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GASTRO, Abdome Agudo, FÍGADO, DIARREIAS
↑ ↑ frequência ↓↓ consitência,…
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Abdome Agudo
INFLAMATÓRIO
APENDICITE
Obstrui = distende/edema + inflama/infecta ± perfura/ bloqueio (abcesso)
fases edematosa/ ulcero-flegmosa/ fibrino-purulenta/ perfuração-necrose
febre + dor periumbilical (edematosa) migra p/ FID (+ defesa)
(McBurney junção terço lateral/ medio linha e.ilíaca-umbigo)
Manobras dor FID (descompressão = Blumberg/ compressão FIE = Rosving
tosse = Dunphy/tração testículo = TenHorn/ rotação interna coxa D = Obturador)
outros (dor epigastrica compressão FID = Aaron/ ↑Tº retal = Lenander )
especiais apêndice retrocecal (dor lombar)/ pélvico (disúria/ tenesmo) gravidez (para cima/lado)
diferenciais criança (intussepção/ adenite mesentérica/ GECA/ Meckel) ↓imune (AIDS/ TB/ CMV/ adenite)
adultos (pielonefrite/ ureterolitíase/ colite/ diverticulite a direita/ DIP/ prenhez ectópica)
diagnóstico Alvarado (0-4) improvável / (5-6) provável = imagem (≥ 7) diagnostico = cirurgia
(2pt) = defesa FID / ↑leuco (1pt)= dor migratória/ DB+/ desvio E/ febre/ anorexia/ náusea, vômito
AIR (0-4) improvável/ (5-8) provável/ (9-12) diagnostico
(1pt) vomito/ febre/ dor FID/ defesa leve/ leuco 10-15mil/ neutrófilo 70-84%/ PCR 10-49
(2pt) defesa moderada/ leuco ≥ 15mil/ neutrófilo ≥ 85%/ PCR ≥ 50 — (3pt) defesa forte
imagem TC/USG/RM (> 7mm/ edema/ abcesso /apendicolito/ borra gordura)
LP diagnostica (dúvida mulheres férteis sem RM)/ gestante = imagem (> IG + alto apêndice)
conduta suporte + ATB profilaxia (60 min pré incisão) + apendicectomia
exceção alto risco cirurgico + quadro leve = conservador
abcesso > 3cm = drena percutâneo + ATB (colono + apendicectomia intervalo)
técnica cirúrgica vídeo acesso (umbigo/ QIE/ linha media) pneumoperitônio/ inserção (óptica/ 2 trocartes)
visualiza (apêndice/ meso/ base ceco) + disseca meso + retira/ sutura apendicular (abcesso = dreno)
aberta incisão (McBurney/ Infraumbilical / Davis-Rockey- transversa QID)
complicações pós op IFO (pp) / abcesso (drenagem transvaginal/retal se proximidade)
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DIVERTICULITE
Obstrução divertículo inflama/ necrosa/ micro perfura pericolônica (abcesso/peritonite)
Local (+) sigmoide = dor/defesa FIE (±massa) + febre ± (obstrutivas/ urinarias)
RM /TC/ USG (parede espessa/ divertículos/ exsudato/ abcessos) / enema
colonoscopia proscrita risco perfuração (fazer 6s pós)
Grave- Hinchey/ Kayser 0 (simples) I (a. fleimão/ b. abcesso pericólico)
II (abcesso pélvico) III(peritonite purulenta) IV(peritonite fecal)
Conduta leves — ambulatorio (dieta liquida/ ATB oral) + colono (pós 4-6s)
Complicada — interna (dieta Ø / HV/ ATB IV) + III/IV cirurgia urgência
I/II abcesso < 4cm (clinico + colono pós ) ≥ 4cm (drenar + colono pós + cirurgia eletiva)
Cirurgia eletiva (imunodeprimido/ incapaz excluir CA colorretal/ fistula)
técnica cirúrgica — retossigmoidectomia Hartmann ressecção sigmoide + colostomia + fechamento coto retal (reconstrução pós ≥10s) / variantes fístula mucosa (Hartmann s/ fechamento coto retal) e sigmoidectomia c/ reconstrução primaria (estoma protetor) / hemicolectomia direita (doença cólon direito) /
Diverticulose
↑ forca contração colon - herniação mucosa (pp.sigmoide) = Divertículo
assintomatica/ mudanças de transito / dor (+comum idosos)
Diagnóstico colono / clister / conduta dieta (↑ fibras/ ↑ agua)
Meckel divertículo congênito a 60cm válvula ileoceal
mucosa ectopica (estômago > pancreas) - assintomáticos -
complicações: sangra/obstrui/ diverticulite (= apendicite)
remoção cirurgica (se sangramento retirar ileo adjacente)
anatomia pâncreas = retroperitoneal (cabeça/ corpo/ cauda)
exócrina = BIC + eletrólito (ductal) + enzimas (acinar) = suco pancreático
endócrina = glucagon (alfa) + insulina (ß) + somatostatina (gama)
PANCREATITE AGUDA
