Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หญิงไทยตั้งครรภ์ อายุ 28 ปี G2P1-0-0-1 GA 29^1 by U/S - Coggle Diagram
หญิงไทยตั้งครรภ์ อายุ 28 ปี
G2P1-0-0-1 GA 29^1 by U/S
ข้อมูลส่วนตัว
หญิงไทยตั้งครรภ์ อายุ 28 ปี G2P1-0-0-1 GA 29^1 by U/S
น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 73.5 kg. ส่วนสูง 165 ซม. BMI = 26.99 kg/m^2
น้ำหนักปัจจุบัน 83.4 kg. BMI = 30.63 kg/m^2 น้ำหนักตลอดการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น 9.9 kg.
การแพ้ยา/อาหาร
ปฏิเสธ
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
G2P1-0-0-1 GA 29^1 by U/S
LMP 10 กรกฎาคม 2564 x 3 วัน
EDC by date 16 เมษายน 2565 GA 31^2 wks by date (ศูนย์วัดธาตุทอง)
U/S วันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2565 (รพ.ตำรวจ)
ฝากครรภ์ที่ ศูนย์วัดธาตุทอง
• ครั้งที่ 1 : 11 ต.ค. 64
• ครั้งที่ 2 : 25 ต.ค. 64
• ครั้งที่ 3 : 15 พ.ย. 64
• ครั้งที่ 4 : 19 ม.ค. 65
ฝากครรภ์ที่ รพ. ตำรวจ (ทำการตรวจครรภ์ พบว่า hight of fundus อยู่ที่ 2/4 เหนือสะดือ ซึ่งไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ จึงทำการ U/S)
• ครั้งที่ 5 : 14 ก.พ. 65 31^2 wks by U/S
• ครั้งที่ 6 : 28 ก.พ. 65 29^1 wks by U/S
วัคซีนป้องกันบาดทะยัก เคยฉีดครบ 3 เข็ม พ.ศ. 2557
• เข็มกระตุ้นวันที่ 11 ต.ค. 2564
ปฏิเสธ
ปฏิเสธ
การตรวจร่างกายตามระบบ
ศีรษะ : หนังศีรษะสะอาด ไม่มีรังแค ไม่มีเหา
ใบหน้า : ใบหน้าสมมาตรทั้งสองข้าง ไม่มีรอยโรค
ตา : เยื่อบุตาไม่ซีด มองเห็นชัดเจนดี ไม่มีตาพร่ามัว
จมูก : ไม่บวม ไม่มีอักเสบ ไม่มีน้ำมูก
ปากและฟัน : ปากชุ่มชื้น ไม่มีฟันผุ เหงือกไม่บวมหรืออักเสบ
คอ : ต่อมไทรอยด์ไม่โต กดไม่เจ็บ
เต้านม : หัวนมไม่บอด บุ๋ม ลานนมนิ่ม ไม่มีคัดตึงเต้านม
ผิวหนัง : ชุ่มชื้น ไม่แห้ง ไม่มีผื่นขึ้น
มือ : มือไม่บวม ไม่มี clubbing finger
capillary refill < 2 sec
ขา : บวมกดบุ๋ม grade 1+
(บุ๋มลึกลงไป 2 mm. มองไม่เห็นชัดเจน หายไปอย่างรวดเร็ว)
การตรวจครรภ์ทางหน้าท้อง
การดู : Linea nigra มีสีน้ำตาลอ่อน, striae gravidarum สีเงิน, ไม่มีแผลผ่าตัด
การคลำ : Fundal grip : hight of fundus 2/4 เหนือสะดือ
Umbilical grip : Large part อยู่ด้านขวา, Small part อยู่ด้านซ้าย
Pawlik’s grip : Vertex presentation, HF (Head Float)
Bilateral inguinal grip : HF (Head Float)
การฟัง : ฟัง FHS ได้ที่ด้านขวา ตำแห่ง right lower quadrant ในท่า ROA
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Complete Blood Count (14/02/2565)
Hemoglobin (Hb) 11.0 g/dL (ค่าปกติ 12.3 - 15.5 g/dL)
Hematocrit 34.1% (ค่าปกติ 36.8 - 46.6%)
MCV 81.4 fL (ค่าปกติ 79.9 - 97.6 fL)
RBC 4.20 10^6/uL (ค่าปกติ 3.96 - 5.29 10^6/uL)
MCH 26.1 pg (ค่าปกติ 25.9 - 32.4 pg)
MCHC 32.1 g/dL (ค่าปกติ 31.5 - 34.5 g/dL)
RDW 13.8 % (ค่าปกติ 11.9 - 16.5 %)
WBC 10.21 10^3/uL (ค่าปกติ 4.24 - 10.18 10^3/uL)
NRBC 0 / 100 WBC (ค่าปกติ 0-1)
Corrected WBC 10.21 10^3/uL (ค่าปกติ 4.24 - 10.18 10^3/uL)
Neutrophill 58.7 % (ค่าปกติ 48.2 - 71.2 %)
Lymphocyte 32.5 % (ค่าปกติ 21.1 - 42.7 %)
