Historia Clínica de Niño (Neonato)
Identificación
Médico debe certificar que el niño tenga registro civil
Documentación
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Neonato
1.12 meses
Lactante menor
12-36 meses
Lactante mayor
3-6 años
Preescolar
6-12 años
Escolar
Etnia
Religión
Donde nació y donde vive
Padres: Estado de salud y ocupación de los mismos
Religión
Si es necesario
Ocupación del menor y estrato socioeconómico
Antecedentes maternos
Gestas
Paras
Cesareas
Abortos
Hijos vivos
Antecedentes familiares
Hermanos
Peso menor a 2500 g
Desnutrición severa
Parentesco entre padres
Enfermedades congénitas y hereditarias
Asma, Alergias, Obesidad, Convulsiones por epilepsia, Diabetes, Oncológicos, Cardiopatías, TBC, HTA, Alcoholismo y drogadicción, etc
Antecedentes patológicos del niño
Diarrea
Desnutrición u obesidad
Síndromes convulsivos
Enfermedad neurológica
Asma bronquial
Alergias
Fiebre reumática
Cardiopatías
ITUs
HTA
Edema
Anemia severa o rebelde
Endocrinopatías
Enfermedad infectocontagiosa
Infecciones respiratorias al año
Transtornos del desarrollo o conducta
Hospitalizaciones anteriores
Antecedentes perinatales
Embarazo deseado?
Toxicomanias?
Lugar y tipo de parto
Enfermedades durante gestación
Medicamentos durante embarazo
Complicaciones durante el parto
Grupo Rh
Edad gestacional
APGAR
Peso y talla al nacer, perímetro cefálico
Motivo de consulta
¿En qué puedo ayudarle?
¿Cuál es su molestia?
Enfermedad actual
Antiguedad
Localización
Irradiación
Carácter
Intensidad
Agravantes/Atenuantes
Examen físico
Infantes y niños
Maniobras simples no estresantes, las estresantes para el final
Al nacer
Auscultar
Tórax anterior
Palpar
Abdomen
Inspeccionar
Cabeza
Cara
Cavidad oral
Extremidades
Genitales
Perineo
Exploración inicial
Hasta que RN se estabilice controlar c/30 mins los SV
Madre presente durante ExF, se le debe explicar cualquier variación anatómica
FC: 120-160 lpm
FR: 30-60 rpm
Aspecto general
Observar tono muscular (activo, pasivo) o postura anormal
Mioclonías
Movs temblorosos y toscos de tobillos y mandíbula (normales en RN)
Convulsiones
En reposo
Edema
Puede o no ser fovea positiva
Generalizado o localizado
Piel
Acrocianosis, palidez, manchas mongólicas, espina bífida oculta, eritema tóxico, melanosis pustulosa, ictericia
Cráneo
Registrar perímetro cefálico
Niños = 50 cm, Niñas = 35 cm
Puede estar moldeado
Cara :
Ojos: Apertura espontánea de ojos, reflejo pupilar
Oídos: Tímpano corto y recto de color gris mate, observar posición, forma, característica
Nariz: Orificios nasales simétricos y permeables
Boca: Observar paladar duro y blando
Cuello
Movilidad, rigidez en nuca, Brudzinski y Kerning
Torax
Puede existir secreción láctea, buscar pezones supernumerarios o indicios de Sd. de Turner
Pulmones: Medir FR y ritmo durante 1x' completo con el niño en reposo. Respiración mayor a 60x' en períodos de respiración regular
Corazón: Inspeccionar cianosis, palpar pulso periférico y PIM, auscultar ritmo cardíaco, evaluar S1 y S2
Abdomen
Palpación: Hígado 2cm bajo reborde costal, tamaño y localización de riñones
Genitales
Varones: Testículos deben palparse en escroto o canal inguinal
Niñas: Inspeccionar himen
Ano
Comprobar permeabilidad con dedo meñique o sonda
Musculoesquelético
Detectar anormalidades, examinar cuidadosamente caderas, Ortolani y Barlow
Neurológico
Evaluar reflejos primitivos: De succión, Moro, Galant, Landau, Palmar y Plantar, Soporte, Asimetría, Paracaída
IDIS
Valeria Villacís - Paralelo 4
Referencias bibliográficas:
Planteamiento del problema
Describir la temporalidad de la patología
Hasbun, J. S. (2013). Historia Clinica Pediatrica RECIEN NACIDO. Slideshare. https://es.slideshare.net/jihansimonhasbun1/historia-clinica-pediatrica-rn
Definir severidad
Plan diagnóstico
Corroborar hipótesis diagnóstica, diagnóstico diferencial, manejo terapéutico
Valencia, A. y Daza, P. (2011). HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA, Revista Gastrohnup, 13(1). S28-S37.