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QUEDA LIVRE - Coggle Diagram
QUEDA LIVRE
BOEING
Cultura da confiança mútua, estamos nisso juntos, orgulho
Cultura do erro honesto, não ter medo de reportar
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mudança para o sucesso somente associado ao lucro, sharevalue, stock price
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FALTA DE REMORSO, RESPEITO, ACCOUNTABILITY
PERDA DE CONFIANÇA, SENSO DO QUE É CORRETO, HUMANO
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MCAS
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MOTOR MAIOR, COM TRAÇÃO MAIS BAIXA EM RELAÇÃO AO NÍVEL DA ASA, EXIGE UM SISTEMA DE TRIMAGEM AUTOMÁTICA DA AERONAVE EM CASOS DE ALTA VELOCIDADE
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LOGO APÓS ACIDENTE COM A LION AIR O FAA CONDUZIU UM R-TARA RANDOM TRANSPORT AIRPLANE RISK ANALYSIS CONCLUINDO QUE PODERIAM HAVER MAIS 15 ACIDENTES FATAIS AO LONGO DA VIDA OPERACIONAL DA AERONAVE, ATÉ 1 ACIDENTE FATAL A CADA 2 ANOS (1 ACIDENTE A CADA 135,980 FC; 372,754 FH)
PRESSAO POR NAO IMPACTAR CUSTOS OPERACIONAIS COM NOVOS TREINAMENTOS CRIOU UMA CULTURA DA DISSIMULAÇÃO AO REDOR DO MCAS, ESCONDENDO DO FAA A MUDANÇA (forçando como minor) - menores custos e menos tempo em derivativos
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documentario nao falou grande autonomia do sistema Boeing de aprovação, uma grande DOA (design organization authority)
manter informações longo do dominio público - mídia quer ter as informações... a qq custo... quer julgar por si só
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Boeing falou que não é possivel prever quando teremos outro acidente... justificando a falta de ação.
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NOS ACOSTUMAMOS COM O AMBIENTE SEGURO, CONFIAMOS QUE OS PARADIGMAS SUSTENTAM ESSA CONDIÇÃO SEGURA
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QUANDO ESTAREMOS CAMINHANDO A BAIRA DO PENHASCO? QUANDO ESTAREMOS SGURMSO SOMENTE PELA GRAMA A BAIRA DO PENHASCO?
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REPUTAÇÃO DE SEGURANÇA NO PASSADO... PODE PASSAR A SER USADO COMO EVIDENCIA DE SEGURANÇA NO PRESENTE
LION AIR, 2018 - INDONESIA
CONCLUSOES PREMATURAS, MIDIA E BOEING
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