Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยเตียง 16 Chorioamnionitis - Coggle Diagram
ผู้ป่วยเตียง 16
Chorioamnionitis
พยาธิสภาพ
Chorioamnionitis
หรือ
Intra-amniotic infection (IAI)
Chorioamnionitis คือการอักเสบติดเชื้อในหลายบริเวณรวมกันเช่น น้ำคร่ำ(Amniotic fluid), รก (Placenta), ทารก(Fetus) หรือ Fetal membrane ซึ่งโดยส่วนใหญ่แล้วมักเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียหลายๆชนิด ไม่ว่าจะมาจากเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอดที่เกิดการติดเชื้อเข้าสู่ภายในมดลูก (Ascending infection) ในผู้ที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ซึ่งเป็นช่องทางที่พบได้บ่อยที่สุด หรืออาจเกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือดเข้าไปในโพรงมดลูกซึ่งเกิดขึ้นได้น้อยกว่า
ภาวะแทรกซ้อน
ผลกระทบต่อการคลอด
สามารถส่งผลกระทบต่อการดำเนินคลอดได้ เช่นเพิ่มอัตราการผ่าตัดทำคลอด
มารดาได้รับการผ่าตัด Low transverse cesarean section with F/E due to Chorioamnionitis
ผลกระทบต่อมารดา
การติดเชื้อภายในโพรงมดลูก
การติดเชื้อในกระแสเลือด
มารดามีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
มีไข้สูง 39.1 องศาเซลเซียส
ผลกระทบต่อทารก
เพิ่มโอกาสในการเกิด Early-onset neonatal sepsis
Neonatal pneumonia
เพิ่มอัตราการเสียชีวิต
ส่งผลกระทบในระยะยาวต่อทารกได้ เช่นภาวะ Bronchopulmonary dysplasia หรือภาวะ Cerebral palsy
ทารกมีภาวะ fetal distress FHS ในระยะคลอด (09/03/65)
2.30 น. 168 bpm
5.30 น. 150 - 180 bpm
การรักษา
Recommended antibiotics
Ampicillin 2 mg IV q 6 hours
Gentamycin 2 mg/kg IV load followed by 1.5 mg/kg q 8 hours หรือ 5 mg/kg IV q 24 hours
กรณีแพ้ยากลุ่ม penicillin เล็กน้อย
Cefazolin 2 g IV q 8 hours
Gentamycin 2 mg/kg IV load followed by 1.5 mg/kg q 8 hours หรือ 5 mg/kg IV q 24 hours
กรณีแพ้ยากลุ่ม penicillin รุนแรง
Clindamycin 900 mg IV q 8 hours
Vancomycin 1 g IV q 12 hours
Gentamycin 2 mg/kg IV load followed by 1.5 mg/kg q 8 hours หรือ 5 mg/kg IV q 24 hours
Alternative regimen
Ampicillin–sulbactam 3 g IV q 6 hrs
Piperacillin–tazobactam 3.375 g IV q 6 hrs or 4.5 g IV q 8 hrs
Cefotetan 2 g IV q 12 hrs
Cefoxitin 2 g IV q 8 hrs
Ertapenem 1 g IV q 24 hr
ได้รับยา Antibiotic
ก่อนคลอดเวลา 6.00 น. ได้รับ Ampicillin 2 gm IV push stat
10/03/65 (day 1) ได้ Ceftriaxone 2 gm OD off 15/03/65
Metronidazole 500 mg IV q 8 hr (6,14,22) off 15/03/65
15/03/65 (day 6) Clindamycin 300 MG. CAP. 1 x 3 oral pc เช้า กลางวัน เย็น
การวินิจฉัย
ซักประวัติตรวจร่างกาย : มีไข้ ชีพจรเต้นเร็ว กดเจ็บที่มดลูก หัวใจทารกเต้นเร็ว ความก้าวหน้าของการคลอดล่าช้า มีตกขาว น้ำคร่ำมีกลิ่นเหม็น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : CBC (WBC > 15,000 cell/mm³) , Amniotic fluid testing
การตรวจร่างกาย
มีไข้ BT 39.1 องศาเซียส
FHS : 150 - 180 bpm
น้ำคร่ำ : mild meconium
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
WBC : 17,120 uL
ผล Culture Specimen : Pus placenta
= No growth after 3 days
อาการและอาการแสดง