Monocyte 5.7 % (ค่าปกติ 3.3 - 10.2 %)
Eosionophil 2.9 % (ค่าปกติ 0.4 - 7.2 %)
Basophil 0.2 % (ค่าปกติ 0.1 - 1.2 %)
Platelet Count 349 10^3/uL (ค่าปกติ 152 - 387 10^3/uL)
MPV 9.3 fL (ค่าปกติ 7.5 - 11.9 fL)
ABO Group : 0
RH Group : Positive
Indirect antiglobulin Test / Ab Screening : Negative
HBs Ag : Negative
HIV Ab : Negative
VDRL (RPR) : non - reactive
คำแนะนำ
การนับลูกดิ้น นับหลังจากรับประทานอาหารเสร็จ ใน 1 ชั่วโมง แบ่งเป็น 3 มื้อ คือ เช้า กลางวัน เย็น และควรดิ้นไม่ต่ำกว่า 3 ครั้งใน 1 ชม. ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งใน 1 ชั่วโมงให้นับต่อทันที
ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งอีกควรไปพบแพทย์
การรับประทานอาหารควรลดอาหารประเภทแป้งและน้ำตาล ควรทานคาร์โบไฮเดรตไม่ขัดสี เช่น ข้าวซ้อมมือ ข้าวกล้อง แทนข้าวขาว เน้นอาหารที่มีโปรตีน เช่น เนื้อสัตว์ เนื้อปลา ทานผัก ผลไม้ที่มีกากใยและไม่มีน้ำตาลสูง เช่น แอปเปิ้ลเขียว แก้วมังกร เป็นต้น
กระตุ้นพัฒนาการให้แก่ทารก ในไตรมาสที่ 3 ทารกสามารถฟังและแยกเสียงออกได้ ควรกระตุ้นด้วยการพูดคุยกับทารกบ่อยๆ เล่านิทานให้ฟัง หรือเปิดเพลงให้ฟัง และทารกเริ่มมองเห็น ควรกระตุ้นด้วยการใส่ไฟฉายสองจากข้างซ้ายไปข้างขวา หรือจากบนลงล่างเพื่อให้ทารกมองตาม จะช่วยพัฒนาสมองและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อตา แต่ไม่ควรใช้แฟลชจากโทรศัพท์เพราะมีคลื่นรบกวนและเป็นอันตรายต่อทารก
แนะนำมารดาหากมีอาการท้องแข็ง ให้หยุดการทำกิจกรรม และพักอยู่บนเตียง งดยกของหนัก หากอาการท้องแข็งไม่ดีขึ้น ให้รีบมาพบแพทย์
การวางแผนการพยาบาล
ไตรมาสที่ 1
ไตรมาสที่ 2
ไตรมาสที่ 3
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 : ทารกเสี่ยงภาวะ IUGR
ข้อมูลสนับสนุน : - hight of fundus อยู่ที่ 2/4 เหนือสะดือ ซึ่งไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ 31^2 wks by date
วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันไม่ให้ทารกเกิดภาวะ IUGR
เกณฑ์การประเมินผล : • ความสูงของยอดมดลูกสัมพันธ์กับอายุครรภ์
• น้ำหนักของทารกในครรภ์ (29 wks) 1,153 กรัม
กิจกรรมการพยาบาล
1.แนะนำให้มารดามาตรวจตามนัดทุกครั้ง เพื่อประเมินคสามเปลี่ยนแปลงของร่างกาย และป้องกันภาวะแทรกซ้อน
2.ตรวจครรภ์ 4 ท่า ตามหลัก Leopoldo Handgrip
• ท่าที่ 1 : Fundal grip การคลำส่วนยอดมดลูกเพื่อตรวจหาระดับยอดมดลูก
• ท่าที่ 2 : Umbilical grip การหาส่วนหลังของทารกว่าอยู่ด้านใด
• ท่าที่ 3 : Pawlik’s grip การคลำเพื่อตรวจหาส่วนนำ
• ท่าที่ 4 : Bilateral inguinal grip การคลำเพื่อตรวจหาระดับของส่วนนำของทารกว่าเข้าสู่ช่องเชิงกรานหรือไม่
3.การนับลูกดิ้น นับหลังจากรับประทานอาหารเสร็จ ใน 1 ชั่วโมง แบ่งเป็น 3 มื้อ คือ เช้า กลางวัน เย็น และควรดิ้นไม่ต่ำกว่า 3 ครั้งใน 1 ชม. ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งใน 1 ชั่วโมงให้นับต่อทันที ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งอีกควรไปพบแพทย์
4.เข้ารับการตรวจอัลตร้าซาวด์ โดยแพทย์จะตรวจการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ดูการเจริญเติบโตของกระดูก เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
