Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Head+Neck injury - Coggle Diagram

- - - - 1.1 การบาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง
        (static head injury)
        
        การถูกตี ถูกยิง
        
        เกิดขึ้นเฉพาะที่หรือสมองอาจเกิดการสั่นสะเทือนอย่างรุนแรงถ้าวัตถุที่มากระแทกมีความเร็วสูง เช่น หัวโน ฟกช้ำ
      - 1.2 การบาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่
        (dynamic head injury )
        
        เกิดการบาดเจ็บที่สมองส่วนนั้น มักมีการแตกร้าวของกะโหลกศีรษะร่วมด้วย (coup lesion)
        
        สมองด้านตรงข้ามกับบริเวณที่กระทบวัตถุนั้น อาจมีการฉีกขาดและเลือดออกร่วมด้วย (contra coup lesion)
    - - การตกจากที่สูง ก้นกระแทกพื้นศีรษะกระแทกลงมาบนส่วนของกระดูกคอ
        
        การเคลื่อนไหวของลำตัวอย่างรวดเร็ว ศีรษะไม่ได้รองรับ ทำให้ศีรษะคว่ำไปด้านหน้าหรือหงายไปด้านหลังอย่างรวดเร็ว แต่ไม่มีบาดแผลที่หนังศีรษะและกะโหลกศีรษะ
  - - - อาการและอาการแสดง
        
        สิ่งคัดหลั่งไหลออกจากจมูก (rhinorrhea) หรือหู (Otorrhea) เมื่อเปลี่ยนท่าจากท่านอนเป็นท่านั่ง/นั่งโน้มตัวไปข้างหน้า
        2.มีอาการปวดศีรษะ
        3.รู้สึกมีของเหลวรสเค็มหรือรสหวานไหลลงคอ
        4.หูอื้อหรือหูไม่ได้ยินเสียง
      - การวินิจฉัย
        1.Target sign : ทดสอบโดยหยดสิ่งคัดหลั่งปนเลือดบนกระดาษกรอง จะเห็นรอยแยกเป็น 2 วง (double rings) ด้านในเป็นเลือดสีเข้ม ด้านนอกเป็นน้ำไขสันหลังสีจาง เรียกว่า Halo ring
        2.Handkerchief test : ทดสอบโดยใช้ผ้าเช็ดหน้า/ผ้าก๊อซเช็ดสิ่งคัดหลั่งในจมูก ถ้าเป็นน้ำไขสันหลังมีลักษณะใส ไม่เหนียว
        
        Glucose oxidized test : ทดสอบโดยนำสิ่งคัดหลั่งหยดในแผ่นตรวจน้ำตาล (glucose strip) จะถือว่าให้ผลบวก ถ้าค่าที่ได้มากกว่า 20 มก./ดล.
        4.Beta 2 transferrin : ทดสอบโปรตีนที่อยู่ในน้ำไขสันหลัง
        5.Beta trace protein (BTP) : เป็นโปรตีนที่พบในน้ำไขสันหลังและเลือด
        6.Glucose and Chlorine concentration : ทดสอบเปรียบเทียบค่ากลูโคสที่ได้จากเลือดและจากน้ำไขสันหลัง
      - การรักษา
        • ป้องกันการติดเชื้อและลดความเสี่ยงการเกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบ โดยใช้ยาปฏิชีวนะ และให้นอนพัก น้ำไขสันหลังจะหยุดรั่วซึมภายใน 7-10 วัน หากยังออกมาอาจใส่ท่อระบายที่ระดับเอว (lumbar drainage)
      - การพยาบาล
        1.ให้ผู้ป่วยนอนพัก absolute bed rest อย่างน้อย 3 วัน
        2.ไขหัวเตียง 30 องศา
        3.ห้าม ไอ จาม เบ่ง สั่งน้ำมูกหรือใช้หลอดดูดน้ำ เนื่องจากเป็นการกระตุ้นให้เชื้อโรคเข้าสู่เยื่อหุ้มสมองได้
        4.หลีกเลี่ยงการใส่สายยางเข้าทางจมูก เนื่องจากอาจทะลุไปในเยื่อหุ้มสมองที่ฉีดขาด
        5.ห้ามแยงวัตถุใดๆ เข้าทางจมูกหรือหู
        6.เฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทและอาการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมอง
        7.ในกรณีที่ได้รับการผ่าตัด จะต้องบันทึกปริมาณของสารเหลวที่ออกทุก 8 ชั่วโมง โดยปกติจะให้ไหลออกประมาณ 10-15 มล./ชม.
        8.ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
    - - เลือดออกนอกเยื่อดูรา
        Epidural Hematoma
        
