Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินภาวะสุขภาพและการพยาบาลแม่หลังคลอด เตียง18 นศพต.ธิรนันท์…
การประเมินภาวะสุขภาพและการพยาบาลแม่หลังคลอด
เตียง18
นศพต.ธิรนันท์ ภีศเดชธนวัจน์ ชั้นปีที่3 เลขที่32
การตรวจร่างกาย
ตรวจร่างกายตามระบบ
วันที่ 7/3/65
ศีรษะ: ผมหนา ค่อนข้างแห้ง
ตา: เยื่อบุตาทั้งสองข้างไม่ซีด
จมูก: จมูกด้านซ้าย-ขวาสมมาตรดี ลักษณะปกติ ไม่มีการกดเจ็บที่บริเวณ sinus ไม่มีสิ่งคัดหลั่ง
ปากและฟัน : ริมฝีปากสีน้ำตาล แห้ง ไม่มีฟันผุ
ต่อมไทรอยด์ : คลำไม่พบก้อน ไม่มีไทรอยด์โต
ปอด : หายใจปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย ไม่มีเสียง Crepitation wheezing
เต้านม : เต้านมทั้งสองข้างสมมาตรกัน หัวนมทั้งสองข้างมีขนาดเท่ากัน หัวไม่มีบอดหรือบุ๋ม ไม่มีก้อนเจ็บ ไม่มีการอักเสบบริเวณเต้านม และต่อมน้ำเหลือง
หน้าท้อง: มีแผลผ่าตัดคลอด ปิดดเวยGauze มีBleed ซึมเล็กน้อย
การประเมินมารดาหลังคลอดตามหลัก 13B
1.Background
ข้อมูลส่วนตัว
Chife complaint
ปวดท้อง 3 ชั่วโมง ก่อนมารพ.
ประวัติการเจ็บป่วย
Past illness
ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
ปฏิเสธการใช้สารเสพติดและแอลกอฮอร์
Present illness
G2P1-0-0-1 GA 37 wks by U/S
3 ชั่วโมงก่อนมารพ. ปวดบริเวณท้องน้อย ปวดบีบร้าวไปหลัง 30นาทีปวด 1ครั้ง มีมูกใสไหลออกมาจากช่องคลอด ไม่มีเลือดปน ปวดท้องมากขึ้นจึงมารพ.
ประวัติการตั้งครรภ์
พ.ศ. 2547
G1P0-0-0-0: C/S due to breech presentation ที่รพ.กล้วยน้ำไท
ทารกเพศหญิง น้ำหนักแรกคลอด 2,700 gm.no complication
ประวัติการฝากครรภ์
ANC 1 ครั้งที่รพ.ตร.
1st ANC วันที่ 21/2/65 at GA 35 wks. 1 days. by U/S
ANC risk: Elderly pregnancy, Previous C/S due to Breech presentation
Glucose challenge test = 142 mg/dl.
นัดทำ OGTT 4/3/65 (มารดาไม่มาตามนัด)
No U/D, no FDA
LMP: 11/7/64 x 3 days.
EDC : 17/4/65 by date
6/3/65
G2P1-0-0-1: GA 37 wks 0 days คลอดแบบ Lt. C/S c TR (F/E) under morphine 0.2 mg
ทารกเพศชาย คลอดเวลา 11.51 น. น้ำหนักแรกคลอด 2,820 gm. ความยาวแรกเกิด 49 cm.