มีไข้ ระหว่าง 38.0 °C ถึง 39.0 °C
มารดา PR > 100 bpm
ภาวะหัวใจเต้นเร็วของทารกในครรภ์ < 110 bpm หรือ > 160 bpm
มีอาการปวดมดลูก
น้ำคร่ำเปลี่ยนสีและมีกลิ่นเหม็น
การแตกของเยื่อหุ้มก่อนกำหนด
09/03/65
BT 39.1 องศาเซียส
FHS ในระยะคลอด
2.30 น. 168 bpm
5.30 น. 150 - 180 bpm
น้ำคร่ำ : mild meconium
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1 มารดามีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
SD : -
OD :
1.มารดาได้รับการวินิจฉัย Chorioamnionitis
2.มารดามีไข้สูง 09/03/65 : 39.1 องศาเซียส
3.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
09/03/65
WBC : 17,120 uL
Neutrophil : 86 %
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้มารดาเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
1.สัญญาณชีพปกติ
2.แผลผ่าตัดคลอดแห้งดี ไม่บวมแดง ไม่มี discharge ซึม
3.น้ำคาวปลาไม่มีกลิ่นเหม็น
4.WBC 5,000 - 15,000 uL
5.Neutrophil 48.2 - 71.2 %
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสัญญานชีพ โดยเฉพาะ Body temperature เพื่อสังเกตอาการไข้ ซึ่งเป็นอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ
2.ประเมินแผลผ่าตัดคลอด สังเกตอาการบวม แดง สีและกลิ่นของ discharge
3.ประเมินน้ำคาวปลา สังเกตลักษณะ สี ปริมาณ และกลิ่นของน้ำคาวปลา
4.แนะนำให้ผู้ป่วยดูแลสุขลักษณะของร่างกาย ทำความสะอาดบริเวณ Perineum จากด้านหน้าไปด้านหลัง เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 3 - 4 ชั่วโมง หรือเมื่อชุ่มแผ่น
5.ให้การพยาบาลโดนยึดหลัก aceptic technique ล้างมือก่อนและหลังการทำหัตถการ และดูแลสิ่งเเวดล้อมรอบเตียงให้มีความสะอาด
6.ดูแลให้ Antibiotic ตามแผนการรักษาของแพทย์
Ceftriaxone 2 gm IV OD และ Metronidrazole 500 mg IV q 8 hrs
7.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น WBC , Neutrophil
ประเมินผล
1.V/S
BT 38.6 องศาเซลเซียส
PR 110 bpm
RR 18 bpm
BP 128/78 bpm
O2sat 99%
2.แผลผ่าตัดคลอดไม่มีบวมแดง ไม่มี discharge ซึม
3.น้ำคาวปลาสีจางลง (lochia rubra) ไม่มีกลิ่นเหม็น 80 ml/day
ระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 5 : มารดามีภาวะไม่สุขสบายจากการปวดแผลผ่าตัดคลอด
ข้อมูลสนับสนุน
SD : มารดาบ่นปวดแผลผ่าตัดคลอด
OD :
1.มารดาได้รับการผ่าตัด Low transverse Cesarean section (F/E) due to amnionitis
2.Pain score = 6
วัตถุประสงค์
เพื่อบรรเทาภาวะไม่สุขสบายจากการปวดแผลผ่าตัดคลอด
เกณฑ์การประเมิน
1.มารดาไม่บ่นปวดแผล
2.แผลผ่าตัดคลอดไม่บวมแดง ไม่มี discharge ซึม
3.Pain score ลดลงหรือเท่ากับ 0
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความเจ็บปวดของมารดาโดยใช้ Pain score และสังเกตสีหน้าซึ่งแสดงถึงความเจ็บป่วย
2.ประเมินแผลผ่าตัดคลอด โดยประเมินอาการบวม แดง และ discharge
3.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์
Paracetamol 500 mg 1 tab po prn q 6 hrs for pain or fever
Ibuprofen 400 mg 1 x 3 po pc
4.แนะนำให้นอนท่า fowler's position เพื่อลดความตึงของแผลบริเวณหน้าท้อง
ประเมินผล
1.ไม่บ่นปวดแผล
2.แผลไม่บวมแดง ไม่มี discharge ซึม
3.Pain score = 1