5.ควรรับประทานข้าว/แป้ง ในรูปแบบคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน ได้แก่ ธัญพืช ข้าวไม่ขัดสี เช่น ข้าวกล้อง ข้าวซ้อมมือ เน้นอาหารประเภทโปรตีน เช่น เนื้อสัตว์ เนื้อปลา และควรรับประทานผัก ผลไม้ ที่มีกากใยสูง จะช่วยป้องกันอาการท้องผูกได้
การประเมินผล
• ผล u/s วันที่ 14/02/65
BPD 71 mm.
HC 252 mm.
AC 237 mm.
FL 46 mm.
• น้ำหนักทารกในครรภ์ 1,012 กรัม
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 : ส่งเสริมพัฒนาการทารกในไตรมาสที่ 2
ข้อมูลสนับสนุน : - มารดาบอกว่าทารกดิ้นได้ดี
วัตถุประสงค์ : เพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกในครรภ์
เกณฑ์การประเมินผล : มารดาสามรถบอกวิธีการส่งเสริมทารกในครรภ์ได้อย่างถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
1.ลูบหน้าท้องกระตุ้นความรู้สึก การที่มารดาลูบท้องเบาๆ จะทำให้ทารกรู้สึกได้ถึงแรงสั่นสะเทือน จะช่วยกระตุ้นระบบประสาทและสมอง จะทำให้เด็กมีพัฒนาการที่ดี
2.ชวนทารกพูดคุยบ่อยๆ เปิดเพลงให้ฟัง หรืออ่านหนังสือให้ฟัง จะช่วยกระตุ้นการได้ยิน การรับรู้ แยกแยะเสียงออกได้ จะทำให้ทารกมีทักษะด้านภาษาและการสื่อสารของทารกให้ดีขึ้น
3.การนับลูกดิ้น นับหลังจากรับประทานอาหารเสร็จ ใน 1 ชั่วโมง แบ่งเป็น 3 มื้อ คือ เช้า กลางวัน เย็น และควรดิ้นไม่ต่ำกว่า 3 ครั้งใน 1 ชม. ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งใน 1 ชั่วโมงให้นับต่อทันที ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งอีกควรไปพบแพทย์
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1 : มารดาไม่สุขสบายเนื่องจากอาการแพ้ท้อง
ข้อมูลสนับสนุน : มารดาบอกว่ามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน
วัตถุประสงค์ : เพื่อบรรเทาอาการแพ้ท้อง
เกณฑ์การประเมินผล : • มารดามีอาการคลื่นไส้ อาเจียนลดลง
• มารดาสามารถปฏิบัติตัวได้ถูกต้องเมื่อมีอาการคลื่นไส้
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและความรุนแรงของอาการแพ้ท้องเพื่อวางแผนการพยาบาล
อธิบายให้มารดาเข้าใจถึงอาการแพ้ท้องที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงขอบฮอร์โมน
รับประทานอาหารที่ย่อยง่าย เช่น ขนมปังกรอบ แครกเกอร์ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันมาก อาหารที่มีกลิ่นแรง และอาจปรับเปลี่ยนการรับประทานอาหาร โดยรับประทานอาหารในปริมาณน้อย แต่ให้บ่อยครั้ง
ให้ดื่มน้ำอุ่นๆ ทันทีที่ตื่นนอนประมาณครึ่งแก้ว แล้วนอนต่ออีกประมาณ 15 นาทีก่อนที่จะลุกขึ้นปฏิบัติกิจวัตรประจำวันทั้งนี้ เพื่อไม่ให้ท้องว่าง ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน
แนะนำมารดาหากมีอาการอาเจียน คลื่นไส้อ่อนเพลีย ให้มาพบแพทย์ก่อนวันนัดได้
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 : ส่งเสริมโภชนาการในหญิงตั้งครรภ์
ข้อมูลสนับสนุน : - น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 73.5 kg. ส่วนสูง 165 ซม. BMI = 26.99 kg/m^2
วัตถุประสงค์ : เพื่อส่งเสริมให้มารดามีโภชนการเป็นไปอย่างเหมาะสม
เกณฑ์การประเมินผล : • น้ำหนักตลอดการตั้งครรภ์ขึ้นตามเกณฑ์ที่ 7-11.5 kg.