        เกิดจากการฉีกขาดของเส้นเลือด meningeal artery และมักเกิดร่วมกับ skull fracture
        
        อาการและอาการแสดง
        • ผู้ป่วยหมดสติในช่วงแรก
        • จำเหตุการณ์ไม่ได้ สับสน กระสับกระส่าย
        • เมื่อเลือดออกกดสมองจะปวดศีรษะมากขึ้น อาเจียน ซึม ลง ชัก เนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง
      - เลือดออกในเยื่อดูรา
        Subdural hematoma
        
        เกิดจากการฉีกขาดของ bridging veins อาจเกิดร่วมกับ skull fracture หรือไม่ก็ได้
        
        แบ่งเป็น 3 ชนิดตามระยะเวลาเกิด
        • acute : เกิดอาการภายใน 48 ชั่วโมง
        • subacute : เกิดอาการภายใน 2 วันถึงสองสัปดาห์
        • chronic : มีมีอาการหลัง 2 สัปดาห์ขึ้นไป มักเกิดในผู้สูงอายุ
        
        อาการและอาการแสดง
        • ความรู้สึกตัวลดลง
        • รูม่านตาเปลี่ยนแปลง
        • การกรอกตาผิดปกติ
        • ปวดศีรษะ
        • มีแขนขาอ่อนแรง
      - เลือดออกใต้ชั้นอะแร็กนอยด์
        Subarachnoid hemorrhage
        
        • เลือดออกใต้ arachnoid mater
        • มักเกิดจาก rupture aneurysm ( การแตกของหลอดเลือดแดงโป่งพอง )
        
        อาการและอาการแสดง
        ซึมลง ปวดศีรษะมาก คอแข็ง กลัวแสง
    - - การรักษาด้วยยา เช่น Manitol, Dexamethasone
        
        การรักษาโดยการทำให้ระบายอากาศมากขึ้น เช่น ใช้เครื่องช่วยหายใจ
        
        การผ่าตัด เพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่น Burr hole, craniectomy, craniotomy,ventriculostomy , shunting
        
        Burr hole
        เป็เป็นการผ่าตัดโดยเจาะกระโรคด้วยสว่านเพื่อระบายเลือดหรือของเสียจากใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นดูรา
        
        Craniotomy
        เป็นการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อเอาก้อนเลือดออกแล้วปิดกะโหลก
        
