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RCC 5, Referência: BMJ Best Practice AVALIAÇÃO DA HEMORRAGIA…
RCC 5
Qual a próxima etapa?
RESSUCITAÇÃO COM FLUIDOS IV
2 acessos venosos calibrosos
AVALIAÇÃO INCIAL DO PACIENTE - Anamnese e Exame físico
Exame do abdome
Exame retal para excluir doenças orificiais
Para excluir massa retal palpável
Avaliar perda sanguinea
Manifestações de choque hipovolemico
Sinais vitais
INTERNAÇÃO ou ALTA, caso meu paciente estiver bem posso fazer a colonoscopia ambulatorial
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
taxa de sangramento
presença de estados comórbidos
idade do paciente
CORREÇÃO DE COAGULOPATIAS OU TROMBOCITOPENIA
SOLICITAR COLONOSCOPIA VAI ATÉ
Diagnóstico
Terapia/Tratamento
1ª opção: Injeção de Epinefrina, Eletrocautereo, Clips endoscópicos
Ressangramento ou incucesso de 1ª terapia
Angiografia com embolização
Risco de complicação isquemia
Tratamento Ressecção Colônia - Colectomia total
SOLICITAR EXAMES LABORATORIAIS
VHS
tempo de tromboplastina
HMG
proteína C-reativa
tempo de protrombina
Estudo das fezes
Tipagem sanguinea
Cropocultura
Avaliação da gravidade do sangramento do trato gastrointestinal e do risco ao paciente.
Classificação de Hinchey
Gravidade da diverticulite aguda
Suspender Anticoagulantes caso estiver em uso
Se a Cintilografia positiva faz a Angiografia com TC pode ser usada para identificar o local do sangramento (feita quando sangramento persistente). Arteriografia mesenterica e Intervenção Transcateter em pacientes instáveis pode ser usado para localizar o local do sangramento, se a velocidade de sangramento for >0.5 mL/minuto. Também é realizada em pacientes instáveis que nao possam ser sujeitos a colonoscopia e endoscopia
com sangramento gastrointestinal persistente e colonoscopia normal ou em pacientes em que a endoscopia não é viável.
Endoscopia Digestiva Alta (por conta da Enterorragia) porque 80% dos casos é EDA aí exclui essa causa
Caso a Colonoscopia negativa - Cintilografia com hemácias marcadas. preciso de sangramento ativo de 0.1ml/min.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAIXA
ETIOLOGIA
ANATOMICA
Doença diverticular
Diverticulo de Merkel
VASCULAR
Angiodisplasia do cólon
Colite isquêmica
Radioterapia para cânceres abdominais ou pélvicos
Sangramento decorrente da lesão de Dieulafoy no cólon
INFLAMATÓRIA
Doença inflamatória intestinal (incluindo doença de Crohn e colite ulcerativa)
INFECCIOSA
Colite infecciosa
Parasitária
Viral
Bacteriana
NEOPLÁSICA
Câncer colorretal
Pólipos do cólon
ANORRETAL
Hemorroidas internas
Varizes retais
Úlcera retal solitária
Fissuras anais
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Avaliação da gravidade do
sangramento do trato gastrointestinal
e do risco ao paciente.
Pacientes de alto risco
• Instabilidade hemodinâmica
• Estados comórbidos graves
• Sangramento persistente
• Necessidade de várias transfusões sanguíneas. (A necessidade de 6 unidades é uma indicação de que o sangramento não apresentará resolução espontânea; 10 unidades sugerem mortalidade elevada.)
Sangramento intenso
Sangramento agudo
Hipotensão postural e/ou uma queda significativa no hematócrito (>6% a 8%)
Características clínicas em associação a hemorragia intensa
• Pressão arterial (PA) sistólica <115 mmHg•
• Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm)
• Síncope
• Abdome não sensível
• Sangramento pelo reto durante as primeiras 4 horas de apresentação
• Uso de aspirina
• Mais de 2 estados comórbidos ativos
• Índice de choque ≥1. O índice de choque é calculado ao se dividir a frequência cardíaca do paciente pela pressão arterial sistólica e é um indicador de instabilidade hemodinâmica.
Sangramento crônico com episódio agudo = instabilidade hemodinâmica
História
Cor do sangue
Sintomas associados
Duração do sangramento
Idade
Uso de AINES ou ATB recentes
Exame Físico
Exame abdominal
Exame retal
Avaliar sinais vitais
Exames
Exames laboratoriais iniciais
TP, PTT
Tipagem sanguínea
Hemograma
VHS
PCR
Estudo de fezes
Coprocultura
Anuscopia
Colonoscopia (melhor método diagnóstico)
Imagem com radionuclídeos
Angiografia
realizada em pacientes com sangramento gastrointestinal persistente com colonoscopia negativa ou em pacientes que não podem se submeter à endoscopia.
Tomografia computadorizada (TC) abdominal
Endoscopia digestiva alta (EDA)
teste diagnóstico de escolha para descartar o trato gastrointestinal superior como origem do sangramento. Também é útil para o diagnóstico de fístula aorto-entérica.
