Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 26 ปี - Coggle Diagram
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 26 ปี
Diagnosis
: Chronic tonsillitis ทอนซิลอักเสบเรื้อรัง
ผู้ป่วยทอนซิลอักเสบบ่อย
6 เดือนก่อน เจ็บคอ กลืนน้ำลายหรือกลืนอาหารแล้วปวดมาก มาตรวจรักษา แพทย์บอกเป็นทอนซิลอักเสบ ให้ยาไปรับประทานที่บ้าน
2 เดือนก่อนมาร.พ เจ็บคอมาก มีไข้ กลืนน้ำลายหรือกลืนอาหารแล้วปวดมาก มาตรวจรักษา แพทย์บอกเป็นทอนซิลอักเสบ และทอนซิลโตมาก
1 เดือนก่อนมาร. พ ผู้ป่วยมีทอนซิลโต และนอนกรน จึงมาตรวจรักษา แพทย์จึงนัดมารักษาผ่าตัด
1 วันก่อนมาร.พ ผู้ป่วยมีก้อนโตที่ต่อมทอนซิล มาตามแพทย์นัดเพื่อทำผ่าตัด
พยาธิสภาพ
ทอนซิลอักเสบ(tonsillitis)เป็นภาวะอักเสบของต่อมทอนซิลส่วน"คออักเสบ"(pharyngitis)มักใช้เรียกภาวะอักเสบของเนื้อเยื่อในลำคอที่อยู่บริเวณหลังช่องปากเข้าไป บางครั้งภาวะทั้งสองอาจเกิดพร้อมกันได้ ส่วนใหญ่แล้วโรคต่อมทอนซิลพบมากที่สุดในเด็กอายุก่อน10ปี เพราะหลัง10ปีไปแล้วต่อมทอนซิลจะทำงานน้อยลงหรือไม่ทำงานเลย แต่ในผู้ใหญ่อายุน้อยกว่า 20ปี ก็ยังเป็นโรคต่อมทอนซิลอักเสบได้ ส่วนใหญ่มักจะไม่พบทอนซิลอักเสบในคนไข้วัยกลางคนไปแล้ว ผู้ป่วยที่มีทอนซิลอักเสบเฉียบพลันจะมีอาการไข้ หนาวสั่น เจ็บคอ กลืนลำบาก โดยเฉพาะ เวลากลืนอาหารจะเจ็บมาก คนไข้เด็กจะมีอาการน้ำลายไหล เพราะกลืนลำบากทำให้น้ำลายจะไหลลงไปไม่ได้ ก็จะไหลออกมา หรือคนไข้เจ็บคอมาก ๆ อาจมีอาการอาเจียนหลังจากรับประทานอาหาร เพราะการรับประทานอาหารจะรบกวนลำคอที่เจ็บอยู่
โรคทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน อาจเกิดจากการติดเชื้อไวรัสและแบคทีเรีย พบเชื้อรา หรือเชื้อวัณโรคได้น้อย โรคทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน ในเด็กก่อนวัยเรียนมักจะเกิดจากเชื้อไวรัส และติดต่อกันได้ง่าย เพราะไม่รู้จักการป้องกัน การติดต่อเกิดจากการหายใจ ไอ จาม ใช้ภาชนะที่รับประทานอาหาร หรือดื่มน้ำรวมกัน ส่วนโรคทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน ในเด็กโตและผู้ใหญ่มักจะเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย
chief complaints
: มีก้อนโตที่ต่อมทอนซิล เป็นๆ หายๆมา 1 ปี
present illness
แพทย์นัดผ่าตัด tonsillectomy
แรกรับ
Pl : ณ หอผู้ป่วยตา หู คอ จมูก ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีก้อนโตที่ต่อมทอนซิลทั้ง 2 ข้าง ไม่มีอาการเจ็บคอ ทอนซิลไม่แดง ไม่มีจุดหนอง มีน้ำหนักลด3 กิโลกรัม
vital signs 130/82 mmHg.
PR 76/min
RR 22/min
temp 37.0 ํC
ข้อวินิจฉัยข้อที่ 2
เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ เนื่องจากกลืนลำบาก
หลังกลับจากทำผ่าตัด
Day 0 ผู้ป่วยเรียกตื่น ทำตามสั่งได้ on 0.9% NSS 1000 cc V 80 CC./hr. บ่นปวดแผล., Pain score 7 คะแนน หลังจากนั้น 2 ช.ม ผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือดประมาณ 10 ml. T= 37. องศาเซลเซียส P=86 ครั้ง/นาที R=20 ครั้ง/นาที BP=130/82 mmHg O2Sat = 98 %
ข้อวินิฉัยข้อที่ 4
ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
ข้อวินิจฉัยข้อที่ 5
มีโอกาสเสียเลือดมากหลังผ่าตัด เนื่องจากอาเจียนเป็นเลือด
Day 1 ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ลุกนั่ง และเดินไปห้องน้ำได้ on lock. ยังมีอาการเจ็บคอ ปวดแผล., Pain score 5 คะแนน BP 126/ 70mmHg PR 70/min RR 18/min temp 36.8 0 C
Day 2 ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ลุกนั่ง และเดินไปห้องน้ำได้ on lock. เจ็บคอ Pain score 2-3 คะแนน BP130/ 78 mmHg PR 80/min RR 18/min temp 36.50 C
Day 3 ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ทำกิจวัตรได้ปกติ คอไม่บวมแดง Pain score 1-3 คะแนน BP 118/ 64 mmHg PR 76/min RR 18/min temp 36.9 C
ข้อวินิจฉัยข้อที่ 1
ผู้ป่วยไม่สุขสบายเนื่องจากทอนซิลโต
ข้อวินิจฉัยข้อที่ 3
ผู้ป่วยพร่องความรู้ในการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด
น้ำหนัก 48 กิโลกรัม ส่วนสูง 155 เซนติเมตร
โรคประจำตัว คือ ทอนซิลอักเสบ