ้วหัวแม่มือไว้ท่ีด้านบนของเต้านม และนิ้วชี้ด้านตรงข้ามบริเวณขอบนอกของลํานนม ห่างจากฐานหัวนมประมาณ 3 ซม.หรือ1 นิ้วและมืออยู่ในลักษณะรูปตัวซี (C)
        -กด บีบ คลาย เป็นจังหวะ1-2 วินาที/ครั้ง น้ํานมจะไหลพุ่ง บีบเป็นจังหวะจนน้ํานมน้อยลงจึงค่อยๆ เลื่อนนิ้วท้ังสอง ไปรอบๆลานนม แต่ละเต้าใช้เวลา ประมาณ 15 นาที เมื่อน้ํานมจะเร่ิมไหลช้าลง หรือเกลี้ยงเต้าให้ย้ายไปที่เต้านมอีกข้างหนึ่ง ทําเหมือนเดิม
        -ให้บีบนมสลับไปทำทั้ง2เต้า เต้าละ15 นําทีจนเกลี้ยงเต้าไม่เกิน30นาที