ระยะหลัง 48 ชั่วโมง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 : มารดาหลังคลอดขาดความรู้ในการเลี้ยงดูบุตรด้วยนมแม่
ข้อมูลสนับสนุน
SD : -
OD :
1.มารดาอายุ 17 ปี
2.มารดาครรภ์แรก
วัตถุประสงค์
มารดาหลังคลอดมีความรู้และสามารถเลี้ยงดูบุตรด้วยนมแม่ได้
เกณฑ์การประเมิน
1.มารดาหลังคลอดนำลูกเข้าเต้าได้ถูกต้อง
2.มารดาหลังคลอดสามารถบอกวิธีการอุ้มบุตรได้ถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความรู้และความเข้าใจมารดาหลังคลอดเกี่ยวกับการเลี้ยงดูบุตรด้วยนมแม่ การนำลูกเข้าเต้า และการอุ้มบุตร
2.แนะนำให้มารดานวดเต้านมประมาณ 10 - 15 นาที โดยใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นจัด เพื่อกระตุ้นการไหลของน้ำนม และปั๊มนมทุก 2 - 3 ชั่วโมง เพื่อรักษาระดับของ Prolactin และป้องกันไม่ให้เกิดการอุดตันของท่อน้ำนม
3.สอนและแนะนำเรื่องการอุ้มลูกเข้าเต้าดังนี้
Cradle Hold : อุ้มทารกวางขวางไว้บนตัก โดยท้ายทอยอยู่ที่ซอกแขนของมารดา ส่วนปลายแขนของมารดาช้อนไปที่ส่วนหลังและก้นของทารก มืออีกข้างพยุงด้านบนเต้านม
Cross Cradle Hold : ท้ายทอยเเละศีรษะอยู่ที่มือของมารดา ส่วนลำตัวเเละก้นอยู่บนเเขน มืออีกข้างใช้จับเต้านมในลักษณะกางแขนออก
Football Hold : เหมาะกับมารดาผ่าตัดคลอด วางหมอนไว้ข้างลำตัว จัดทารกให้อยู่บนหมอนให้ลำตัวของทารกอยู่ใต้แขนของมารดา คล้ายอุ้มฟุตบอล ท้ายทอยอยู่ที่มือของเเขนข้างที่อุ้มทารก ส่วนมืออีกข้างจับประคองเต้านม
Side Lying Position : มารดาและทารกนอนตะแคงเข้าหากัน ศีรษะของมารดาสูงเล็กน้อย วางทารกให้ตำแหน่งปากอยู่ตรงกับหัวนมของมารดา มือที่อยู่ด้านบนประคองเต้านมเพื่อนำหัวนมเข้าปากทารก เมื่อทารกดูดได้ดีสามารถขยับออก ประคองต้นคอและหลังได้
4.เปิดโอกาสให้มารดาซักถามข้อสงสัย
การประเมินผล
1.มารดามีความรู้เรื่องการอุ้มบุตร และสามารถอุ้มบุตรด้วยท่า Cradle Hold ได้ แต่ยังไม่ถนัด
2.มารดานวมเต้านมและปั๊มนมเก็บไว้ทุก 2 - 3 ชั่วโมง
ระยะ 24 - 48 ชั่วโมง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1 มารดามีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
SD : -
OD :
1.มารดาได้รับการวินิจฉัย Chorioamnionitis
2.มารดามีไข้สูง
10/03/65 (day 1) 38.9 องศาเซียส
11/03/65 (day 2) 38.4 องศาเซียส
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้มารดาเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
1.สัญญาณชีพปกติ
2.แผลแห้งดี ไม่บวมแดง ไม่มี discharge ซึม
3.น้ำคาวปลาไม่มีกลิ่นเหม็น
4.WBC 5,000 - 15,000 uL
5.Neutrophil 48.2 - 71.2 %
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสัญญานชีพ โดยเฉพาะ Body temperature เพื่อสังเกตอาการไข้ ซึ่งเป็นอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ
2.ประเมินแผลผ่าตัดคลอด สังเกตอาการบวม แดง สีและกลิ่นของ discharge
3.ประเมินน้ำคาวปลา สังเกตลักษณะ สี ปริมาณ และกลิ่นของน้ำคาวปลา
4.แนะนำให้ผู้ป่วยดูแลสุขลักษณะของร่างกาย ทำความสะอาดบริเวณ Perineum จากด้านหน้าไปด้านหลัง เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 3 - 4 ชั่วโมง หรือเมื่อชุ่มแผ่น
5.ให้การพยาบาลโดนยึดหลัก aceptic technique ล้างมือก่อนและหลังการทำหัตถการ และดูแลสิ่งเเวดล้อมรอบเตียงให้มีความสะอาด
6.ดูแลให้ Antibiotic ตามแผนการรักษาของแพทย์