inflama + autodigere tecido (80-90% autolimitado / 10-20 grave)
dor abdome superior (barra/ irradia dorso) + náusea/ vômito
± hematoma umbigo (Cullen) flanco (Grey Turner) tênis (fox)
etiologias = Biliar (pp) / álcool/ pós CPRE/ ↑triglicérides (≥ mil)
trauma/ fármacos/ pós-op/ ↑Ca (depósito ducto)/ idiopática
diagnóstico atlanta (≥2) A. dor típica B. ↑3x amilase/ lipase C. imagem
USG sempre (avalia litíase biliar) ± TC (grave/ dúvida ou piora pós 3d)
Baltazar A (ø) B (↑↑) C (inflamado) D. (coleção) E (coleções/gás)
déficit orgânico (DO) Marshall ≥ 2 (PaO2/FiO2 / Cr/ PA +pH)
Atlanta Leve (sem coleção/ DO) moderada (DO < 48h ou coleção)
grave (DO > 48h) ou Ranson (≥ 3) (idade/ ↑leuco/ ↑glicemia/ ↑TGO/ ↑DHL)
BISAP (≥ 3) (Ur > 44/ ↓mental/ SIRS/ > 60a/ DP)/ APACHE (≥ 8)
conduta analgesia + SF + jejum (até melhora dor) se > 48h (enteral/ NPT)
após melhora quadro se USG (colelitiase) = CVL profilática após
(5-7d) leve (6-8s) grave — se USG (limpo) - investiga microlitiase
indicação CPRE (colelitiase + icterícia progressiva ou colangite)
complicação = perfurar/ sangrar (corrói artéria)/ sind. compartimental
coleções locais (quadros arrastados) = aguda/ crônica ( > 4s/ bem definida)
edematosa/ fluida (homogêneas) = CFA (aguda)/ pseudocisto (crônico)
necrotica (septo/ debris) = CNA (aguda) / WON (crônica)
conduta = observa ± drenar EDA/ percutânea (> 4s / sintoma compressão)
infecção (piora/ gás) = imipenem + drenagem (percutânea)
± necrosectomia (aberta/ video VARD) se refratário
drenagem (delimitada) = via percutânea (próxima pele/ ↑risco fistula)
endoscopica pp (cistoanastomose) trasmural (TGI) ou transpapilar (ductal)
PANCREATITE CRÔNICA
fibrose (inflamação/ lesão recorrente) = insuficiência pancreática
dor (comeu/ doeu) + esteatorerreia (déficit exócrino) + DM (déficit endócrino)
calcificante (+comum/ alcoólica pp.) depósito Ca ductos + obstrução
obstrutiva do ducto principal (tumor intraductal/ estenose pós trauma)
inflamatória agressão autoimune (pancreas em salsicha)
exames biopsia (padrão ouro) TC (calcificação/ atrofia/ dilatação)
teste secretina (funcionalidade)/ gordura/ elastase fecal (esteatorreia)
conduta ø alcool/ cigarro + analgesia + dieta (↓gordura)/ enzimas ± controle DM
dor refratária = CPRE (refratário) avalia/ corrige obstrução cálculo/ estenose
se (ø obstrução + ducto dilatado + dor) = pancreatojejunostomia lateral (Puestow)
complicação ascite (amilase > mil) dieta 0 + paracentese alivio
obstrução colédoco (fibrose cabeça pâncreas) = derivação bilio digestiva
pseudoaneurisma/ hemorragia (corrói parede artéria) = embolização/ ligadura
trombose veia esplênica + varizes fundo gástrico / adenoCA
FÍSTULA PANCREÁTICA
pós operatória (25% cirurgias pâncreas) = suco pancreático no abdome
alto debico (> 2L/d) = dieta 0 + NPT + ocreotide ± reoperar (grave/ refratária)
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ISQUÊMICO
Dor desproporcional ao exame físico =Isquêmia mesentérica
embolia arterial (alterações ♡) súbita intensa
trombose arterial aguda / crônica (aterosclerose- angina intestinal)
trombose venosa (trombofilia/ cirrose/ CA/ pancreatite) gradual
não oclusiva (cocaína/ Choque) vasoconstrição / menos intensa
exames gaso ( ↓pH ↑ lactato)+ AngioTc/ angiografia
(falha enchimento/ pneumatose/ parede espessa)
condutas jejum/ sonda NSG/ HV/ ATB (amplo espectro)
cirurgia (enterectomia) se necrose/ perfuração/ peritonite
especificas — embolia (embolectomia) / trombo arterial (trombólise)
venosa (anticoagulação, se refratário trombólise)/ não oclusiva (suporte)
PERFURATIVO
ulcera/ corpo estranho/ obstrução/ isquemia/ DII/ trauma
enterocolite necrosante/ iatrogenia (CPRE/ EDA/ colono/ cirurgia)
Dor subita forte + pneumoperitônio + peritonite
± Sinal Kehr (ombro irritação diafragma) Jobert (↓macicez hepática)
retroperitoneais 2-3-4º duodeno/ cólon D/E = dorsalgia sem peritonite
diferencial - ulcera tenebrante (duodenal) com invasão pancreática