Apgar score 9-9-10 ทำคลอดรกแบบ
มารดาหลังคลอด อายุ 35 ปี เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ ระดับการศึกษามัธยมศึกษาปีที่3 อาชีพรับจ้างรายวัน รายได้ 10,000 บาท/เดือน ความสัมพันธ์ในครอบครัวดี สิ่งแวดล้อมเป็นชุมชนแออัด เศรษฐานะไม่ค่อยดี
BMI = 20.31 kg/m^2
2.Body condition
Day 1 มารดาหลังคลอดตื่นดี ไม่มีไข้ ทานอาหารเหลวใสได้เล็กน้อย มีท้องอืด แน่นท้อง เจ็บแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง น้ำคาวสีแดงสด (Lochia rubra) น้ำนมเล็กน้อย หลังจาก off Foley' s catheter 4 ชม.ยัง void ไม่ได้ ยังไม่ถ่ายอุจจาระ
3.Body temperature & Blood pressure
Day 1 T= 37.0 C PR = 66 bpm. RR = 18 bpm BP 156/81 mmHg. PS= 8 คะแนน
Breast &Lactation
: หัวปกติ ไม่สั้น บอด แบน บุ๋ม ไม่มีอาการคัดตึงเต้านมเล็กน้อย น้ำนมไหล1+ น้ำนมสีเหลืองจางๆ
5.Belly &Fundus
ไม่มีอาการปวดเมื่อคลึงมดลูก มดลูกหดรัดตัวได้ดี กลมแข็ง วัดระดับยอดมดลูกอยู่ในระดับสะดือ
6.Bladder
retrain Foley's cat : ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน
หลัง off Foley's cat 4 ชม. : มี Full bladder ปัสสาวะไม่ออก ไม่มีอาการแสบขัด
7.Bleeding &Lochia
Estimate blood loss ที่ OR 500 ml.น้ำคาวปลามีสีแดง (Lochia rubra) ออกทาง
ช่องคลอด30 ml. น้ำคาวปลาลักษณะปกติ มีลิ่มเลือดไม่มีกลิ่นเหม็น
8.Botton
ผู้ป่วยC/S
9.Bowel movement
มารดายังไม่ขับถ่ายอุจจาระ
10.Blues
มารดาปรับตัวเข้าหาทารกได้ สนใจทารกดี
มีความกังวลเกี่ยวกับการเลี้ยงดูทารกเมื่อกลับบ้าน
11.Baby
ศีรษะไม่มี caput succedaneum ทรวงอกสมมาตร ไม่มี spinal Bifida หน้าอกไม่ปุ่ม มีอวัยวะสืบพันธุ์และทวารหนัก ตอบสนองต่อการกระตุ้น
12.Bounding &Attachment
มารดาหลังคลอดมีปฏิสัมพันธ์กับทารกดี มีการสัมผัส อุ้ม กอด จูบ พูด
ประสานสายตา
13.Belief model
การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มารดาหลังคลอดมีความตั้งใจที่จะเลี้ยงบุตรเองและจะเลี้ยงด้วยนม
แม่เพียงอย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน
และจะนำกลับไปเลี้ยงที่บ้านของตนเองในระแวกเดียวกันกับบ้านสามี
มารดาไม่ต้องการมีบุตรเพิ่มแล้วจึงต้องการคุมกำเนิดด้วยการทำหมัน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 มารดามีอาการอ่อนเพลียจากการผ่าตัดคลอดและสูยเสียเลือด
ข้อมูลสนับสนุน OD: 1.สูญเสียเลือดขณะผ่าตัดคลอด 500 ml
2.งดน้ำงดอาหารก่อนการผ่าตัด
วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยมีภาวะอ่อนเพลียลดลง
เกณฑ์การประเมินผล
1.ไม่มีอาการขาดสารน้ำสารอาหาร เช่น สีหน้าสดชื่น ไม่มีอาการวิงเวียน
2 มีอาการอ่อนเพลียลดลง
การพยาบาล
1.ดูแลให้มารดาได้รับการนอนหลับพักผ่อนโดยทำหัตถการเกี่ยวกับกิจกร รมการพยาบาลให้พร้อมกันในเวลาเดียวกัน
2.จัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้ออำนวยต่อการพักผ่อน ลดแสงและเสียงที่รบกวน
ดูแลให้มารดาได้รับน้ำและอาหารตามแผนการรักษาของแพทย์
4.ดูแลให้มารดาพักผ่อนบนเตียง เพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้ม
การประเมินผล มารดามีหน้าสดชื่นขึ้น อ่อนเพลียน้อยลง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่3 มีโอกาสติดเชื้อหลังคลอดเนื่องจาดมีแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง
