Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

หญิงตั้งครรภ์ อายุ 37 ปี G2P1-0-0-1 GA 16 wks. - Coggle Diagram

- - - - Presumptive sign
        
        มีอาการคลื่นไส้/อาเจียน พบได้ใน GA 4-14 wks. พบมากในสัปดาห์ที่ 8-12 wks. เรียกว่าอาการแพ้ท้อง morning sickness/Nuasea gravidarum เนื่องจาก Estrogen เพิ่มมากขึ้น
        
        ถ่ายปัสสาวะบ่อย(Urinary frequency) แต่ไม่มีอาการปวดแสบหรือมีไข้ เนื่องจากมดลูกโตไปกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ
        
        อาการเหนื่อยล้า(fatigue)เป็นอาการที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนและร่างกายที่เปลี่ยนแปลงไปมากเป็นในไตรมาสแรก
        
        ความรู้สึกเด็กดิ้นครั้งแรก (Quickening) ความรู้สึกว่ามีเสียงเคลื่อนไหวภายในครรภ์แรก 18-20 สัปดาห์ ครรภ์หลัง 16-18 สัปดาห์ เนื่องจากมดลูกที่โตขึ้นพ้นอุ้มเชิงกรานผนังมดลูกชิดผนังหน้าท้อง
        
        การเปลี่ยนแปลงของเต้านม
        อาการระยะแรก
        -เจ็บคัดตึง,คัน,รู้สึกแปลบเหมือนถูกของมีคมเล็กๆทิ่มแทงภายในเต้านม,หัวนมจะไวต่อการกระตุ้น,ลานนมจะมีสีเข้มขึ้นขยาย,มีต่อมไขมัน(Mongtgomary's glands)โตขึ้น
        
        การเปลี่ยนแปลงของสีผิวและรอยแตกของผิวหนัง
        -linea nigra
        -บางรายมีฝ้า(choasma gravirum)เนื่องจาก Estrogrn สร้างเม็ดสีเมลานินเพิ่มมากขึ้น
        -striae gravidarum
        
        Vagina mucosa มีสีคล้ำขึ้นจนเกือบม่วง(Chadwick's sign) พบได้มากในอายุครรภ์ 6-10 wks.
        
        ประจำเดือนมาสม่ำเสมอ,ขาดประจำเดือนของเดือนนานมากกว่า 10 วันขึ้นไป,สุขภาพดี,ไม่มีภาวะเครียดหรือวิตกกังวล
      - Probable sign
        
        หน้าท้องโตขึ้นจากการโตขึ้นของทารก
        มดลูกจะพ้นเชิงกรานเมื่อ GA > 12 wks.
        
        การหดรัดตัวที่เกิดขึ้นไม่สม่ำเสมอ,ไม่เจ็บป่วย สามารเกิดขึ้นได้ตลอดระยะการตั้งครรภ์ รู้สึกชัดเจนเมื่อ GA>28 wks.
        
        Goodlell's sign คลำพบปากมดลูกนุ่มคลายริมฝีปาก ตรวจพบเมื่อ GA 8 wks.
        Hegar's sign เป็นคสามนุ่มของ isthmus ตรวจโดยทำการ Bimanual examination พบเมื่อGA 6-8 wks.
        McDonald's sign ตรวจพบว่ามดลูกมีความยืดหยุ่นมาก สามารถหัก พับ งอกับปากมดลูกได้ง่าย ตรวจพบได้เมื่ออายุครรภ์7-8 สัปดาห์
        Ladin's sign พบบริเวณตรงกลางของมดลูกด้านหน้าตำแหน่งที่เป็นจุดต่อระหว่างมดลูกปากมดลูกจะมีความอ่อนนุ่ม พบเมื่ออายุครรภ์ 6 สัปดาห์
        
        การขยับคลอนทารก(ballottment)
        external ballottement ตรวจพบได้เมื่อGAประมาณ 24 wks.
        internal ballottement ตรวจพบได้เมื่อGAประมาณ 20 wks.
        
        คลำขอบเขตตัวทารกได้(palpation of fetal outline)คลำหน้าท้องได้ขอบเขตของลำตัวทารกเมื่อGA 22-24 wks.
        
        ตรวจพบ hCG ในปัสสาวะหรือในเลือด พบได้ประมาณวันที่ 6-12 หลังจากไข่ตก
      - Positive sign
        
        ได้ยินเสียงหัวใจทารก(FHS)
        ได้ยินเป็นเสียงคู่ประมาณ 110-160 bps
        
        เห็นการเคลื่อนไหวทางผนังหน้าท้องได้ชัดเจนและคลำส่วนต่างๆของทารกได้เมื่อGA 20 wks.
        