        Craniectomy
        เป็นการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อเอาก้อนเลือดออกไม่ปิดกะโหลกศีรษะ
    - - 1.การดูแลเกี่ยวกับทางเดินหายใจ
        • สังเกตการหายใจ
        • จัดท่านอนศีรษะสูง 15 - 30 องศา
        • ดูดเสมหะในปากและลำคอตามความจำเป็น
        • สังเกตสีผิวริมฝีปากเล็บมือเล็บเท้า
        • เจาะ Arterial blood gas
        • หลีกเลี่ยงการให้ยานอนหลับ
      - การดูแลการไหลเวียนของเลือด
        • สังเกตและบันทึก BP
        • บันทึกจำนวนเลือดที่เสียไปขณะทำผ่าตัด
        • ดูแลให้เลือด,IV ตามแผนการรักษา
        • จัดถ้านอนศีรษะสูง 30 องศา นอนไม่ทับแผลผ่าตัด
      - 3.การบันทึกอาการทางสมอง
        • บันทึกโดยใช้ Glasgow coma scale
        • รายงานแพทย์เมื่อมีการการเปลี่ยนแปลง เช่น ระดับความรู้สึกตัวเลวลง รูม่านตาตาขยายไม่เท่ากัน สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ตาพร่ามัว ประสาทตาบวม
      - 4.การควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย
        • วัดปรอททุก 4 ชั่วโมง
        • เช็ดตัวลดไข้
        • ให้ยาลดไข้
        •ดูแลให้ผิวหนังแห้งสบาย
      - 5.การดูแลและป้องกันการคลื่นไส้อาเจียน
        • สังเกตลักษณะสี กลิ่น ปริมาณของอาเจียน
        •ให้ยาแก้อาเจียนตามแผนการรักษาของแพทย์
        • ทำความสะอาดปาก ฟัน เมื่ออาเจียนทุกครั้ง
      - การดูแลเกี่ยวกับความเจ็บปวด
        • จัดท่านอนให้สุขสบาย
        • พูดคุยให้กำลังใจ
        • เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึก
        • สังเกตตำแหน่ง ลักษณะ ระยะเวลาในการปวด
        • ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์
      - 7.การควบคุมปริมาณน้ำและเกลือแร่
        • record I/O
        • สังเกตอาการขาดน้ำ เช่น ผิวหนังแห้ง
        • ชั่งน้ำหนักทุกวัน
        • ตรวจสอบค่า electrolyte BUN Cr
        • ให้สารละลายเข้าเส้นเลือดดำตามแผนการรักษา
        • สังเกตอาการอ่อนแรงของแขนขา ชัก
      - 8.การดูแลท่อระบายจากแผล
        • ให้ท่อระบายอยู่ในตำแหน่งที่ต้องการ ไม่มีการหักพับงอของสาย
        • ตรวจดูการทำงานของเครื่อง radivac drain
        • สังเกตสี กลิ่น จำนวน ปริมาณเลือด
        • ทำแผลทุกครั้งระมัดระวังอย่าให้สายท่อระบายหลุด
      - 9.การดูแลแผลผ่าตัด
        • สังเกตลักษณะและ discharge จากแผล
        • ตรวจสอบสัญญาณชีพโดยเฉพาะอุณหภูมิ
        • ทำแผลด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ
        • ระมัดระวังไม่ให้ผู้ป่วยเกา ดึง แกะ แผล
        • ไม่ควรนอนทับศีรษะข้างที่ทำผ่าตัด craniectomy
        • สังเกตอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
      - 10.การดูแลเกี่ยวกับการขับถ่าย
        • การคาสายสวนไว้นาน ควรเปลี่ยนทุก 2 สัปดาห์
        • ทำความสะอาดบริเวณ perineum
        • record I/O
        • สังเกตการติดเชื้อของกระเพาะปัสสาวะ ดู UA
        • ผู้ป่วยท้องผูก ให้ยาเหน็บหรือยาถ่าย
        • แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีกากใย
      - 11.การป้องกันจากการชัก
        • ระมัดระวังไม่ให้เกิดอุบัติเหตุและชัก เช่น ตกเตียง กัดลิ้น
        • ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งสะดวก
        • สังเกตอาการชัก ระยะเวลาชัก
        • หลังชักให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้เพียงพอ
        • ดูแลให้ยาป้องกันการชักตามแผนการรักษา
    - - ด้านจิตใจ
        
        ประเมินความรู้
        
        อธิบายพยาธิสภาพและการรักษา
        
        สร้างความมั่นใจเพื่อให้ได้รับความร่วมมือ
        
        ให้คำแนะนำและคอยให้กำลังใจ
      - เตรียมร่างกาย
        
        ประเมินสภาพน่างกาย โรคประจำตัว
        
        NPO ก่อนผ่าตัด 6 ชม.
        