Conduta Jejum/ HV/ ATB +cirurgia (exceto se bloqueio c/ abcesso)
OBSTRUTIVO
Distensão (> cólon) + parada fezes/ gases ± dor + ↑timpanismo
vômitos (alta - precoce/ baixa - fecaloide) / RHA ↑ metálico (luta)
Mecânicas delgado (brida/ hérnia) / cólon (câncer/ volvo/ fecaloma)
criança (intussepção)/ outras (abcessos/ endometriose / Crohn/ parasitose)
Ílio biliar = colecistite + perfuração/fistula +obstrução (ileo cecal pp)
Rigler (obstrução/ aerobilia/ calculo ectopico) / se estômago/duodeno (rara) Bouveret
sínd. Wilke obstrução pinçamento duodeno mesenterica superior e aorta abdome
Funcional Ílio paralítico ↓ motilidade TGI pós cirurgia / conduta (suporte)
Olgive pseudo-obstrução cólon/ ↑ risco (UTI/ neuroléptico/ opioide/ DM/ autoimune)
conduta neostigmina + descompressão colono/ diferencial megacalote tóxico (cultura c.difficile)
RX delgado (pregas conivente/ central/ empilha moeda/ nível hidroaéreo)
Colon (periférica/ haustração/ +calibrosa) volvo sigmoide (grão café/ E) / ceco (circular/ D)
Conduta Jejum + SNG aberta + HV ± Cirurgia (refratario 24/48h/ instável/ peritonite)
especiais — Aderência (Refratário = retirada cirúrgica de brida local)
Tumor (ressecável - retirada + anastomose 1º / irresecavel - Hartman)
Hérnia (redução manual < 6h e Ø isquemia/ cirurgia)
Fecaloma (quebra manual/ solução glicerinada)
Volvo Ceco (coletomia direita + anastomose 1º)
VSigmoide (colono, refratário Hartmann ± cx eletiva )
Ílio biliar (colecistectomia/ ráfia fístula/ retirada calculo)
Olgive (neostigmina- agonista parassimpatico/ refratario colono)
Corpo estranho (pré duodeno- EDA / delgado - considera objeto
baixa -observar ± colono p/cólon e retirada manual p/ reto baixo)
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FÍGADO
ANATOMIA FÍGADO
sistema porta = lóbulo (cordão hepatócito/ sinusóides/ veia central)
triade porta (ramos porta/ a. hepática/ ducto biliar)
sangue ramo porta → sinusóides → metabolizado hepatócitos
→ veia central → veia hepática → cava inferior
Sindrome ictérica
coloração amarelada pele/mucosas por bilirrubina > 2.5
sangue lise hemácia = heme - biliverdina - bilirrubina BI (ligada albumina)
fígado capta BI - conjuga glicuroniltransferase = BD excreção - intestino (bile)/ urina
↑Bilirrubina indireta (não conjugada)
Hemólise (↑lise hemácia) anemia ↓haptoglobina ↑LDH
sind. Gilbert/ Crigler-Najjar (déficit hereditário glicoruniltransferase)
↑Bilirrubina direta conjugada (colúria/ acolia fecal)
hepatite (conjuga, mas não excreta) ↑BD ↑TGO (AST) /TGP (ALT)
colestase (não excreta/ obstrução) ↑BD ↑FA/GGT + prurido
sind. Rotor/ Dubin-Johnson (déficit hereditário excreção)
exames - FA/ GGT (canaliculares - ↑ pressão via biliar)
TGO/ TGP (dano hepatócito) albumina/ coagulograma
albumina/ coagulograma/ bilirrubina (avaliação função hepática)
DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS BILLIRRUBINA
↑↑Bilirrubina indireta (ø hemólise) = Déficit glicuroniltransferase
Gilbert leve (icterícia pós exercício/ jejum/ álcool)
Crigler Najjar déficit grave (risco kernicterus)
conduta fenobarbital (sintomas) ± plasmaférese/ fototerapia (grave)
↑↑ Bilirrubina direta (ø colestase)
Dubin-Johnson déficit excreção Rotor déficit armazenar
conduta maioria leves sem necessidade tratamento
HEPATITES (lesão Hepatocelular)
↑BD + ↑TGO (AST) /TGP (ALT)
(> mil) virus (↑ALT)/ drogas/ isquêmia) (< mil) alcoól (↑AST)
HEPATITES
—VIRAIS—
notificação compulsória semanal
↑transaminase (≥ 10x) ALT > AST + leucopenia c/ linfocitose
biopsia = necrose periportal ponte + infiltrado linfocítico
pródromo anorexia/ náusea/ aversão cigarro
ictérica febre/ ↓pulso/ ↑fígado/ colúria/ acolia
convalescência (pós 2-3s) evolui cura/ cronificação
fulminante (B/ A) insuf. hepática até 8s (encefalopatia/ discrasia)
crônica (B/C) anticorpos (+) > 6m risco cirrose/ insuf. hepática/ CHC
(A) fecal-oral (não cronifica/ fulminante 0.04%/ colestásica)
