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RCC - Caso Clínico 5, reparo endovascular do aneurisma fenestrado (FEVAR,…
RCC - Caso Clínico 5
História clínica
Exame Físico
Massa abdomnal pulsátil assintomática
Pulsos carotídeos e de membros superiores normais
Abdome não está sensível e a pulsação aórtica é proeminente
Pulsos femorais e poplíteos mais proeminentes do que o normal
Exames de imagem
USG
Aneurisma de 4,2 cm na aorta intrarrenal
Dados do paciente
Homem de 62 anos
Aposentado e ativo ( golfe 2x na semana)
Medicaçõess em uso
Ácido acetilsalicílico, b-bloqueador e nitrato
Fuma 40 maços de cigarro por ano
Encaminhamento
Paciente foi encaminhado para avaliação e tratamento
História clínica
significativa para angina instável e hipertensão
Fatores de risco
Tabagismo
Mais fortemente associado
História familiar/ hereditária
Envelhecimento
Sexo masculino (prevalência )
Sexo feminino (ruptura)
Distúrbios congênitos/ do tec conjuntivo
Fracos
Hiperlipidemia
DPOC
Rastreamento e acompanhamento
O
rastreamento
é recomendado para homens de 65 a 75 anos que já fumaram ou que tenham histórico familiar de aneurisma.
O
acompanhamento
deve ser realizado de acordo com o diâmetro do aneurisma.
AAA entre 4,5 e 5,4 cm ➡️ USG ou TC a cada 6 a 12 meses.
AAA menores 4,4 cm ➡️ USG ou TC a cada 2 anos.
Fisiopatologia
Mecanismos
Inflamação e respostas imunes
infiltração transmural por macrófagos e linfócitos
liberação de citocinas
ativação de proteases
deposição de imunoglobulina G na
parede da aorta
gera resposta autoimune
Estresse biomecânico sobre a parede
níveis de elastina e a relação colágeno/elastina diminuem
progressivamente no sentido distal da aorta
leva à dilatação da aorta
predispõe à ruptura
maior risco com elevações pressóricas
Degradação proteolítica do tecido conjuntivo da parede da aorta
obliteração de colágeno e elastina
perda de células musculares lisas
afilamento gradual da parede medial, infiltração de linfócitos e macrófagos
Genética molecular
caráter hereditário
Diagnóstico
USG de abdome
Rastreamento
Aneurismas pequenos
AngioTC
Padrão ouro
Define limites e ramos aórticos
Precisa de contraste
Nefrotóxico
AngioRNM
Precisão semelhante a da AngioTC
Não usa contraste
Custo alto
Aortografia
Usa-se para tratamento endovascular invasivo.
Etiologia
Doença aterosclerótica
Alteração nas metaloproteínas do tecido
Diminuição da integridade da parede arterial
Tratamento
AAA roto
reparo cirúrgico
AAA sintomático não roto
AAA incidental assintomático pequeno
preferência à vigilância em relação ao reparo
até que o risco de ruptura seja superior ao risco estimado de mortalidade operatória
AAA incidental extenso e assintomático
reparo indicado (p. ex. >5cm em H e >5cm em M)
Manifestações clínicas
Não existe uma sintomatologia clássica geral
Dor abdominal
Dorsalgia
Dor região virilha
Febre - infecciosa
Massa pulsátil sensível a palpação
Aneurisma Roto
Tríade
Dor abdominal / dorsalgia
Massa abdominal pulsátil
Hipotensão
Classificação
Classificação de Crawford
Tipo II:
início a partir da a. subclávia esquerda, acometendo toda a aorta torácica descendente e abdominal, até sua bifurcação.
Tipo III:
acometimento da aorta torácica descendente, desde o 6º espaço intercostal até abaixo das artérias renais.
Tipo IV:
comprometimento da aorta abdominal, desde o tronco celíaco, envolvendo a porção aórtica, na qual se originam as artérias viscerais.
Tipo V:
envolvimento da aorta torácica descendente, desde o 6º espaço intercostal até as artérias renais.
Tipo I:
envolvimento de toda aorta torácica descendente, desde a emergência da a. subclávia esquerda até a região na qual se originam as artérias viscerais.
Diagnóstico diferencial
Diverticulite
Cólica ureteral
Síndrome do intestino irritável
Doença inflamatória intestinal
Apendicite
Torção ovariana
Hemorragia gastrointestinal
Aneurismas ou oclusão aguda da artéria esplênica
Tipos de aneurisma
Sacular:
envolve somente uma seção da circunferência, resultando em formação saculiforme na parede vascular
Fusiforme:
afeta toda a circunferência de um segmento vascular, resultando em uma artéria difusamente dilatada.
Pseudoaneurisma:
o segmento dilatado da aorta não é revestido por todas as camadas da parede da aorta.
Complicações
Curto prazo
Síndrome compartimental abdominal;
Íleo paralítico, obstrução intestinal e colite isquêmica;
Lesão renal aguda;
Síndrome pós-implantação;
Amputação devido a isquemia do membro;
Isquemia da medula espinhal.
Longo prazo
Função sexual prejudicada;
Pseudoaneurisma anastomótico;
Dilatação do colo aórtico;
Infecção do enxerto;
Obstrução ureteral;
Obstrução funcional da saída gástrica;
Oclusão de enxerto de membro;
Vazamento;
Embolização distal;
reparo endovascular do aneurisma fenestrado (FEVAR
mais indicado para reparo aberto da aorta abdominal justarrenal e suprarrenal
endoenxertos com orifícios que correspondem à posição das ramificações
reparo endovascular do aneurisma (EVAR)
colocação endoluminal de uma endoprótese coberta
reparo por via aberta
sutura de enxerto proteico a aorta
Grupo 2:
Amanda Faber, Evellyn Souza, Hian Távora, Lucas Rodrigues, Maria Rita, Nathália Lima, Thiago do Nascimento, Thiago Henrique, Vinicius Borges.
controle de fatores de risco (expansão-ruptura)
Manejo agressivo de comorbidades