ข้อมูลสนับสนุน 1.มีแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง มี bleeding ขึ้นที่แผลผ่าตัดหน้าท้องเล็กน้อย วัตถุประสงค์การพยาบาล เพื่อเฝ้าระวังกาวะติดเชื้อที่แผลผ่าตัด
เกณฑ์การประเมิน 1.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ความดันโลหิต 90/60-160/90 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 60-100 ครั้งต่อนาที่อุณหภูมิ 36.5 - 37.5 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 16-20 ครั้งต่อนาที
2.ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อหลังคลอด เช่น มีไข้ ปวดบริเวณแผลผ่าตัดมาก แผลมีหนอง มีสารคัดหลั่ง (Discharge) ซึม น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสัญญาณชีพและบันทึกทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามอาการของภาวะติดเชื้อหลังคลอด โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย หากผิดปกติควรรีบรายงานแพทย์ 2.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อหลังคลอด เช่น มีไข้ ปวดบริเวณแผลผ่าตัดมาก แผลมีหนอง มีdischarge ซึม น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น
3.ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัว เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อหลังคลอด - ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์อย่างถูกวิธี ล้างจากข้างหน้าไปข้างหลังไม่เช็ดย้อนไปมา -เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 3 - 4 ชั่วโมง หรือเมื่อผ้าอนามัยเปียกชุ่ม เพื่อลดสิ่งหมักหมม และขจัดน้ำคาวปลา -รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะอาหารที่เป็นโปรตีนสูง เช่น นม ไข่ หรือผักผลไม้ที่มีวิตามินซีสูง เช่น ฝรั่ง ส้ม เพราะสารอาหารเหล่านี้จะช่วยซ่อมแซมให้แผลหายเร็วขึ้น -หากมีอาการผิดปกติ เช่น มีไข้ หนาวสั่น ปวดแผลผ่าตัดมาก น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ควรแจ้งพยาบาลให้ทราบทันที 4.แนะนำมารดาให้ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้แผลถูกน้ำ ไม่ใช้มือจับ แกะเอาแผลและสังเกตสิ่งคัดหลั่งที่ออกมาจากแผล เพราะทำให้แผลมีโอกาสติดเชื้อ อักเสบหรียหายช้าได้
การประเมินผล มารดาหลังคลอดไม่มีอาการแสดงของภาวะติดเชื้อหลังคลอด ไม่มีใช้ แผลไม่บวมแดง ไม่มี discharge ซึม น้ำคาวปลาไม่มีกลิ่นเหม็นผิดปกติ อุณหภูมิอยู่ในช่วง 36.5-37.0 องศาเซลเซียส ชีพจรอยู่ในช่วง 66-70ครั้ง/นาที ความดันโลหิตอยู่ในช่วง 151/81-156/98 มิลลิเมตรปรอท
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 มารดาหลังคลอดไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน SD: 1.มารดาบ่นปวดแผลผ่าตัด ไม่ค่อยกล้าขยับร่างกาย
2.มารดาสิหน้าไม่สุขสบาย คะแนนความปวด Pain scores 8
OD: 1.มีแผลผ่าตัดคลอดบุตรบริเวณหน้าท้อง
2.มารดาหน้านิ้ว คิ้วขมวด เมื่อเคลื่อนไหวร่างกาย วัตถุประสงค์ เพื่อบรรเทาอาการปวด และให้มารดาสุขสบายมากขึ้น
เกณฑ์การประเมินผล 1.มารดาปวดแผลลดลง เคลื่อนไหวร่างกายได้มากขึ้น pain score <3