Ceftriaxone 2 gm IV OD และ Metronidrazole 500 mg IV q 8 hrs
7.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น WBC , Neutrophil
ประเมินผล
1.V/S
BT 39.1 องศาเซลเซียส
PR 112 bpm
RR 18 bpm
BP 110/80 bpm
O2sat 99%
2.แผลผ่าตัดคลอดไม่มีบวมแดง ไม่มี discharge ซึม
3.น้ำคาวปลาสีจางลง (lochia rubra) ไม่มีกลิ่นเหม็น 85 ml/day
ระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 3 มารดาเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด
ข้อมูลสนับสนุน
SD : -
OD :
1.มารดาผ่าตัดคลอด Low transverse cesarean section with F/E due to Chorioamnionitis
2.มารดามีแผลที่โพรงมดลูก
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้มารดาตกเลือดหลังคลอด
เกณฑ์การประเมิน
1.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
2.ไม่มีอาการตัวเย็น กระสับกระส่าย หน้ามืด เวียนศีรษะ
3.แผลผ่าตัดคลอดไม่มี bleed ซึม
4.แผลในโพรงมดลูกไม่มีเลือดออก
5.มารดาปัสสาวะได้ดี กระเพาะปัสสาวะไม่โป่งตึง
6.Blood loss in 24 hrs < 1,000 ml
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และแผลผ่าตัดคลอด สังเกตการปริแยกของแผล การมีเลือดซึม และแผลในโพรงมดลูก โดยสามารถประเมินได้จากปริมาณและสีของน้ำคาวปลา
2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และประเมินระดับความรู้สึกตัว อาการผิดปกติ เช่น ตัวเย็น ใจสั่น หน้ามืด เวียนศีรษะ ซีด
3.ประเมินน้ำคาวปลา สังเกตลักษณะ สี ปริมาณ และกลิ่นของน้ำคาวปลา
4.แนะนําให้มารดาหลังคลอดถ่ายปัสสาวะเองภายใน 4 ชั่วโมงหลังคลอด เพราะกระเพาะปัสสาวะเต็มจะไปขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก ทําให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด เเละดูแลไม่ให้สาย foler's catheter หักพับงอ
5.แนะนำให้มารดานวดเต้านมและปั๊มนม เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมน oxytocin หลั่ง เพื่อให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัว
ประเมินผล
1.V/S ปกติ
BT 38.6 °C
PR 110 bpm
RR 18 bpm
BP 128/78 mmHg
O2sat 99%
2.มารดาไม่มีอาการตัวเย็น กระสับกระส่าย หน้ามืด เวียนศีรษะ
3.แผลผ่าตัดคลอดแห้งดี ไม่มี bleed ซึม
4.แผลในโพรงมดลูกไม่มีเลือดออก
5.มารดาปัสสาวะได้ ไม่มีกระเพราะปัสสาวะโป่งตึง
6.blood loos in 24 hrs 480 ml
ด้านทารก
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ทารกเสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อจากมารดา
ข้อมูลสนับสนุน
SD : -
OD :
มารดาของทารกได้รับการวินิจฉัย Chorioamnionitis
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้ทารกเกิดภาวะติดเชื้อจากมารดา
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ ได้แก่ สะดือแดง, ตัวเหลืองมากขึ้น, ตัวลาย (motling), ซึมลง,แหวะนม, น้ำหนักไม่ขึ้น, ตัวเขียวคล้ำ, หยุดหายใจ (Apnea)
2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
BT = 36.9 – 37.1 °C
RR = 40 – 60 bpm
HR = 100 – 160 bpm
O2 sat ≥ 95%
3.ผล Hemoculture ไม่พบเชื้อ
4.WBC 5,000 - 21,000 uL
5.Neutrophil 54 - 62 %
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการของภาวะติดเชื้อ ได้แก่ สะดือแดง ตัวเย็น ตัวลาย แหวะนม น้ำหนักไม่ขึ้น