(E) fecal-oral (não cronifica/ fulminante 15% gestante)
diagnóstico IgM (+) anti- HAV/ HEV conduta = suporte
(C) parenteral / sexual (80% cronifica/ assintomática 70%/ reinfecta)
extra-hepática (crioglobulinemia/ GN mesangiocapilar/ líquen/ porfiria)
rastreio anual > 18a anti-HCV se (+) diagnóstico HCV/RNA
conduta agudo monitorar CV 8-12s / crônico tratar (curativo)
sofosbuvir/ daclatasir 12-24ss ± ribavirina (cirrose/ child B-C)
(B) vírus DNA sexual/ parenteral (fulminante 1%/
cronificação RN 90%/ criança 20-30%/ adultos 1-5%)
extra-hepática (PAN/ GN membranosa/ acrodermatite)
sorologia HBsAg (infecção) HbeAg (replica) anti HBs (imune/ cura)
anti HBc total (infecção atual/ prévia)/ anti Hbc IgM (infeção < 6m)
aguda = HbsAg (±) anti-HBC IgM (+) total (±) anti-HBs (-)
crônica = HbsAg (±) anti-HBC IgM (-) total (+) anti-HBs (-)
latente anti HBe (+) HbeAg (-) / replicação viral HbeAg (+)
vacina anti-HBs (+)/ cura HbsAg (-) anti HBs(+)/ anti HBc (+)
conduta tenofovir/ entecavir SE fulminante ou crônica com
ALT > ↑2x ou > 30a + replicação (HBeAg (+) ou CV > 2mil)
ou CHC familiar/ coinfecção (HIV/ HCV)/ extra-hepática/ cirrose
ou paciente com contato prévio (cura) pré imunosupressão
objetivo ↓CV/ ALT normal/ anti-HBe (+)
profilaxia pré vacina (3doses) ↓imune/ DRC (4 doses)
dialitico anti-HBS anual se (< 10) repetir dose
exposição em suscetível/ ↓imune/ perinatal = soro/ vacina
(D) parenteral/ sexual (HBV obrigatório p/ replicação)
coinfecção B/D (risco fulminante)/ superinfecção D (80% cronifica)
Anti-HDV IgG (+)/ conduta cronica = HBV
—AUTOIMUNES —
(I) 80% / mulher/ FAN (+) anti-músculo liso (II) sem/ anti-LKM1
↑ AST/ALT (10-20x) ↑(IgG) conduta prednisona + azatioprina
Hepatites autoimune risco cronificação = cirrose
diferencial - colangites primárias (colestase icterícia/ prurido)
Biliar (anti-mitocôndria) / Esclerosante (RCU + p.ANCA)
—TÓXICAS—
PARACETAMOL (necrose hepatocelular dose dependente)
conduta N.acetilciteina (antidoto) + lavagem carvão ativado
(pH < 7.3 ou TAP > 100 +Cr >3.4 +ENCF ≥ 3) = TRANSPLANTE
ALCOÓLICA
hepatite (bebedor crônico + libação) = dor abdome/ icterícia/ febre
↑ (< 10x) transaminases AST> ALT + leucocitose com desvio
conduta abstinência ± prednisona (Maddrey ≥ 32 - BT/ INR/ TP)
pós 1s avaliar resposta corticoide se Lille (+) manter por 28d
formas crônicas = esteatose (binge) / cirrose
FULMINANTE
insuficiência hepática grave 8s (excesso imune)
Causas - virais (A/ B) tóxica/ isquemia/ doença Wilson
encefalopatia + discrasia sangue ( ↑INR ↑TP ↓albumina/ ↓plaqueta)
conduta - suporte + listagem transplante hepático
HEPATOPATIAS CRÔNICAS
HEPATITES CRÔNICAS (autoimunes/ virais B/ C)
COLANGITES PRIMÁRIAS (biliar / esclerosante)
ALCOÓLICA estresse oxidativo = esteatose esteato-hepatite/ cirrose
estigmas cirróticos + contratura palmar (Dupuytren)/ ↑parótidas
↑ (AST/ALT > 2) ↑GGT/ anemia macrocítica VCM >100 (↓B12)
biopsia lesão centrolobular/ neutrófilo/ esteatose/ baloniza (Mallory)
conduta suporte nutricional + abstinência alcoólica (± benzodiazepina)
GORDUROSA ASSOCIADA DISFUNÇÃO METABÓLICA (MAFLD) resistência insulina
esteatose + sind. metabólica/ sobrepeso/ DM → evolui (esteato-hepatite/ cirrose)
↑ (ALT/AST <1) ↑ferritina conduta MEV + controle comorbidade ± (pioglitazona/ vitE)
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA (recessiva) acúmulo ferro
(hepticina mutada C28Y) 6H = hepatopatia crônica (cirrose)/ hiperglicemia (DM)
hipogonadismo hipofise/ hartrite/ hiperpigmentação pele/ Heart cardiopatia
diagnóstico ferritina > mil / TIBC < 26 / saturação transf > 45% + RM/ gene
conduta flebotomias até ferritina 50-100 (Hb 11-12) ± quelante (deferoxamina)
DOENÇA DE WILSON (recessiva) acúmulo Cobre (déficit ceruloplasmina)
cirrose/ insuf. hepática aguda (fulminante) + anéis Kayser retina + parkinsonismo
diagnóstico ↑cobre ↓ceruloplasmina conduta quelante (trientina/ penicilamina)
