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HISTORIA CLINICA, Jose Gabriel Alave Torrez PARALELO: 3 - Coggle Diagram
HISTORIA CLINICA
4.ANTECEDENTES PERSONALES
SOMATICOS
Neurológicos o endocrinos ( epilepsia, tiroides). Alergias, dislipemias, diabetes, enfermedades Médicas, cirugías previas y tratamiento médico actual.
FARMACOLOGICOS
Tratamientos previos
PSIQUIATRICOS
Episodios previos, tratamientos, internación, abuso y dependencia a sustancias
12.EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
-Fisicas y analíticas
-Neuro fisiología
-Estudios de nueroimagen
HISTORIA FAMILIAR
GEONOGRAMA
Con datos de familiares, si son padres biológicos, fallecimiento o separación. Vinculo del paciente con ellos. “indago estabilidad, valores familiares y apoyo familiar”
ANTECENDENTES FAMILIARES
Familiares con antecedentes de psiquiátricos, somáticos y terapéuticos
1.DATOS FILIACION
Es la identificación de los pacientes ya sea por su nombre , sexo , edad, estado civil , religión , profesión , etc.
2.MOTIVO DE CONSULTA
Es el motivo por el cual el paciente acude, en otras palabras la queja o la dolencia que tiene
3.ENFERMEDAD ACTUAL
Es la descripción de forma cronológica de la sintomatología en el episodio actual
9.HISTORIA PERSONAL O PSICOBIOGRAFIA
Se recoge la información en sucesivas entrevistas
Embarazo, naciemento
desarrollo precoz
salud en la infancia: convulsiones, tec, hospitalización, hiperactividad, tics, tartamudez, miedos exagerados, terror nocturno, etc.
-servicio militar
historial delictivo
7.RUTINA DIARIA
Nos permite conocer la capacidad funcional del paciente y poder comprobar de que esta repercutiendo la sintomatología actual en la misma
10.INFORMACIÓN DE PERSONAS PRÓXIMAS, EMITIR CRITERIO TRAS PROFUNDA VALORACIÓN.
descripción general ,conciencia ,orientación , atención y concentración ,memoria ,percepción ,pensamiento , lenguaje ,psicomotricidad ,afectividad ,sueño ,conducta sexual ,conducta alimenticia ,introspección
11.EXPLORACION NEUROLOGICA
Comprende de la exploración de : funciones superiores, pares craneales, fuerza y tono muscular, sensibilidad, reflejos, equilibrio y coordinación, marcha y movimientos anormales
6.HISTORIA SOCIAL
Es la influencia de factores sociales como precipitantes de múltiples trastornos mentales , las áreas a explorar son:
Área económica -. ingresos, deudas,etc.
Área externa -. empleo, uso de recursos
Vivienda -. propia, alquiler, accesibilidad, vecindario, etc.
Capacidad funcional-. rutina diaria, ocio, hábitos religiosos
Cuidadores -. informales, profesionales
8.PERSONALIDAD PREMORBIDA
Es la información de personas próximas, emitir criterio tras profunda valoración.
13.ORIENTACION DIAGNOSTICA
Una vez que se haya recogido la suficiente información durante la anamnesis, se procederá a plantear un diagnóstico diferencial en el cual no habrá que olvidar la patología orgánica
14.PLAN TERAPEUTICO
Cuanto más precisa haya sido la evaluación diagnóstica más acertada será la estrategia terapéutica.
15.EVOLUCION
Debe registrarse la evolución del caso a través de las sucesivas visitas
16.EPICRISIS
Supone la constatación de una valoración general del caso
Jose Gabriel Alave Torrez
PARALELO: 3