2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการติดเชื้อ
3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ Antibiotic ตามแผนการรักษาของแพทย์
4.ให้การพยาบาลโดนยึดหลัก aceptic technique ล้างมือก่อนและหลังการทำหัตถการ
5.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Hemoculture
ประเมินผล
1.ไม่พบอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ
2.สัญญาณชีพปกติ
ระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 2 มารดาเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเเทรกซ้อนหลังได้รับยาระงับความรู้สึก Spinal block with Morphine
ข้อมูลสนับสนุน
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้มารดาเกิดภาวะเเทรกซ้อนหลังได้รับยาระงับความรู้สึก Spinal block with Morphine
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี
2.สัญญาณชีพปกติ
3.ไม่มีอาการหายใจลำบาก
4.ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน เวียนศีรษะ
5.ไม่มีอาการท้องอืด
6.ปัสสาวะออกดี สีเหลืองใส
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินระดับความรู้สึกตัว โดยการถาม วันเวลา สถานที่ บุคคล
2.ประเมินสัญญาณชีพ สังเหตลักษณะการหายใจ หากหายใจ < 10 bpm ให้ปลุกผู้ป่วย กระตุ้นการหายใจ เเละรีบรายงานแพทย์
3.หากผู้ป่วยหยุดหายใจให้ Oxygen mask ระหว่างรอแพทย์
4.ดูแลให้ได้รับ RLS 1000 ml + Syntocinon 20 unit IV rate 120 ml/hr ให้หมดภายใน 24 hrs
5.ดูและให้ได้รับยาตามแผนการรักษา ได้แก่
For itching : CPM 10 mg IV prn q 6 hrs
For N/V Metoclopromind(Plasil) 10 mg IV prn q 6 hrs หากคลื่นไส้อาเจียนมากหรือให้ Plasil 30 นาทีเเล้วไม่ดีขึ้นให้ Ondansetron(Zofran) 4 mg IV prn q 6 hrs
For Pain : Tramol 50 mg IV prn q 6 hrs
6.สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาระงับความรู้สึก Spinal block with Morphine ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปัสสาวะไม่ออก(< 25 cc/hr) และท้องอืด
7.กระตุ้นให้ผู้ป่วย Early ambulate เพื่อส่งเสริมการทำงานของลำไส้ ป้องกันการท้องอืด
8.Record Intake/Output หากปัสสาวะไม่ออกภายใน 6 - 8 ชั่วโมง ให้รายงานแพทย์ และสวนทิ้ง
ประเมินผล
1.ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง
2.V/S ปกติ
BT 38.6 องศาเซลเซียส
PR 110 bpm
RR 18 bpm
BP 128/78 bpm
O2sat 99%
3.ไม่มีหายใจลำบาก
4.ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน เวียนศีรษะ
5.ไม่เรอ ไม่ผายลม ไม่ถ่ายอุจจาระ
6.ปัสสาวะออกดี > 25 cc/hr สีเหลือง
ระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 4 เสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม เนื่องจากอ่อนเพลียจากการเสียเลือดและน้ำในระยะคลอด
-ข้อมูลสนับสนุน
SD : -
OD :
1.Blood loos ใน 24 hr. 480 ml
2.fall score = 4
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันไม่ให้มารดาเกิดการพลัดตกหกล้ม
เกณฑ์การประเมิน
1.มารดาไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
2.มารดาไม่มีบาดแผลหรือรอยฟกช้ำตามร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินผู้ป่วยด้วยแบบประเมินเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม(Fall Score) เพื่อประเมินภาวะเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มของผู้ป่วย