CRIPTOGÊNICA 10-15% (sem causa determinada) + comum MAFLD
DÉFICIT A1ANTI-TRIPSINA cirrrose + DPOC basilar + paniculite necrosante
CIRROSE
inflamação crônica = ↑colágeno = fibrose ↓funcional hepoatócito
estigmas teleangiectasias/caquexia/ eritema palmar/ ginecomastia/ ↓testiculo/ ↓pelos
investigação = AST/ ALT / FA/ GGT/ função hepática ( BT/ TP/ Alb) Ur/ Cr
eletrólitos/ hemograma / EDA (varizes)/ sorologias hepatite B/ C / FAN/ anticorpos
grau fibrose escore APRI/ FIB4 (plaq/ AST/ idade) eslastografia (USG >15)/ biopsia (duvida)
CHILD = A 5-6 / B 7-9/ C >10
I (1pt) II (2pt) III (3pt) — (II) Bilirrubina (2-3) Encefalopatia (I/II)
Albumina (2.8bv. -3.5) TAP (INR) (1.7-2.3) Ascite (pequeno volume)
conduta- dieta + tratar causa + profilaxias+ avaliar Transplante
Cálculo - MELD - B bilirrubina I INR C creatinina ± Na (> 13 lista)
se criança PELD B bilirrubina I INR A albumina
AGUDIZAÇÃO QUADRO gatilhos (libação alcoólica/ infecção) falência hepática (↑BT)
rim (↑Cr) pulmão (suporte O2) circulação (choque) coagulação (↑INR) SNC (↓consciência)
CONSEQUÊNCIAS risco Carcinoma Hepatocelular (80% são cirróticos)
rastreio se cirrótico/ ou portador HBV = USG + AFP 6/6m
fibrose = ↓circulação ↑pressão = HIPERTENSÃO PORTAL (intra-hepática)
HIPERTENSÃO PORTAL
PVH > 5 mmHg (porta = VMS + esplênica) se > 10 (varizes) / >12 (rotura)
causas pré hepática = trombose porta/ esplênica (varizes fundo gástrico)
pós hepática = pericardite D/ cardiomiopatia/ Budd-Chiari (trombo VCI)
intra hepática = pré (esquistossoma/ colangites/ sarcoidose)
sinusoidal (CIRROSE) pós (angiosarcoma/ intoxicação vitA)
obs. pré hepática ou hepática pré sinusoidal = normalmente s/ ascite
Diagnóstico- gradiente PVH (invasivo) USG (fluxo hepatofugal)
consequências ↑circulação esplâncnica (colateral) retorno sangue
mesentericas (varizes anoretais)/ umbilical (cabeça medusa)
gástrica esq. (varizes esofago-gástricas)/ esplênica (↑baço ↓plaqueta)
↑pressão ↓alb = extravasamento Ascite
↑amônia (não metabolizada) encefalopatia hepática
ASCITE
↑pressão + ↑vasodilatador = extravasamento/↑liquido intra-abdominal
paracentese = GASA (alb sérica- alb ascite) < 1.1 = inflamação (TB/CA)
≥ 1.1 = HP (prot < 2.5) ICC (prot >2.5)
conduta - restrição água/ Na (≤ 2g/d) + diurético furo/ espiro (40:100)
±paracentese alivio se dispneia/ refratário (se > 5L repor alb 6-8 g/L retirado)
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)
(E.coli pp) dor abdome/ ↑Tº/ descompensado + ascite >250 PNM
conduta ceftriaxona 3º + albumina 1/3º d (profilaxia 1º SHR)
profilaxia1/2º (PBE) = norfloxacino/ cef se PBE prévia ou ↑risco
HDA ou prot LA < 1.5 + (Cr ≥ 1.2/ BT ≥ 3/ Na ≤ 130/ CHILD ≥ B)
diferencial = peritonite 2º (PNM ≥ mil/ glic < 50/ BT > 6/ ↑DHL)
se critérios presentes realizar tomografia abdome
VARIZES
pressão porta ≥ 10 = varizes (esofágicas/ gástricas/ anoretais)
profilaxia 1º HDA = carvedilol (varizes/ elastografia > 25 ou > 15 + ↓plaq <150mil)
HDA (rotura) hematêmatese/ melena (gastropatia) = babação crônica + anemia
conduta estabiliza (HV) + IBP + terlipressina/ octreotide (a. somatostatina) +
EDA (≤ 12-24h) ligadura elástica/ escleroterapia (fundo gástrico = cianoacrilato)
refratário = (± Balão até 24h estabilizar) = TIPS stent transjugular (porta-hepática)
ou cirurgia derivação portossistêmica (esquistossomose = DAPE)
profilaxias = 2º (HDA) ßBloq + ligadura (2/2s) até erradicar + 1º (PBE) Cef/ Nor se ascite
checar = rastreio EDA (2-3a) øvarizes (1-2a) finas
(anual) ≥ media ou CHILD B/ C = fazer profilaxia 1º (carvedilol ou ligadura)
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
acúmulo amônia tóxica SNC (confusão ao coma) por ↓metabolização hepática
lesão hepatócito ou derivações portossitemica (substância TGI direto SNC )
gatilhos = ↓volume/ DHE/ infecção/ constipação /sedativos/ HDA/ trombose porta
West (I) ↓atenção (II)flapping/ asterixis (III) confusão/ rigidez/ ↑reflexo (IV) coma