Marcadores sorológicos
Diagnóstico Diferencial
Comum
Doença diverticular
Angiodisplasia do cólon
Colite isquêmica
Doença de Crohn
Colite ulcerativa
Colite infecciosa
Câncer colorretal
Hemorroidas internas
Fissura anal
Pólipos cólicos
Incomum
Divertículo de Meckel
Telangiectasia induzida por radiação
Lesão de Dieulafoy
Fístula aorto-entérica
Vasculite
Telangiectasia hemorrágica hereditária
Síndrome do nevo em bolha de borracha azul
Câncer anal
Úlcera retal
Varizes retais
Sangramento pós-polipectomia
Colopatia por anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
Hemorragia digestiva alta (transporte rápido)
Sangramento do local de biópsia de próstata
Endometriose
Menos frequente para hospitalização
Em mais de 95% dos pacientes com hemorragia GI baixa, a origem da hemorragia é no cólon.
Afeta mais pacientes de meia idade e idosos
Apresentação clínica do sangramento
Hemorragia intensa - Doença diverticular ou lesões vasculares
Transtornos menores secundários - fissura anal e/ou a hemorroidas
EXAME FÍSICO
Pulso: 110 bpm
FR: 20 irpm
PA: 110/80 mmHg
QUEIXAS
Seis horas de sangramento retal, após um episódio de urgência fecal seguido por várias defecações volumosas de fezes acastanhadas, misturadas com coágulos sanguíneos.
Vertigem
ANTECEDENTES
PESSOAIS
Hipertensão limítrofe, tratada com controle dietético
Cirurgia de reparo de hérnia inguinal direita há 2 anos.
Principal hipótese diagnóstica
DOENÇA DIVERTICULAR
Fatores de Risco
Fracos
Dieta rica em sal, carne e açúcar
Obesidade (índice de massa corporal [IMC] >30)
Uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
Fortes
Dieta pobre em fibras
50 anos
Excesso de bebidas alcoolicas, cafeína, tabagismo, esteróides
Fisiopatologia:
-Uma dieta pobre em fibras aumenta o tempo do trânsito intestinal
-Diminui o volume das fezes
-Aumento da pressão intraluminal e da segmentação cólica
-O cólon sigmoide é comumente afetado devido ao seu pequeno diâmetro
Partículas espessadas de alimentos ou material fecal + aumento da pressão intraluminal = inflamação, isquemia e necrose da parede de um divertículo, levando à perfuração.
Divertículos cólicos são
"pseudodivertículos"
(constituídos apenas de mucosas e muscular da mucosa). Geralmente ocorrem entre as tênias do cólon em locais de presumida fraqueza, onde os vasos retos penetram na parede cólica.
Investigação
1º Exame a ser solicitado
Hemograma completo (leucocitose polimorfonuclear)
proteína C-reativa (elevado)
tomografia computadorizada (TC) do abdome (primeira escolha para confirmar suspeita de diverticulite aguda ou doença diverticular complicada)
hemocultura (geralmente bastonetes Gram-negativos e bactérias anaeróbias; a ser realizada antes da administração de antibióticos)
hemocultura (sinais ou sintomas de sepse sistêmica)
radiografia abdominal (suspeita de diverticulite aguda)
ultrassonografia abdominal (compressão graduada)
Ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal
(Usada para investigar pacientes com suspeita de diverticulite aguda complicada)
radiografia torácica (em possível pneumoperitônio)
Colonoscopia usada quando o diagnóstico de doença diverticular não estiver claro e quando houver suspeita de câncer ou isquemia intestinal.
angiografia
• Usada em caso de sangramento agudo
Classificação de Hinchey
Gravidade da diverticulite aguda complicada
Estágio I: abscesso mesentérico ou pericólico confinado ou pequeno.
Estágio II: abscesso paracólico grande, geralmente se estendendo para a pelve.
Estágio III: diverticulite perfurada em que um abscesso peridiverticular perfurou, resultando em peritonite purulenta.
Estágio IV: diverticulite perfurada, em que há perfuração livre e que está associada à peritonite fecal.
Classificação
Doença diverticular sintomática não complicada
Doença diverticular complicada
Diverticulose assintomática
Diagnóstico Diferencial
Endometriose
Colite ulcerativa
Apendicite
Doença de Crohn
Câncer colorretal
Infecção do trato urinário (ITU)
Pielonefrite
Colite isquêmica
Doença inflamatória pélvica (DIP)
Síndrome do intestino irritável
Divertículos são a causa mais comum de sangramento GI inferior significativo.
Sangramento agudo
O sangramento diverticular geralmente é um sangramento arterial abrupto, indolor e profuso no trato gastrointestinal (GI) inferior. O sangramento diverticular é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa em pacientes mais velhos, e geralmente é originado de divertículos do lado direito, sobretudo em pacientes asiáticos.
HOMEM, 67 ANOS
Referência:
BMJ Best Practice AVALIAÇÃO DA
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
BMJ Best Practice DOENÇA DIVERTICULAR
Sabiston Textbook of Surgery, 20ª edição,
Towsend and Beauchamp
Alunos: André Luis, Cecília Galvan, Carolinny Sousa, Gabriela Gomes, Gleickciana,
Karen Iaghy, Marília Jaqueline, Glenda Nathalia e Milena Cappellesso.