2.มารดามีสีหน้าที่สดชื่น แจ่มใสมากขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความเจ็บปวดของอาการปวดแผลผ่าตัดด้วยการสอบ ถาม สังเกตจากสีหน้า ท่าทาง และใช้การประเมินจากตัวเลขบอกระดับความปวด (Pain score) เพื่อเป็นข้อมูลในการช่วยเหลือ และเลือกวิธีบรรเทาอาการปวด -คะแนน 1-2 หมายถึงยอมรับได้ไม่ต้องการรักษาพยาบาล -คะแนน 3-4 หมายถึงมีอาการปวดเล็กน้อยพอทนได้ - คะแนน 5-6 หมายถึงปวดปานกลาง บางครั้งต้องการบรรเทาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง อาจไม่จำเป็นต้องใช้ยาแก้ปวด - คะแนนมากกว่า 6 ขึ้นไป ควรได้รับการบำบัดรักษาอาจใช้ยาแก้ปวดร่วมด้วย โดยไม่จำเป็นต้องรอให้ถึง 10 หรือผู้ป่วยบอกว่าทนไม่ไหว
2.จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า Fowler's position หลังนอนราบครบ 12 ชั่วโมง เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัวจากการที่ข้อสะโพกงอ ช่วยลดอาการถึงแผลผ่าตัด ทำให้เจ็บแผลน้อย
3.แนะนำให้ใช้มือ หรือหมอนประคองแผลผ่าตัดขณะไอ หรือมีการเคลื่อนไหว และแนะนำให้เคลื่อนไหวช้าๆ ใช้มือประคองแผลขณะลุกนั่งหรือเดิน เพื่อลดการกระทบกระเทือนแผลผ่าตัด
4.สอนเทคนิคการหายใจลดปวด โดยให้หายใจเข้าทางจมูกลึกๆ และผ่อนลมหายใจออก ทางปากเพราะการหายใจสามารถควบคุมความเจ็บปวดได้ โดยเป็นการเบี่ยงเบนความสนใจมาที่การควบคุมหายใจเข้า
5.ให้การพยาบาลแก่มารดาด้วยความนุ่มนวลซึ่งจะช่วยให้อาการปวดทุเลาลงได้
6.ระยะที่แพทย์อนุญาตให้มารดารับประทานอาหารได้แล้ว และยังมีอาการปวดแผลอยู่ ดูแลให้ได้รับ ประทานยาแก้ปวดตามแผนการรักษา คือ Paracetamol 500 mg. 1 tab po prn ทุก 6 ชม. ซึ่งทำให้อาการปวดแผลลดลง
7.พูดคุยให้กำลังใจ เพื่อลดความวิตกกังวล มารดาผ่อนคลายช่วยให้บรรเทาความเจ็บปวดลดลง
การประเมินผล
มารดาหลังคลอดมีสีหน้าสดชื่นแจ่มใสมากขึ้น สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้มากขึ้น ระดับความปวดลด Pain score = 6คะแนน
แนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
อาการผิดปกติที่ต้องมาโรงพยาบาล
ด้านแม่
-ปวดท้องมีเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็นหรือมีสีแดงไม่จางลงตลอด 15 วัน
-แผลผ่าตัดคลอดแยก บวมแดง มีหนอง
-เต้านมอักเสบ บวม แดง กด เจ็บ มีไข้ หนาวสั่น -มีอาการปวดแสบขัด เวลาถ่ายปัสสาวะ
-หลังคลอด 2 สัปดาห์ยังคลำพบก้อนทางหน้าท้อง -ปวดแผลผ่าตัดมากกว่าปกติ
-ปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน
ด้านลูก
อาการผิดปกติของเด็กที่ควรมาพบแพทย์
อาการตัวเหลือง เขียว ขณะกันนมหรือยนะร้อง หายใจหอบรอบปากเขียว มีไข้สูง ร้องกวน ไม่ดูดนม เช็คตัวแล้วไข้ไม่ลดลง ไม่ดูดนม อาเจียนทุกครั้งที่กินนม สะดือมีหนอง กลิ่นเหม็น อุจจาระเหลวปนน้ำ มีมูกเลือดหรือมูกปน สะดือ แฉะบวม หูมีน้ำไหลออกมา มีบวมแดง มีไข้มีตุ่มหนองบริเวณผิวหนังหรือมีจุดเลือดออก
ให้คำแนะนำเพิ่มเติมด้านทักษะ
แนะนำให้ breastfeeding อย่างต่อเนื่อง เพื่อสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดาทารก การสัมผัส ประสานลาการใช้เสียงแหลมสูงการเคลื่อนไหวตามจังหวะ การรบกลืน การให้ความอบอุ่น เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างน้อย 6 เดือน ให้ลูกมารับวัดขึ้นตามนัด เมื่ออายุครบ 2 เดือน
ทำอุ้มลูกฟุตบอล Clutch old หรือ Football hold เนื่องจากมารดา มีหัวนมสั้นจึงควรจัดท่าอุ้มลูกฟุตบอล (Clutch hold หรือ hold)ให้ลูก อยู่ในท่ายิ่งตะแคงกิ่งนอนหงายขาชี้ไปทางด้านหลังของแม่ มีอแม่จับที่ต้นคอและท้ายทอยของลูก กอดลูกให้กระชับกับสีข้างแม่ ลูกดูดนมจากเต้านมข้างเดียวกับมือที่จับลูก มืออีกข้างประคองเต้านมไว้