        เห็นทารกผ่านการทำ Ultrasound สมารถวินิจฏัยได้ตัเงแต่ GA 5-6 wks. เห็นการทำงานของหัวใจเมื่อ GA 6-7 wks.
        
        เห็นรูปร่าง กระดูกทารกในครรภ์ผ่านการใช้รังสี X-ray เมื่อ GA 16 wks.
    - - Presumptive sign
        
        รู้สึกเวียนหัว มีคลื่นไส้ช่วงบ่าย เต้านมคัด จึงซื้อที่ตรวจครรภ์มาตรวจผลขึ้น 2 ขีด
      - Probable sign
        
        ผลUPT : Posistive
  - - - การซักประวัติ
        
        ประวัติทางสูติศาสตร์รและนรีเวชวิทยา ได้แก่ ประวัติประจำเดือน,ประวัติการคุมกำเนิด,ประวัติการมีบุตรยากและการรักษาก่อนการตั้งครรภ์,ประวัติการตั้งครรภ์ และการคลอดในอดีต
        
        ประวัติเจ็บการเจ็บป่วยในอดีต/การผ่าตัด
        
        ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
        
        ประวัติความเจ็บป่วยของบุคคลในครอบครัว ได้แก่โรคพันธุกรรมของบุคคลในครอบครัว,โรคทางอายุรกรรมและโรคติดต่อของสมาชิกครอบครัว
      - การตรวจร่างกาย
        
        การตรวจร่างกายทั่วไป
        
        ชั่งน้ำหนักและวัดส่วนสูง เพื่อนำมาประเมินค่า BMI
        
        ค่า BMI
        BMI < 18.5 underweight
        BMI 18.5-24.9 normal
        BMI 25-29.9 overweight
        BMI >30 obesity
        
        BMI อยู่ในช่วง underweight มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์
        -คลอดก่อนกำหนด
        -ทารกเจริญเติบโตช้า
        -น้ำหนักตัวทารกแรกคลอดน้อย
        BMI อยู่ในช่วง overweight/obesity มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์
        -ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นถึงสองเท่า
        -ความเสี่ยงในการเกิดภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ อาจทำให้เกิดภาวะทารกตัวโต,คอลอดยาก
        
        น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์
        Underweight TWG 12.5-18 kg. 0.4-0.5 kg/week
        Normal weight TWG 11.5-16 kg. 0.3-0.5 kg/week
        Overweight TWG 7-11.5 kg. 0.2-0.3 kg/week
        Obesity TWG 5-9 kg. 0.1-0.2 kg/week
        
        สัญญาณชีพ
        
        ควรวัดสัญญาณชีพทุกครั้งที่มาฝากครรภ์
        -ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์เป็นปัญหาที่พบได้บ่อย อาจนำไปสู่ภาวะครรภ์เป็นพิษ
        
        การตรวจร่างกายตามระบบ
        
        -สภาพทั่วไป
        -ผิวหนัง อาจมีอาการบวมเล็กน้อยที่หน้าเท้าและหน้าแข้ง,linea nigra,striae gravidarum,cholasma
        -จมูก มีการบวมของเยื่อบุภายในจมูก,รู้สึกคัดจมูกและมีเลือดออกเมื่อสั่งน้ำมูกแรง
        -ช่องปาก มีเหงือกบวมเล็กน้อย,มีเลือดออกตามไรฟัน
        -คอ ต่อมน้ำเหลืองไม่โตไม่เจ็บ ต่อมไทรอยด์ไม่โตกดไม่เจ็บ
        -เต้านม หัวนมมีสีคล้ำ ไวต่อการกระตุ้น หัวนมไม่สั้น ไม่บอด ไม่บุ๋ม
        
        การตรวจครรภ์
        
        1.Fundal's grip
        2.Umbilical's grip
        3.Palwik's grip
        4.Bilateral inguanal grip
      - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การตรวจเลือด
        
        Complete Blood Count เช่น
        Hct>33 mg%
        Hb>11 %
        MCV>80 fL
        
        หมู่เลือด
        ABO groub
        Rh factor
        
        Serology test : HIV
        ,HBsAg,VDRL
        
        Screening Thalaseemia Test (DICP) : negative
        
        ตรวจปัสสาวะ
        
        หา albumin,glucose,ketone
      - การคัดกรองภาวะเสี่ยงของสตรีในระยะตั้งครรภ์
        
        ปัจจัยเสี่ยง Elderly pregnancy อายุ >35ปี
        
        ผลต่อการตั้งครรภ์
        
        ความเสี่ยงในการแท้งบุตร สาเหตุเกิดจากคุณภาพไข่ที่ลดลง และการเปลี่ยนแปลงของมดลูกและฮอร์โมนในร่างกาย
        
        การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy)
        สาเหตุเชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมที่ทำให้เกิดรกผิดปกติ หรือการทำงานของท่อนำไข่ที่เสื่อมลง ทำให้ไข่ที่ถูกผสมไม่สามารถเคลื่อนตัวไปฝังตัวในตำแหน่งที่เหมาะสมได้ นอกจากนั้น อาจเกิดจากการได้รับความเสี่ยงของการเกิดพยาธิสภาพในท่อนำไข่สะสม ได้แก่ การมีคู่นอนหลายคน และการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
        
        การตั้งครรภ์แฝด (Multiple gestation)
        พบมากในแม่ที่ใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technology; ART)
        
        ผลต่อทารกในครรภ์
        
        ความผิดปกติของจำนวนโครโมโซม (Chromosome abnormality)
        ความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดคือ autosomal trisomy สาเหตุเกิดจากการที่เซลล์ไข่แบ่งตัวค้างอยู่ในระยะ metaphase I ขณะอยู่ในครรภ์ ซึ่งในระยะดังกล่าว โครโมโซมจะถูกเรียงอยู่ตรงกลางเซลล์ และเมื่อมีการตกไข่ จะเกิดการแบ่งตัวต่อ โดยมีการแยกขาของโครโมโซมออกจากกัน ซึ่งอายุที่เพิ่มขึ้น เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดการแบ่งตัวของเซลล์ที่ผิดปกติ แบบที่เรียกว่า non-disjunction
        
        ความผิดปกติของยีน (Gene abnormalities)
        บางการศึกษากล่าวถึงผลของสตรีตั้งครรภ์อายุมากต่อความผิดปกติของยีน และการเกิด epigenetic events
        
        ความผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital anomalies)
        ความชุกของการเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้นตามอายุสตรีตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้น อาจเกิดจากจำนวนโครโมโซมผิดปกติแบบ aneuploidy
        
        ผลต่อมารดาในการตั้งครรภ์
        
        ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สามารถเกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ คือ ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์,เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational DM)
        
        ความผิดปกติของรก
        
        ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)
        
        ภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa)
        
        Perinatal morbidity
        การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อยเพิ่มขึ้น
        
        Perinatal mortality
        -Fetal death
        ทารกเสียชีวิตในครรภ์
        -Neonatal death
        ทารกเสียชีวิตตั้งแต่แรกคลอด
        
        Maternal mortality
        สตรีตั้งครรภ์อายุมากมีความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากการตั้งครรภ์สูงขึ้น
        
        ประวัติสุขภาพ
        
        ประวัติครอบครัว
        
        เบาหวาน/ความดันโลหิต
        Risk to GDM,PIH
        
        ครรภ์แฝด
        Tisk to twins
        
        บุตรปัญญาอ่อน/พิการแต่กำเนิด
        Anxiety
        
        ประวัติการเจ็บป่วย
        
        โรคความดันโลหิตสูง
        
        ผลกระทบต่อสุขภาพของมารดา : Increased vasopasm
        ผลกระทบต่อสุขภาพของทารก : DFU,preterm labor,LBW
        
        Hypothyroid
        
        ผลกระทบต่อสุขภาพของมารดา : low BMI
        ผลกระทบต่อสุขภาพของทารก : Abortion,พัฒนาการทางสมองช้ากว่าปกติ
        
        Hyperthyroid
        
        ผลกระทบต่อสุขภาพของมารดา : PPH,Preeclampsia,thyroid storm
        ผลกระทบต่อสุขภาพของทารก : preterm,thyroidtoxicosis
        
        ประวัติการตั้งครรภ์ในอดีต
        
        C/S
        
        ผลกระทบต่อสุขภาพของมารดา : Repeated cesarean section
        ผลกระทบต่อสุขภาพของทารก : respiratory distress
        
        Large baby
        
        ผลกระทบต่อสุขภาพของมารดา : Risk to GDM
        ผลกระทบต่อสุขภาพของทารก : ภาวะเสี่ยงตามภาวะแทรกซ้อนและการตรวจพบ GDM
        