2.ยกราวกั้นเตียงขึ้นทั้ง 2 ข้างหรือเอาลงเฉพาะข้างที่ผู้ป่วยลงเตียง และตรวจสอบความแข็งแรงของราวกั้นเตียงทุกครั้งทั้งก่อนและหลังการทำกิจกรรมการพยาบาล เพื่อ ป้องกันอุบัติเหตุการตกเตียงของผู้ป่วย
3.ล็อคขาเตียงของผู้ป่วยอยู่เสมอ เพื่อป้องกันการการไหลของเตียงและป้องกันอุบัติเหตุ และปรับเตียงของผู้ป่วยให้ต่ำสุด เพื่อป้องกันอุบัติเหตุการตกเตียงและปีนเตียงของผู้ป่วย
4.จัดวางสิ่งของเครื่องใช้ของผู้ป่วยให้อยู่ในบริเวณใกล้กับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยสะดวกต่อการหยิบจับของใช้ได้ง่าย
5.จัดให้มีแสงสว่างเพียงพอในบริเวณของผู้ป่วย เพื่อป้องกันอุบัติเหตุของพยาบาลและตัวผู้ป่วยเอง
6.จัดให้มีอุปกรณ์กดกริ่งสำหรับขอความช่วยเหลือที่เตียงของผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยขอความช่วยเหลือได้เมื่อต้องการ และจะได้ช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันเวลา
ประเมินผล
1.มารดาไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้มและไม่มีบาดแผล รอยฟกช้ำตามร่างกาย
2.fall score = 4
13 B
1.Background
ข้อมูลส่วนบุคคล
หญิงหลังคลอด 17 ปี G1P0-0-0-0 GA 38+6 wks by date
LMP 09/06/64
First ANC 30/12/65 GA 29 weeks 6 days by date
Total ANC = 6 ครั้ง
EDC 16/03/65
BMI ก่อนตั้งครรภ์ 20.4 kg/m2 TWG 17.9 (49 -> 66.9)
ANC Risk : Late ANC , Teenage pregnancy
Chief complaint
เจ็บครรภ์คลอดทุก 5 นาที PTA
Present illness
21 hrs PTA มีมูกเลือด ไม่มีน้ำใสๆออกทางช่องคลอด ไม่มีจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีปวดศีรษะ ลูกดิ้นมากกว่า 12 ครั้ง/วัน
5 hrs PTA เจ็บครรภ์คลอดทุก 5 นาที จึงมาโรงพยาบาล
Past history
Under lying : ปฏิเสธ
ประวัติการผ่าตัด : ปฏิเสธ
ประวัติการแพ้ยา/แพ้อาหาร : ปฏิเสธ
Family history
ปฏิเสธ
ประวัติการตั้งครรภ์ในปัจจุบัน
Dx.แรกรับ : Pregnancy with labor pain
Dx.ปัจจุบัน : Chorioamnionitis
2.Body condition
15/03/65 (day 6)
มารดาหลังคลอด 17 ปี G1P0-0-0-0 GA 38+6 wks by date รู้สึกตัวดี สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ศีรษะและใบหน้าสมมาตร conjunctiva สีชมพู ริมฝีปากไม่แห้ง เต้านมสมมาตรกันทั้งสองข้าง ไม่มีคัดตึงเต้านม ลานนมนิ่ม หัวนมปกติ ไม่สั้น ไม่บอด น้ำนมไหล +4 แผลผ่าตัดคลอดที่หน้าท้องแนวขวาง ไม่บวมแดง ไม่มีสารคัดหลั่ง และขอบแผลแนบชิดกัน lochia seroca 120 ml ปัสสาวะ 5 ครั้ง วันนี้ยังไม่ถ่ายอุจจาระ ถ่ายล่าสุดคือเมื่อวาน Pain score = 1
16/03/65 (day 7)
มารดาหลังคลอด 17 ปี G1P0-0-0-0 GA 38+6 wks by date รู้สึกตัวดี สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ศีรษะและใบหน้าสมมาตร conjunctiva สีชมพู ริมฝีปากไม่แห้ง เต้านมสมมาตรกันทั้งสองข้าง ไม่มีคัดตึงเต้านม ลานนมนิ่ม หัวนมปกติ ไม่สั้น ไม่บอด น้ำนมไหล +4 แผลผ่าตัดคลอดที่หน้าท้องแนวขวาง ไม่บวมแดง ไม่มีสารคัดหลั่ง และขอบแผลแนบชิดกัน lochia seroca 100 ml ปัสสาวะ 4 ครั้ง อุจจาระ 1 ครั้ง Pain score = 1
3.Body temperature and blood pressure
15/03/65 (day 6) (10.00 น.)
T : 36.9 °C
P : 86 bpm
R : 18 bpm
BP : 112/72 mmHg
Pain score : 1
16/03/65 (day 7) (10.00 น.)