        ให้ยาและน้ำเกลืก่อนผ่าตัด
        
        โกนส่วนที่จะผ่าตัด ดูแลให้ถอดเครื่องประดับ ฟันปลอม
        
        ไม่สวนอุจจาระ
      - เตรียมอุปกรณ์และเอกสาร
        
        ประสานงานกับทีม OR, วิสัญญี, ICU
        
        ตรวจสอบใบยินยอมการผ่าตัด
        
        เตรียมผลทางห้องปฏิบัติการ
        
        เตรียมฟิล์ม ผล EKG
        
        เตรียมเลือด
- - - - รูป แสดงการแบ่ง fascia of neck
    - - รูป แสดงการแบ่งคอ ออกเป็น 3 zone
  - - - angiography
        ให้ความแม่นยำ(accuracy)ถึง 100% นอกเหนือจากเป็นตัวบ่งชี้ถึงความต้องการผ่าตัดหรือไม่ ยังบอกรายละเอียด ช่วยให้การผ่าตัดทำได้ง่าย เร็ว และปลอดภัยมากขึ้น
        ควรทำในกรณีที่การประเมินโดย
        การตรวจร่างกายบอกไม่ได้ชัดเจน
      - Color-flow doppler imaging
        สามารถแสดงรายละเอียดของการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดได้อย่างน่าเชื่อถือ และอาจเป็นทางเลือกอีกทางหนึ่ง ซึ่งมีความปลอดภัยสูง เมื่อเทียบกับ angiography
      - Laryngoscope และ bronchoscopy
        มีประโยชน์อย่างมากในการวินิจฉัยการบาดเจ็บต่อกล่องเสียงและหลอดลม แต่ผู้ป่วยที่นำมาตรวจควรอยู่ในภาวะที่มีความปลอดภัยของทางเดินหายใจและระบบไหลเวียนโลหิตเพียงพอ
      - การตรวจด้วยMRI (magnetic resonance imaging)
        ยังไม่มีที่ใช้ชัดเจนใน penetrating neck injuries
        การวินิจฉัยการบาดเจ็บต่อ pharynx และหลอดอาหาร ต้องอาศัยการตรวจพิจารณาโดยละเอียดถี่ถ้วน โดยใช้การส่องกล้อง (endoscopy) หรือ เอ็กซเรย์กับสารทึบแสง (contrast radiography)
      - การตรวจพบการบาดเจ็บต่อหลอดอาหารยิ่งเร็วเท่าไรยิ่งสามารถลดอัตราตาย ได้มากยิ่งขึ้น
        การวินิจฉัยที่ล่าช้ากว่า 12 ชั่วโมง มีอัตราตายสูงถึง 17%
        การใช้ barium esophagography มี sensitivity เพียง 70-80%
        การใช้ esophagography ร่วมกับ rigid esophagoscopy ให้ sensitivity ถึง 100%
        การใช้ fexible esophagoscopy ให้ความถูกต้องน้อยกว่า rigid esophagoscopy แต่ก็มีความปลอดภัยสูงกว่า เนื่องจากไม่ต้องวางยาสลบและทำให้เกิดหลอดอาหารทะลุน้อยกว่า
  - - - ใน selective management จะผ่าตัดทำneck exploration
        เฉพาะเมื่อมีอวัยวะสำคัญบาดเจ็บเท่านั้น
        ส่วน mandatory neck exploration ซึ่งมีการปฏิบัติมานาน ได้ถูกพบว่า
        การผ่าแล้วไม่พบการบาดเจ็บที่สำคัญ (negative exploration) ในอัตราค่อนข้างสูง
        ดังนั้นในปัจจุบัน selective management จึงได้รับความนิยมมากขึ้นเรื่อย ๆ เนื่องจาก
        สามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดโดยไม่จำเป็นและการมีแผลเป็น
      - การตัดสินใจเลือกการรักษาระหว่าง selective management และ mandatory exploration นั้น
        ต้องขึ้นกับปัจจัยต่าง ๆ คือ ทรัพยากรที่มีในสถานพยาบาลนั้น ๆ เครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์ ประสบการณ์ของศัลยแพทย์ สภาวะและความร่วมมือของผู้ป่วย
        selective management เป็นการรักษาที่นิยมใช้กันในโรงพยาบาลขนาดใหญ่
        หรือโรงเรียนแพทย์ซึ่งรับการส่งต่อ (tertiary medical center)
      - เป้าหมายหลักของการทำ selective management จาn penetrating zone II neck injuries คือ
        ตรวจหาการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดแดง หลอดอาหาร กล่องเสียง และหลอดลม
        ในกรณีที่มีการถูกยิงที่คอทะลุจากฝั่งหนึ่งไปอีกฝั่งหนึ่ง การผ่าตัดยังเป็นวิธีที่แนะนำ และเป็นวิธีที่ปลอดภัยที่สุด
        แต่บางกรณีหากที่สามารถตรวจร่างกายโดยละเอียดถี่ถ้วนร่วมกับ
        การส่งตรวจพิเศษที่เหมาะสมและรวดเร็ว สามารถทำ selective management ได้
        อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ zone II ที่ความดันโลหิตปกติการส่งตรวจพิเศษ เช่น angiography และการผ่าตัดยังเป็นการรักษาที่แนะนำและเหมาะสม
      - การถูกยิงด้วยกระสุนความเร็วสูงควรจะต้องผ่าตัดทุกราย หรือแม้กระทั่งการถูกยิงโดยกระสุนความเร็วต่ำ เช่น ปืนลูกซองในระยะประชิด ก็ควรผ่าตัดรักษาเช่นกัน
  - - - หลักการดูแลรักษาการบาดเจ็บต่อกล่องเสียงและหลอดลม
        
        ดูแลทางเดินหายใจ (airway)
        
        ประเมินการบาดเจ็บอื่น ๆ ร่วมด้วย(associated injuries)
        
        แยกแผลหลอดลมและหลอดอาหารไม่ให้อยู่ชิดกัน
        
        หลีกเลี่ยงการเจาะคอผ่านบริเวณรอยแผลเย็บให้ผู้ป่วยก้มหน้าหลังผ่าตัดเพื่อไม่ให้แผลตึง