Case conferrence
Dx : Open wound of other parts of foot
ข้อมูลผู้รับบริการ
ชื่อ นาง ข อายุ 68 ปี CC : มีบาดแผลฉีกขาด บริเวณหลังเท้าด้านขวา ขนาด 40.5 ซม. 30นาที ก่อนมา รพ. PI : 30 นาที ก่อนมา รพ.ผู้ป่วยให้ประวัติด้วยตนเองว่า เดินเหยียบแก้วที่บ้านมีบาดแผลฉีกขาดบริเวณหลังเท้าด้านขวา มีบาดแผลฉีกขาดบริเวณหลังเท้าด้านขวา ขนาด 40.5 ซม. PH : มีประวัติผ่าตัดหลัง ปี 2550 ปฎิเสธการแพ้ยา/แพ้อาหาร Vital sign แรกรับ T=36.8 P=98 R= 18 BP= 191/93 mmHg satO2= 97%
คัดกรอง Triage
ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน Urgency สีเหลือง ตรวจหลังสีชมพูภายใน 30 นาที การประเมินตามหลัก ABCD ที่ผิดปกติ คือ C= แก้วบาดมีแผลฉีกขาดบริเวณหลังเท้าขวา , ฺBP = 191/93 mmHg
การรักษา/หัตถการที่ได้รับ
ล้างแผล เย็บแผล 11 เข็ม ใช้ Nylon no 1 = 3
ฉีดยาบาดทะยัก Tetanus dT 1 dose 0.5 ml
EKG 12 lead
ยาที่ได้
Hydralazine 25 mg 1 tab oral ยาขยายหลอดเลือดช่วยให้กล้ามเนื้อของหลอดเลือดเกิดการคลายตัว รักษาความดันโลหิตสูง
Paracetamol 500 mg ยาแก้ปวด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อการติดเชื้อบาดทะยัก
ข้อมูลสนับสนุน
OD : ผู้ป่วยเดินเหยียบแก้วมีแผลฉีกขาด บาดแผลเป็นแผลเปิด ขนาด 4*0.5 ซม.
วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่่วโมงจนกว่าอาการทั่วไปคงที่
2.ประเมินสภาพบาดแผล ทั้งก่อน-หลังให้การดูแลบาดแผล
3.ทำความสะอาดบาดแผล ใช้น้ำเกลือและเบตาดีนทางการแพทย์ทำความสะอาด
4.ดูแลให้ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักและอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจและทราบถึงความจำเป็นในการฉีดวัคซีนป้องกันโรคบาดทะยัก
ไม่สุขสบาย เนื่องจากปวดแผล
ข้อมูลสนับสนุน
Pain score 6คะแนน มีแผลหลังเท้าขวา 4*0.5 ซม.
วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยมีอาการปวดแผลลดลง
กิจกรรมการพยาบาล
1.ตรวจวัดสัญญาณชีพ พร้อมทั้งสังเกตและประเมินความรุนแรงของความเจ็บปวด
2.ช่วยบรรเทาอาการ โดยจัดท่านอนพักส่วนที่บาดเจ็บ
- ดูแลให้ยาแก้ปวด Paracetamol 500 mg 2 tap oral
4.ประเมินอาการปวดทุก 4 ชั่วโมง โดยประเมินผู้ป่วยทุกครั้ง ก่อน-หลังให้ยาแก้ปวด
ให้คำแนะนำและการปฎิบัติตัวในการดูแลแผลเมื่อกลับบ้าน
กิจกรรมการพยาบาล
1.ทำความสะอาดแผลตามที่แพทย์สั่ง ที่โรงพยาบาลหรือ รพสต.ใกล้บ้าน
- ระวังอย่าให้แผลเปียกชื้น หรือโดนน้ำเพราะอาจจะทำให้เกิดการอักเสบ ติดเชื้อได้
- พักผ่อนให้เพียงพอ ลดการเคลื่อนไหวที่อาจทำให้เกิดการอักเสบ
4.รับประทานอาหารที่ส่งเสริมการหายของแผล เช่น อาหารพวกเนื้อสัตว์ ถั่ว ไข่ขาว นม ผัก หลี่กเลี่ยงของหมักดอง
- ไม่ แกะ เกา แผลรักษาความสะอาดของบาดแผล และร่างกายทั่วไป เพื่อป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่บาดแผล
- งดสูบบุหรี่ ดื่มสุรา เพราะจะทำให้แผลหายช้า
7.มาตรวจตามนัดทุกครั้งตามกำหนด
- หากมีไข้ ปวดแผลมากขึ้น รอยแผลบวมแดงควรกลับมาพบแพทย์ เพื่อตรวจซ้ำ