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Homem com 38 anos chega ao setor de emergência com fezes alcatroadas e…
Homem com 38 anos chega ao setor de emergência com fezes alcatroadas e vertigem, dizendo que nas últimas 24 horas defecou várias vezes fezes assim e nas últimas 12 horas teve vertigem. Sua história clínica e cirúrgica prévia nada tem de notável. Ele queixa-se de cefaleias frequentes causadas por estresse relacionado ao trabalho e se automedicou com 6 ou 8 comprimidos de ibuprofeno por dia nas duas últimas semanas. Consome cerca de três martinis por dia e nega ser fumante ou usar drogas ilícitas. Ao exame, sua temperatura é de 37°C, o pulso é de 105 bpm (em posição supina), a pressão arterial é de 104/80 mmHg e a frequência respiratória de 22 irpm. Seus sinais vitais na posição ortostática são pulso de 120 bpm e pressão arterial de 90/76 mmHg. Ele está desperto, cooperativo, mas pálido. Os exames cardiopulmonares nada revelam de notável. Seu abdome está um pouco distendido e sensível no epigástrio. O exame retal revela fezes com melena, mas ausência de massas na ampola retal.
Hemorragia Gastrointestinal Aguda
Abordagem ao Paciente
Avaliação inicial e ressuscitação
Avaliação das vias aéreas, respiração e circulação (ABCs)
Avaliar magnitude da hemorragia
Iniciar monitoramento adequado
Avaliação laboratorial
História e exame
Identificar fatores de risco
Cirurgias prévias
Medicamentos
Localizar sangramento
Aspirado de sonda nasogástrica
Endoscopia
Iniciar a terapia
Farmacológica
Endoscópica
Angiográfica
Cirúrgica
Tipos
Sangramentos gastrointestinais baixos
Maioria: cólon
Divertículos e angiodisplasias: responsáveis pela maioria dos casos
Menos de 5%: intestino delgado
Hemorragia gastrointestinal alta
Proximal ao ligamento de Treitz
80% dos sangramentos agudos
Doença ulcerosa péptica
Hemorragia varicosa
Sangramento obscuro
hemorragia persistente ou que ocorre após endoscopia negativa
Sangramento oculto
não é aparente para o paciente até que se apresente com sintomas relacionados a
anemia
Indicação cirúrgica
Objetivo: hemostasia efetiva
Primárias
Hemorragia recorrente após a estabilização inicial
Choque associado à hemorragia recorrente
Falha de técnicas endoscópicas para parar a hemorragia
Sangramento contínuo lentamente, com necessidade de transfusão
Instabilidade hemodinâmica
Secundárias
choque durante internação
úlcera gástrica crônica sangrante com característica de malignidade
Tipo sanguíneo raro ou prova cruzada complexa
Recusa à transfusão sanguínea
Hemorragia Digestiva Alta
Definição
O sangramento GI alto refere‐se a sangramentos que se originam do trato GI proximal ao ligamento de Treitz, sendo responsável por quase 80% das hemorragias GI significativas.
Hematêmese ou melena está presente, exceto quando a taxa de perda sanguínea for mínima.
Etiologia
Sangramento não varicoso
Úlcera péptica
Causa mais frequente de hemorragia do TGI proximal (40% dos casos)
10-15% dos pacientes desenvolvem sangramento no curso da doença
O sangramento é indicativo para a operação e a principal causa de morte na doença ulcerosa péptica
Hemorragias mais significativas ocorrem quando úlceras duodenais ou gástricas penetram ramos da artéria gastroduodenal ou artéria gástrica esquerda
Erosão da superfície mucosa pelos ácidos pépticos = sangramento
H. pylori?
A utilização de IBPs tem mostrado a capacidade de reduzir o risco de ressangramento e a necessidade de intervenção cirúrgica
AINEs não devem ser prescritos para aqueles que apresentam sangramentos, mesmo após a erradicação do H. pylori
H. pylori?
A classificação de Forrest avalia o risco de sangramento com base nos achados endoscópicos, e estratifica os pacientes nos grupos de baixo, intermediário e alto risco
Gastrite/erosões
Esofagite
Laceração de Mallory-Weiss
Malignidade
Malformações arteriovenosas
Outras
Sangramento por hipertensão portal
Varizes esofágicas
Gastropatia por hipertensão portal
Varizes Gástricas isoladas
Protocolo HDA
Avaliar vias áereas
Monitor + sinais vitais + acesso
Exames: hemograma, eletrólitos, TAP, TTPA, Ur, Cr,
ALT, ASP, FA, GGT, BT, albumina. Hb/Ht cada 6 hrs
Reposição volêmica
SF 0,9% - bolus de 500ml (total de até 1 a 2L)
MANTER PAS entre 90 e 100mmHg e FC <100bpm
Dieta zero
Controle da diurese
VARICOSA
Droga vasoativa
Octreotide
Terlipressina
Antibiótico profilático
NÃO VARICOSA
Omeprazol
REFRATÁRIO?
Balão esofágico
Avaliação cirúrgica
Métodos endoscópicos de hemostasia
químico
adrenalina
álcool
trombina
glicose a 50%
mecânico
hemoclipse
ligadura elástica
térmico
eletrocoagulação
heater probe
laser
plasma de argônio
CA gástrico
Adenocarcinoma gástrico (95%casos)
Fatores nutricionais, ambientais, infecção H.pylori e sexo masculino
Classificação de Lauren
Intestinal
Mais comum
Bem diferenciado
Difuso
Pior prognóstico
Células em anel de sinete (s/ formação glandular)
Classificação de Borrmann
Clínica: dor epigástrico, saciedade precoce e perda de peso
Metástase
Supraclavicular (de Virchow)
Peri umbilical (Irmã Maria Jose)
Cirurgia: cura; contraindicado em metástase
Ressecção completa do tumor com margem
Linfoma(5% casos)
Linfoma difuso de células B