        Twins
        
        ผลกระทบต่อสุขภาพของมารดา : Twin pregnancy
        ผลกระทบต่อสุขภาพของทารก : Risk to fetal loss
        
        ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
        
        Syphilis
        
        ผลกระทบต่อสุขภาพของมารดา : Abortion
        ผลกระทบต่อสุขภาพของทารก : Congenital syphilis
        
        Anteparture rupturesd of membranes
        
        ผลกระทบต่อสุขภาพของมารดา : anemia
        ผลกระทบต่อสุขภาพของทารก : anemia,fetal distress
        
        การได้รับวัคซีนบาดทะยัก
        
        ได้รับ 3 เข็ม
        
        เข็มแรกห่างจากเข็ม 2 ประมาณ 1 เดือน
        เข็มสองห่างจากเข็ม 3 ประมาณ 6 เดือน
      - ข้อมูลผู้ป่วย
        
        การซักประวัติ
        
        ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
        
        ปี2556 เป็นโรคไทรอยด์
        การผ่าตัด : ปี2559 ได้รับการผ่าตัดไทรอยด์
        
        ประวัติการของคนในครอบครัว/การเจ็บป่วยของคนในครอบครัว
        
        ด้านผู้ป่วย
        
        แม่เป็นโรคเบาหวาน
        
        ด้านสามี
        
        แม่เป็นโรคความดันโลหิตสูง
        
        สามีเป็นฝาแฝดคู่
        
        ประวัติการตั้งครรภ์
        
        ปี2551 คลอดบุตรปกติ เพศหญิง,น้ำหนัก 2800 gm,ไม่มีภาวะแทรกระหว่าง/ขณะ/หลังตั้งครรภ์,ปัจจุบันบุตรแข็งแรงดี
        
        ประวัติการได้รับวัคซีนบาดทะยัก
        
        ตอนคลอดบุตรปี 2551ได้รับ dT Toxoid ได้รับครบ 3 เข็ม
        
        การตรวจร่างกาย/การตรวจครรภ์
        
        การตรวจร่างกายตามระบบ
        
        คอ : เคยได้รับการผ่าตัดต่อมไทรอยด์
        
        น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 58 kg. ส่วนสูง 160 cm. BMI 22.65 kg/m^2 น้ำหนักปัจจุบัน 58.5 kg.
        
        การคัดกรองภาวะเสี่ยงของมารดา
        Elderly pregnancy อายุ >35ปี
        
        คัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational DM)
        
        ตรวจ BS 50% หากพบความผิดปกติให้ตรวจ OGTT ในการยืนยันอีกรอบ
        
        ผลตรวจ BS 135 mg/dL ปกติ
        
        คัดกรองความดันโลหิต
        
        ตรวจวัดสัญญาณชีพทุกครั้งที่มาฝากครรภ์
        
        สัญญาณชีพ
        BT 36c,PR 90 bpm,RR 18 bpm,BP 135/84 mmHg
        
        คัดกรองโรค Down syndrome
        
        Invasive methods ได้แก่ เจาะน้ำคร่ำหรือเจาะชิ้นเนื้อรก สามารถทำได้เมื่อGA 16-18 wks.
        
        Non-invasive methods ได้แก่ การเจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับฮอร์โมน หรือการตรวจหาเซลล์จากทารก (Cell-free fetal DNA) ร่วมกับการอัลตราซาวด์ดูอวัยวะสำคัญในร่างกายของทารกอย่างละเอียด สามารถทำได้เมื่อ GA 20 wks.up
        
        ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
        
        Serology Test : VDLR,HIV,HBsAg all negative
        
        CBC
        Hb : 12.1 mg%
        Hct : 37.1%
        MCV : 82.1 fL
        
        Screening test for thalassemia(DICP) : negative
        
        UA
        ketone : negative
        glucose : negative
        albumin : negative
        
        ABO group : o
        RH : positive
        Indirect anti globulin Test : negative
        
        TSH 3.0 mlU/L. ปกติ
        T3 157 ng/dL ปกติ
        T4 10.9 µg/dL ปกติ
        
        Hypothyroid
        
        ผลต่อมารดา : การแท้ง,ทารกเสียชีวิตในครรภ์,การคลอดก่อนกำหนด
        ผลต่อทารกในครรภ์ : น้ำหนักตัวน้อย,Fetal distressและมีผลต่อการพัฒนาทางระบบประสาทและสมอง ส่งผลต่อ IQ
        