ท่านี้เหมาะสำหรับ : แม่ที่ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเพราะตัวของลูกจะไม่ไปสัมผัสและกดทับ แผลผ่าตัดที่หน้าท้องของแม่ คุณแม่ที่มีเต้านมใหญ่หรือลูกตัวเล็กเพราะลูกจะเข้าอมงับเต้านมได้ดีกว่า และคุณแม่ที่คลอดลูกแฝด เพราะสามารถให้ลูกดูดนมจากทั้งสองเต้าพร้อมๆกันได้
ท่านอน side lying position แม่ลูกนอนตะแคงเข้าหากัน แม่นอนศีรษะสูงเล็กน้อยหลังและสะโพกตรง ให้ปากลูกอยู่ตรงกับหัวนมของแม่ มือที่อยู่ด้านล่างประคองตัวลูกให้ชิดลำตัวแม่อาจใช้ผ้าขนหนูที่ม้วนไว้ หรือหมอนหนุนหลังลูกแทนแขนแม่ก็ได้ มีอที่อยู่ด้านบนประคองเต้านมในช่วงแรกที่เริ่มเอาหัวนมเข้าปากลูก เมื่อลูกดูดได้ดีก็ขยับออกได้
ท่านี้เหมาะสมสำหรับ : แม่ที่ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องต้องการ พักผ่อน หรือให้นมลูกเวลากลางคืน
การดูแลตนเอง
การรักษาความสะอาดและป้องกันการติดเชื้อ ดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ โดยล้างจากด้านหน้าไปด้านหลัง
-เปลี่ยนและใส่ผ้าอนามัยจากด้านหน้าไปด้านหลังเมื่อชุ่ม หรือ ทุก 3-4
-ล้างมือให้สะอาดทุกครั้งหลังการขับถ่าย พักผ่อน
2.การพักผ่อน ควรนอนให้ได้มากที่สุดเมื่อลูกหลับ เพราะร่างกายของคุณแม่ จะยังคงอ่อนเพลียจากการผ่าตัดและการให้นมลูกในตอนกลางคืน
3.ทำกิจวัตรประวัน -กระตุ้นให้มารดามีการ Early ambulate ภายใน 24-48 ชม เช่น ลุกนั่ง หรือยืนข้างๆเตียง เพื่อป้องกันท้องอืดและทำให้ลำไส้ได้ขยับและกลับมาทำงานได้ตามปกติเร็วขึ้น และจะช่วยให้ฟื้นตัวได้ แต่ถ้ามีอาการมึนศีรษะ ควรนอนราบบนเตียง
การออกกำลังกายและการทำงาน (เมื่อกลับบ้าน) ขึ้นลงบันไดบ่อยๆในระยะ
-ไม่ควรยกของหนัก เดินหลังคลอด 6 สัปดาห์แรก -สามารถทำงานบ้านที่เบาๆได้ เช่น ปรุงอาหาร ล้างจาน เก็บเสื้อผ้า รวมทั้งดูแลบุตร
การมีเพศสัมพันธ์
-งดมีเพศสัมพันธ์ในระยะหลังคลอด สัปดาห์หลังคลอดอย่างน้อย 6 หรีอจนกว่าจะได้รับการตรวจหลังคลอด
แผลผ่าตัด -แพทย์จะปิดแผลผ่าตัดชนิดกันน้ำให้ก่อนกลับบ้านและจะนัดมาเพื่อดูแผลผ่าตัด หากมีน้ำเข้าหรือเลือดออกให้ไปทำแผลที่สภานพยาลใกล้บ้าน
มาตรวจตามยัด 6 สัปดาห์หลังคลอดเพื่อประเมินน้ำคาวปลา การเข้าอู่ของมดลูก ตรวจประเมินปากมดลูก
การดูแลบุตร การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ หลักการให้นมแม่ 4 ด.
ดูดเร็ว : ลูกได้ดูดนมแม่หลังคลอดทันทีจะช่วยกระตุ้นการสร้างน้ำนม ทำให้น้ำนมมาเร็วขึ้น ถ้าให้ลูกดูดนมแม่ น้ำนมก็จะมาช้าด้วย
ดูดบ่อย : ให้ลูกดูดนมแม่บ่อยตามที่ลูกต้องการ คือ หิวเมื่อไหร่ก็ให้ดูดทันที เพราะทารกมักหิวนมทุก 2-3 ชั่วโมงมีข้อยกเว้นระยะ 2-3 วันแรกหลังคลอดเท่านั้น ที่จะต้องให้ลูกดูดนมบ่อยๆ ประมาณ 1-2 ชั่วโมง เพื่อกระตุ้นให้น้ำนมมา หลังจากนี้ก็ให้ลูกดูดตามต้องการ
ดุดถูกวิธี : ท่าดูดนมที่ถูกต้องของลูกก็คือ ปลายจมูกชิดเต้า ปากอมจนมิดลานหัวนม ถ้าลานนมกว้างก็ให้อมให้มากที่สุด คางชิดเต้านมลูกดูดแรงและเป็นจังหวะสม่ำเสมอ ได้ยินเสียงกลืนนมเป็นจังหวะถ้าลูกไม่ค่อยดูด หรือดูดช้าลง ให้บีบเต้านมเพื่อเพิ่มปริมาณน้ำนมเข้าปากลก
ดูดเกลี้ยงเต้า การให้นมแม่แต่ละครั้งต้องนานพอ คือให้ลูกดูดนมให้เกลี้ยงเต้า เพราะน้ำนมในส่วนหลังจะมี ไขมันที่เป็นประโยชน์ต่อสมองและร่างกาย ช่วยให้ลูกอมนานไม่หิวบ่อย