T : 36.8 °C
P : 106 bpm
R : 18 bpm
BP : 128/73 mmHg
Pain score : 1
4.Breast and lactation
15/03/65 (day 6)
เต้านม 2 ข้างสมมาตรกัน ไม่มีตุ่มหรือผื่น หัวนมไม่บุ๋ม บอด แบน
ไม่มีอาการคัดตึงเต้านม ลานนมนิ่มดี ประเมินน้ำนมไหล 4+ ทั้ง 2 ข้าง น้ำนมสีขาว (Transitional milk)
16/03/65 (day 7)
เต้านม 2 ข้างสมมาตรกัน ไม่มีตุ่มหรือผื่น หัวนมไม่บุ๋ม บอด แบน
ไม่มีอาการคัดตึงเต้านม ลานนมนิ่มดี ประเมินน้ำนมไหล 4+ ทั้ง 2 ข้าง น้ำนมสีขาว (Transitional milk)
6.Bladder
15/03/65 (day 6)
ปัสสาวะได้เอง จำนวน 5 ครั้ง
16/03/65 (day 7)
ปัสสาวะได้เอง จำนวน 4 ครั้ง
5.Belly and fundus
ไม่สามารถวัดระดับยอดมดลูกได้
มดลูกหดรัดตัวได้ดี
7.Bleeding and lochia
15/03/65 (day 6)
เปลี่ยนผ้าอนามัย 3 แผ่น lochia serosa 120 ml/day
16/03/65 (day 7)
เปลี่ยนผ้าอนามัย 3 แผ่น lochia serosa 100 ml/day
8.Bottom
15/03/65 (day 6)
แผลผ่าตัด Low transverse ที่หน้าท้อง เย็บแผลด้วย staple แผลไม่บวมแดง ไม่มี discharge ซึม
16/03/65 (day 7)
แผลผ่าตัด Low transverse ที่หน้าท้อง วันนี้ off staple แผลไม่บวมแดง ไม่มี discharge ซึม
9.Bowel movement
15/03/65 (day 6)
มารดายังไม่ถ่ายอุจจาระ แต่ถ่ายล่าสุดคือเมื่อวาน
16/03/65 (day 7)
มารดาถ่ายอุจจาระ 1 ครั้ง ลักษณะเป็นเนื้อสีเหลือง
10.Blues
มารดาบอกว่าตอนที่ทารกไปอยู่ SNSU มีความกังวลเล็กน้อย เเต่เมื่อมารดาได้มีการไปเยี่ยมทารก เเละพบว่าทารกไม่ได้เป็นอะไรมาก เลยหายวิตกกังวล ปัจจุบันมารดามีสีหน้ายิ้มเเย้มเเจ่มใส พูดถึงทารกอย่างมีความสุข
11.Believe
มารดาหลังคลอดบอกว่าจะอยู่ไฟตามคำเเนะนำของมารดา ส่วนการให้นมบุตร ตั้งใจว่าจะให้เป็นเวลา 3 เดือน เเต่หากได้เรียน on line คิดว่าจะให้ต่อไปเรื่อยๆจนโรงเรียนเปิดแบบ on site
12.Baby
ทารกคลอดวันที่ 09/03/65 เวลา 07.24 น. Low transverse cesarean section with F/E Full term เพศชาย 2,875 gm Apgar score 9,10,10
13.Bonding and atthachment
มารดาหลังคลอดนำทารกเข้าเต้า มีการกอด เเละพูดคุยกับทารก
D-METHOD
D : Diagnosis
Chorioamnionitis เป็นการอักเสบติดเชื้อในหลายบริเวณรวมกันเช่น น้ำคร่ำ(Amniotic fluid), รก (Placenta), ทารก(Fetus) หรือ Fetal membrane ซึ่งโดยส่วนใหญ่แล้วมักเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียหลายๆชนิด เช่น group B streb และ E.coli
M : Medicine
ให้ความรู้เรื่องยาแก่มารดาหลังคลอด
CLINDAMYCIN 300 MG.CAP. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น
IBUPROEM 400 MG. TAP. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหารเช้า กลางวัน เย็น
FERROUS FUMARATE 200 MG.TAB. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้งหลังอาหารเช้า เย็น
VITAMIN+MINERAL FOR PREGNANCY TAB. 30'S รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
PARACETAMAL 500 MG.TAB. รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง เวลาปวดหรือมีไข้
E : Enviroment
ให้ความรู้มารดาหลังคลอดเกี่ยวกับการจัดสิ่งแวดล้อมภายในบ้านให้เหมาะสมกับภาวะสุขภาพ ดูแลรักษาความสะอาดป้องการเชื้อโรคต่างๆที่จะส่งผลให้เกิดการติดเชื้อทั้งมารดาเเละทารก