conduta tratar causa + ↑evacuação lactulose ± neomicina/ metro/ rifaximina
SÍNDROME HEPATOPULMONAR
dilatação vasos pulmonares por HP = shunt D-E (hipoxemia)
ortodoxia (levanta ↓SO2) platipneia (dispneia supina) Eco♡ (microbolhas)
conduta = suporte até transplante hepático (terapia definitiva)
diferencial = sind. portopulmonar = hipertensão pulmonar
(eco♡ sobercarga VD) transplante contra-indicado pela IC
SÍNDROME HEPATORRENAL (injúria renal circulatória)
CIRROSE + HP + ↑Cr ≥ 0.3/48h ou ≥50%/1s (EAS cél < 50/ prot < 500)
ausência droga nefrotóxica/ choque/ obstrução (USG)/ resposta pós volume/alb
conduta expansão volêmica albumina + terlipressina/ adrena (vasoconstritor)
±hemodiálise até transplante renal/ hepático (terapia definitiva)
MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS
plaquetopenia = ↑baço por congestão esplênica
anemia doença crônica/ perda sangue/ ↑baço ± ↓B12 (alcoolismo)
coagulopatia insf. hepática = ↓ fatores pró/ anti coagulante
↑TP/ TTPA / ↑Dimero/ consumo fibrinogênio / ↓plaquetas
se suspeita desnutrição administrar vitK / plasma não indicado
A
-
-
ESTÔMAGO
fundo/ corpo (cel. parietal = ácido/ principais =pepsina)
antro (cel. muco/ G = gastrina)/ D =somatostatina)
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
causas (H pylori/ AINES/ AAS/ idiopática/ Zollinger-Elisson)
azia/epigastralgia clocking — duodeno (jejum) gástrica (alimentar)
Jonhson ↑acidez = (II) dupla (bulbo duodenal/ pequena curvatura) (III) pré pilórica
atróficas = (I) pequena curvatura (+ comum) (IV) cardia (V) AINE (qualquer lugar)
Diagnóstico EDA + pesquisa H.pylori (sempre) ulcera (> 5mm/ além submucosa)
Conduta erradicar H pylori + EDA pós 8-12s (suspender IBP 10-14d antes)
Cirúrgica complicações (perfuração/ hemorragia/ obstrução/ refrataria/ recidivante
úlcera Cameron - erosões hérnia hiato = sangramento cronico - conduta = DUP)
H.pylori indicação pesquisa = (absoluta) ulcera/ CA gástrico/ linfoma MALT
(relativa) AINE/ CA gástrico familiar/ PTI/ anemia ferropriva/ dispepsia crônica
via EDA (urease/ biópsia) ou respiratório (confirma cura)/ sorologia (ø avalia cura)
conduta IBP + claritromicina + amoxicillina 1comp 12/12h 14d (confirmar erradicação)
Gastrinoma tumor neuroendócrino produtor de gástrica = sind. Zollinger-Elisson
dispepsia/ diarreia + múltiplas ulceras locais incomuns (esofago/fundo gastrico/ delgado)
Diagnostico gastrina > 1000 + pH < 2 + tumor (USG EDA ou cintilografia ocreotide)
conduta IBP + investigar NEM 1 + ressecção cirúrgica
Complicações
SANGRA (HDA) (posterior + comum) = estabilizar + IBP + EDA ( instável < 12h / estável 24h) forrest I ativa
(A pulsátil B. babação) 90% II recente (A. vaso 50% B. coágulo 30% C. hematina 10%) III antigo (base clara < 5%)
conduta (I/ IIA) EDA + 2 (escleroterapia/ eletrocoagulação/ hemoclipe) ressangra = repetir EDA ± cirurgia (refratário)
técnica = UG rafia + gastrectomia (se↑maligna) + gastrotomia / UD = rafia + pilorotomia/ vagotomia +piloroplastia
PERFURA (anterior pp) súbita/ tábua/ pneumoperitônio = (cirúrgica) ulcerorrafia + patch de omento ou gastrectomia
OBSTRUI (estenose) saciedade/ distensão/ ↓peso/ vômitos = SNG/ IBP/ dilatação com balão endoscópopico
BARIÁTRICA
obeso (I) 30-34.9 (II) 35-39.9 (III mórbida) 40-49.9/ (super) ≥ 50
indicação refratário ≥ 2a conduta clinica + IMC ≥ 40 (mórbida) ou
(> 35) + comorbidade (> 30) DM2 grave/refratário - CI (alcool/ psiquiátrico)
via laparotomia ou laparoscopia
restritivas = ↓estômago/ ↓grelina (fundo gástrico) = ↑ saciedade
Sleeve (gastrectomia vertical) = ↓gastrica + ↓grelina (↓fome)
↓peso importante/ melhora HAS e dislipidemia/ piora DRGE
outras banda gástrica/ balão intragástrico (recorrência/ distensão)
Mistas = restritiva (gastrectomia) + disabsortiva (derivação intestinal)
disabsortivas = ↓extensão TGI + ↓GLP1 (glucagon simile = ↑insulina)
Bypass gástrico Y-Roux ( > restritiva) principal ↓↓↓peso + ↓DM
↓DRGE ↓HAS ↑complicação/ excluí estômago/duodeno (não avalia)