        Hyperthyroid
        
        ผลต่อมารดาและทารกในครรภ์ : มีผลต่อmetabolism ชีพจรเต้นเร็ว หายใจเร็ว ทำให้เกิดurine contractionบ่อยและมากขึ้นอาจทำให้คลอดก่อนกำหนดหรือแท้งบุตรได้
- - - - Invasive methods ได้แก่ การเจาะน้ำคร่ำหรือการเจาะชิ้นเนื้อรก ซึ่งเป็นการวินิจฉัย
      - Non-invasive methods ได้แก่การเจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับฮอร์โมน หรือการตรวจหาเซลล์จากทารก (Cell-free fetal DNA) ร่วมกับการอัลตราซาวด์ดูอวัยวะสำคัญในร่างกายของทารกอย่างละเอียด ซึ่งวิธีนี้เป็นการตรวจคัดกรอง หากพบความผิดปกติ จำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยต่อไป
  - - - BS > 140 mg/dl นัดตรวจ OGTT สัปดาห์หน้า
        
        ถ้าผลออกมาว่าผิดปกติ 2 ค่าขึ้นไป > > เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
        
        คำแนะนำเรื่องการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย
        
        หลักในการควบคุมอาหาร
        -รับประทานอาหารหลัก 3 มื้อ และอาหารว่าง 3 มื้อและทานอาหารให้ครบ 5หมู่เน้นรับประทานอาหารประเภทโปรตีนเนื้อสัตว์ต่างๆเน้นทานโปรตีนที่ย่อยง่ายเช่นเนื้อปลา,ไข่,เต้าหู้หรือถั่วต่างๆ
        -แนะนำให้ทานผักและผลไม้ เพราะวิตามินต่าง ๆ ในผักและผลไม้จะช่วยเพิ่มความสมดุลภายในร่างกายแม่ และเสริมสร้างพัฒนาการและการเจริญเติบโตของทารก
        -หลีกเลี่ยงการรับประทานขนม,ของหวาน,น้ำอัดลมชนิดต่างๆ
        -ลดอาหารประเภทไขมันของทอดชนิดต่างๆ
        -น้ำหนักควรขึ้นสัปดาห์ละ 0.3-0.5 kg/wks. ขึ้นไม่เกิน 2 kg เดือนและ
        น้ำหนักที่ควรขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ควรขึ้นประมาณ11.5-16kg
        
        การออกกำลังกายสามารถออกกำลังกายได้แบบเบาๆได้ เช่น การเล่นโยคะ
        
        ผิดปกติ 1 ค่า ตรวจซ้ำเมื่อ GA 24-28 wks
      - BS < 140 mg/dl ตรวจซ้ำ เมื่อ GA 24-28 wks
        
        ผลตรวจ BS 135 mg/dL
  - - - TSH 3.0 mlU/L. ปกติ
      - T3 157 ng/dL ปกติ
      - T4 10.9 µg/dL ปกติ
  - - - ตรวจเลือดหรือปัสสาวะ หาระดับฮอร์โมน hCG
        ค่าhCG จะมีค่าสูงกว่าปกติมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ปกติถึง 3 เท่า จะอยู่ที่ประมาณ 200 mIU ซึ่งการที่มีhCGเป็นจำนวนมากทำให้ยังพบอาการแพ้ท้องในไตรมาสที่2ได้
      - ปัจจัยเสี่ยง
        สามี มีฝาแฝดคู่
    - - แนะนำให้คุณแม่แบ่งย่อยมื้ออาหาร ทานครั้งละน้อยๆแต่หลายมื้อ รับประทานอาหารที่ย่อยง่าย เช่น ขนมปังกรอบ แครกเกอร์ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันมาก อาหารที่มีกลิ่นแรง
      - ให้ดื่มน้ำอุ่นๆ ทันทีที่ตื่นนอนประมาณครึ่งแก้ว เพื่อไม่ให้ท้องว่าง ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ไอาเจียน แล้วให้คุณแม่นอนต่ออีกประมาณ 15 นาทีก่อนที่จะลุกขึ้นปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
      - พักผ่อนอย่างเพียงพอ พยายามหลีกเลี่ยงความเครียด
      - แนะนำให้สามี/ญาติ ให้ความรักและดูแลเอาใจใส่คอยดูแลช่วยเหลืออย่างใกล้ชิด หลีกเลี่ยงความเครียด หรือวิตกกังวลมากเกินไป
      - ถ้าอาการแพ้ท้องไม่ดีขึ้น ควรมาพบแพทย์
  - - - Down syndrome ในทารก
      - เบาหวานขณะตั้งครรภ์
      - ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์