T : Treatment
มารดา
-แนะนำการสังเกตอาการผิดปกติ เช่น มีไข้สูง น้ำคาวปลามีสีแดงสด มีปริมาณมากและมีกลิ่นเหม็น แผลผ่าตัดบวมแดง เป็นหนอง แผลแยก เต้านมอักเสบ เป็นฝี ให้รีบพบแพทย์ทันที
-แนะนำการบีบน้ำนมหรือปั๊มนมทุก 2 - 3 ชั่วโมง เพื่อลดอาการเต้านมคัดตึง และการให้นมบุตรในท่าที่ถูกต้อง สำหรับมารดาที่ทำการผ่าตัดคลอดแนะนำให้ใช้ท่า Football hold และท่า Side Lying Position เพื่อป้องกันการกดทับบริเวณแผลผ่าตัด
ทารก
-แนะนำให้มารดาสังเกตอาการผิดปกติ เช่น ตัวเหลือง ตาเหลือง สะดือแดงมีกลิ่นเหม็น มีไข้ ซึมลง ไม่มดูดนม ท้องอืด ถ่ายเหลว ให้รีบพาทารกมาพบแพทย์ทันที
H : Health
แนะนำให้มารดารักษาความสะอาดของแผลผ่าตัด และอวัยวะสืบพันธุ์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
แนะนำให้มารดางดออกกำลังกาย งดทำงานบ้านหนักหลังคลอด 4 - 8 สัปดาห์ แต่หากต้องการออกกำลังกายก็สามารถออกได้แต่ควรออกเป็นการเดินแทน และทำงานบ้านที่ไม่หนักและหักโหมจนเกินไป
ให้มารดาพักผ่อนให้เพียงพอ โดยเฉพาะหลังคลอด 2 สัปดาห์แรก ควรได้รับการพักผ่อนอย่างน้อยวันละ 8 ชั่วโมง เพื่อร่างกายจะได้ฟื้นฟูกลับสู่สภาพเดิมได้เร็วขึ้น
แนะนำให้มารดารเลี้ยงดูทารกด้วยนมมารดา เพราะน้ำนมมารดามีคุณค่าและสารอาหารสูงและมีภูมิต้านทานโรคด้วย พร้อมเน้นย้ำท่าอุ้มให้นมที่ถูกต้องเพื่อป้องกันปัญหาหัวนมแตก ช้ำ และการบอกวิธีแก้ปัญหาที่เกิดขึ้น เช่น ถ้าหัวนมแตกให้บีบน้ำนมทาหัวนมไว้หรือใช้สำลีชุบน้ำอุ่นเช็ดเบาๆบริเวณหัวนม และเมื่อเต้านมคัดให้บีบน้ำนมออก แล้วประคบด้วยน้ำอุ่นจัดก่อนให้ลูกดูดนมแล้วใช้น้ำเย็นจัดประคบหลังลูกดูดนม เพื่อช่วยบรรเทาอาการปวด
ให้มารดางดการมีเพศสัมพันธ์ หลังคลอด 6 สัปดาห์ เพื่อป้องกันการกระทบกระเทือนที่แผลผ่าตัด ซึ่งอาจส่งผลทำให้แผลเเยก
แนะนำเรื่องการคุมกำเนิด ซึ่งมารดาได้เลือกวิธีการฉีดยาคุมทุก 3 เดือน แนะนำให้ไปตามกำหนดทุกเดือน
ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป แนะนำให้มาฝากครรภ์ตั้งแต่รู้ว่าขาดประจำเดือน ให้ประวัติอย่างละเอียด และต้องมาฝากครรภ์ตามนัด ตามเกณฑ์คุณภาพ จะทำให้มีความปลอดภัยกับมารดาและทารกสูง
O : Outpatient
มารดา
แนะนำให้มารดามาตรวจตามนัด เพื่อตรวจหลังคลอดในวันพุธที่ 3 เมษายน 2565 เวลา 08.00 น. เพื่อติดตามแผลผ่าตัดคลอด รวมถึงความผิดปกติต่างๆ
ทารก
1.แนะนำให้นำทารกมาฉีดวัคซีนตามนัด โดยเมื่อครบ 2 เดือน ได้รับวัคซีน DTP Hib OPV Rota
2.แนะนำการสังเกตภาวะผิดปกติในทารก เช่น ตัวเหลือง ตาเหลือง สะดือแดง มีไข้ ท้องอืด ให้รีบมาพบแพทย์ทันที
D : Diet
มารดา
แนะนำให้มารดารับประทานอาหารที่มีประโยชน์ ครบ 5 หมู่ รับประทานผักและผลไม้ งดอาหารหมักดอง สิ่งมึนเมา บุหรี่และกาแฟ
ทารก
แนะนำให้ทารกกินนมมารดาอย่างเดียว 6 เดือน หลังจากนั้นให้อาหารเสริมตามวัยพร้อมกับนมแม่จนกระทั่งอายุ 2 ปี จึงหยุดนมแม่ ในการให้ครั้งแรกควรให้ปริมาณน้อยๆ ร่วมกับนมมารดาก่อน รวมทั้งสังเกตอาการท้องร่วงและอาเจียนของทารก เมื่อทารกไม่มีอาการท้องร่วงหรืออาเจียนจึงเพิ่มตามความต้องการของทารก