outras duodeno switch (> disabsortiva) grande desvio/ perda nutrientes
complicações = reganho peso / colelítiase (pós ↓peso rápida)
fistulas ( ≥ 5d pós-op + ↑FC mesmo assintomático = TC contraste oral)
disabsortivas = ↓ vit lipossolúveis (A/ D/ E/ K) / Fe/ FI (vitamina B12)
Dumping falta piloro - distensão intestinal Precoce 15-30m reflexo vagal
Tardio 1-3h ↑ insulina = hipoglicemia Mal estar/sudorese Conduta fracionar refeição
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ESÔFAGO
tubo muscular 25cm comp/ 2cm diâmetro
¹/³ superior estriado ¹/³ inferior lisa (inervado vago)
ACALÁSIA (↑tônus esfíncter inferior + ↓peristalsea)
destruição plexo Auerbach (idiopatica/ chagasica)
disfagia/ regurgita/ ↓peso ( paciente jovem/ progressão lenta)
Diagnóstico esofagografia contrastada (dilatado/ bico pássaro)
manometria (↑tônus EEI / ↓peristalse/ ondas 3º) + EDA (afastar CA)
conduta (I.1-4 II. 4-7cm) dilatação endoscópica ou cardiomiotomia
(III 7-10) cardiomiotomia Heller + fundoplicatura (IV >10 ) esofagectomia
(recidiva) Serra-Doria esofagogastroanastomose + gastrectomia parcial + Y-roux
ESPASMO DIFUSO (contração simultânea ) dor retroesternal pós alimento
Diagnóstico manometria/ fluoroscopia (contas rosário) conduta tricíclico/ botox/ miotomia
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (↓ tônus esfíncter inferior)
↑risco (obeso/ tabagismo/ sedentarismo/ gestante/ hérnia de hiato)
típicos (TGI pirose/ regurgita ) / atípicos (respiratórios = tosse/rouco/IVAS)
diagnostico prova terapeutica ± EDA (refratário ou alarme > 40a/ anemia/ ↓peso/ disfagia)
± biópsia (estenose/ suspeita Barrett/ úlceras) ± pHMetria 24h/ impedanciometria (ouro) (atípicos)
classificação esofagite (L.A) = A (≤ 5mm) B ( > 5mm) C (contínua ≥ 2 pregas) D (≥ 75% circuferência)
conduta medidas antirrefluxo + IBP (4-8s) cirurgia = refratário/ estenose/ úlcera/ hérnia > 2cm
fundoplicatura (Nissen) ↓peristalse (parcial) obeso (bypass)/ exames pré op = (pH/Manometria)
BARRET metaplasia intestinal (escamoso → colunar/caliciforme) cor salmão
Diagnostico EDA +biopsia (risco CA) conduta (ø displasia) = IBP + EDA cada 3-5a displasia
(displasia ↓º) EDA 6-12m ± radioablação / (displasia ↑º) ressecção endoscópica
HERNIA DE HIATO JEG 1 (desliza) 2 (rola) `(mista) 4 (órgão ≠ )
conduta (1-3) observar assintomáticos ± medida DRGE (4) cirurgica
ESOFAGITE EOSINOFÍLICA(crônica/ imunomediada) biópsia (infiltrado ≥ 15 eosinófilos/campo)
conduta dieta sem (ovo/ leite/ peixe/ nozes/ soja/ trigo) + IBP/ corticoide tópico (se estenose = dilatar)
outras esofagites candida/ herpes/ CMV (associadas ↓imune/ HIV)
DIVERTÍCULOS diagnóstico esofagografia baritada
Zenker (falso entre tireo/ cricofaríngeo) idoso/ disfagia/ halitose/ massa
conduta miotomia ± diverticulopexia (fixar) ou diverticulectomia (retirar) > 3cm
outros médio-esófagico (verdadeiro) tração cicatricial (maioria assintomática s/ tratamento)
epifrênico (falso/ distal) pulsão por déficit motor (diverticulectomia + miotomia/ fundoplicadura)
diferenciais de disfagia = anéis mucosos (muscular = ø disfagia) Tx (dilatação + IBP)
membranas (similar) associda a Plummer-Vinson (risco CA boca/ faringe/ esfofago)
PERFURAÇÃO
iatrogênica (EDA/ IOT)/ corpo estranho/ Boerhaave (idiopática)/ trauma
vômito/ dor/ enfisema subcutâneo + mediastinite (grave)
conduta = cirúrgica toracotomia direita ( < 12h + estável) = SNE/ debrida/ drena/ rafia 1º
( > 12h ou instável) = esofago+ jejunostomia + fechar coto distal + dreno
conservador (inicial/ estável ex. pós EDA) = drenar/ ATB/ dieta ø/ jejunostomia ou endoprotése
Malore Weiss - laceração distal consequente a vômitos vigorosos
LESÃO SODA CÁUSTICA
RX tórax/ abdome = pneumotórax/ peritôneo ± EDA (estratificar)
todos = ATB + hidratar + IBP + jejum
leve = observar 48h (progressão lenta dieta)
moderado (úlceras) = nova EDA 24h (se piora = cirúrgia)