• มารดาไม่มีภาวะทุพโภชนาการ หรือ ภาวะโภชนาการเกิน
กิจกรรมการพยาบาล
1.ให้คำแนะนำการรับประทานอาหาร ควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ปริมาณอาหารที่ควรรับประทานในไตรมาสที่ 1 ข้าว/แป้ง 9 ทัพพี ผัก 6 ทัพพี ผลไม้ 6 ส่วน เนื้อสัตว์ 12 ช้อนกินข้าว นม 3 แก้ว และ น้ำมัน 5 ช้อนชา
2.แนะนำในการเลือกรับประทานอาหาร
• เนื้อสัตว์ต่างๆ : ควรรับประทานเนื้อสัตว์ให้เพียงพอทุกวัน จะเป็นเนื้อสัตว์ชนิดใดก็ได้แต่ไม่ควรติดหนัง
• ไข่เป็ดหรือไข่ไก่ : ควรรับประทานทุกวัน ประมาณวันละ1 ฟอง เพราะมีโปรตีน, ธาตุเหล็กและ วิตามินเอ
• ข้าวและผลิตภัณฑ์จากแป้ง : ข้าวซ้อมมือจะให้วิตามินบี 1 และกากใย จะช่วยป้องกันอาการเหน็บชา และลดอาการท้องผูก
• ไขมันหรือน้ำมัน : ควรเลือกน้ำมันที่ได้จากพืชเพราะไม่มีโคเลสเตอรอลและมีกรดไขมันที่จำเป็นต่อร่างกาย เช่น น้ำมันถั่วเหลือง แต่ควรรับในปริมาณที่พอเหมาะ
3.ควรชั่งน้ำหนักเป็นประจำ เพื่อประมาณน้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ที่
7-11.5 kg
ยา
Vitamin + Mineral for pregnancy TAB (vitamin + mineral) 1x1 PO pc
• สรรพคุณ : เพื่อควบคุม ป้องกันและรักษาอาการขาดวิตามินและเกลือแร่ บำรุงระบบประสาทและร่างกาย
• ผลข้างเคียง : ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ หายใจลำบาก
Calcium Carbonate 1200 mg. TAB. (Calcium Carbonate) 1x1 Po pc
• สรรพคุณ : เพื่อป้องกันและทดแทนการขาดแคลเซียมปีองกันและรักษาโรคกระดูกพรุน
• ผลข้างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด เวียนหัว ง่วงซึม
• การส่งเสริมให้ยามีประสิทธิภาพ : ควรรับประทานยาในช่วงเช้า เพราะแสงจากดวงอาทิตย์จะมีวิตามินดี จะช่วยดูดซึมแคลเซียมได้ดี รับประทานพร้อมอาหารหรอหลังอาหาร
คำแนะนำในการรับประทานยา : ไม่ควรรับประทาน Calcium Carbonate พร้อมกับ Vitamin + Mineral for pregnancy เพราะแคลเซียมจะไปยับยั้งการดูดซึมวิตามิน ควรรับประทานแคลเซียมในช่วงเช้า และรับประทานวิตามินก่อนนอน แต่หากมารดารับประทานนมก่อนนอน ควรเว้นระยะเวลาก่อนรับประทานยา 1-2 ชม.