grave (necrose) = esofagectomia transhiatal + ostomia (esfogago/jejuno)
reconstrução com esofagocoloplastia
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA-HDA (80%) acima Treizt (esôfago/ estômago/ duodeno)
hematêmese + melena ± hematoquezia
estabilizar (CH Hb < 7 ou 9 déficit ♡/ plaqueta < 50mil/ PFC INR > 1.5)
eritromicina (pró cinético) + IBP (DUP) ocreotide (varicosa) ATB (cirrotico)
EDA (estável ≤ 12-24h/ instável urgente)
Úlcera principal / Varicosa (hepatopata)/ Neoplasia
Mallorry Weiss = lacera submucosa esofago próximo JEG
(crise tosse/ vomito) = maioria autolimitada ± EDA ± embolizar
Boerhaave perfura (mediastinite + pneumomediastino/ enfisema SC)
úlcera Cameron erosão hérnia hiato (sangra cronico) - similar DUP
lesão Dieulafoy (má-formação artéria) idoso + comorbidade = EDA
Ectasia vascular antro dilata veias antro ( DM/ DRC/ autoimune/ cirrose)
anemia cronico + EDA (melância) coagulação plasma argônio
Hemobilia sangra via biliar pós-op/ EDA/ CPRE
icterícia/ HDA/ dor HCD + EDA (sangue ampola) = angioembolizar
Hemosuccus Pancreaticus erosão art. esplênica por pseudocisto
HDA + dor pós pancreatite + TC (ducto dilatado com sangue)
=angioembolização ± pancreatectomia distal (refratário)
BAIXA- HDB abaixo Treizt (90% cólon)
hematoquezia/ enterorragia ± cronico (anemia hipo/ micro)
maciço = HDA (+ EDA) sem foco = angioembolizar/ cirurgia (instável)
estável/ não maciço = colono ± EDA/ angioTc/ cintilo/ arteriografia
Idoso divertículo (pp.) / angioectasia/ CA colorretal
adultos (Meckel / DII/ pólipo) crianças (intussepção/ Meckel)
Meckel (fechamento incompleto onfalomesentérico)
HDB + diverticulite (= apendicite) = resseca + rafia duodeno
Angioectasia (cólon proximal) hematoquezia indolor
DRC/ sind. Heyde (+estenose AO) Osler-Weber (teleangiectasia)
EDA/ colono (argônio/ escleroterapia/ clips) ± talidomida/ ocreotide
Colite isquêmica (flexura baço/ retosigmoide)idoso + doença ♡
(diarreia/ dor/ sangra) = ATB ± colectomia segmentar (grave)
sangramento obscuro = principal angioectasia
se suspeita Meckel = cintilografia com pertecnetato
PROCTOLOGIA — DOENÇAS PERIANAIS
HEMORROIDAS varizes anais (plexo venoso - VCI/ porta)
caroço anal ± sangue (pouco) indolor (interna)/ dor (externa/ trombose)
linha pectínea (escamoso p/ colunar) externa X interna (acima/+grave)
(internas) I ø prolapso/ II retorno espontâneo/ III digital/ IV prolapso fixo
condutas ↑ingesta água/fibra / evitar papel/ higienizar ± cirurgia
ligadura/ escleroterapia/ fotocoagula/ hemorroidectomia = grampear (II/II)
ou ressecar (III/IV) ferida aberta (Milligan) / fechada (Fergunson)
trombose (orientações gerais + analgesia) refratário < 72h = cirurgia
FISSURA laceração aguda X crônica (> 6s)
dor intensa ± sangue + esfíncter hipertônico/ plicoma
biopsia refratária ou atípica = laterais (suspeita Chron/ HIV/ TB)
conduta medidas gerais ± (refrataria/ cronica) = BCC tópico (diltiazem/nifedipino) botox / cirurgia (esfincterectomia lateral interna)
ABCESSO infecção/ coleção criptoglandular
dor intensa/ febre + abaulamento ± drenagem/ flutuação
conduta drenar ± ATB (celulite/ drenagem parcial/ ↓imune/ DM)
obs se drena espontâneo (apenas observa/ orienta)
Cisto pilonidal
sulco sacrococigeno ↑ risco (pelos/ trauma/ higiene/ ↑peso)
conduta - assintomático (evitar FR)/ abcesso (drenagem +- ATB)
cronico (ressecção todo cisto +- retalho)
*retalhos karidax - fulga linha mediana/ Limberg em losango
FÍSTULA (trajeto anus/ pele) extra/supra/trans/interesfincter
saída secreção (pus/ fezes/ sangue) perianal
conduta fistulectomia (cureta/ fecha 2º intenção)
se complexa (próxima esfíncter)/ várias = caterização + sedenho
CORPO ESTRANHO
toque retal = sentiu (retirada manual) não sentiu (retosigmoidescopia)
falha raqui + comprime abdome ± retira transanal / falha = laparo + ordenha
falha ou (peritonite/ perfuração/ objeto pontiágudo) = laparo abertura intestino
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